醫(yī)療管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（一）病區(qū)科室醫(yī)療管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 編號(hào)考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)療質(zhì)量與安全（70 分）1醫(yī)療制度管理查相關(guān)資料。15缺一項(xiàng)，扣 2.5 分；一項(xiàng)記錄不全，扣 2.5 分；未執(zhí)行相關(guān)制度，扣 2.5 分/項(xiàng)次；導(dǎo)致投訴， 扣 5 分/次。2醫(yī)療安全自查分 析檢查上報(bào)情況。5未及時(shí)分析并上報(bào)，扣 2.5 分/次；未整改落實(shí)，扣 2.5 分/項(xiàng)。3“三基”考核現(xiàn)場(chǎng)考核，查閱資 料。10應(yīng)考者未參加（無(wú)原因）或不及格（理論85 分以下、操作 90 分以下），扣 30 兀/人，參加考試人員及格率80%扣 2.5 分/次；科室未按照要求組織“三基”考核，扣5 分/次。

2、4醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛管 理現(xiàn)場(chǎng)檢查或核實(shí) 病人反映的情況。20發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，未主動(dòng)上報(bào)，扣 2.5 分/次；未登記，扣 2.5 分/次，無(wú)討論及整改，扣 2.5 分/ 次；導(dǎo)致投訴，扣 5 分/次?？剖椅醇皶r(shí)接待、妥善處理糾紛，扣5 分/次；未及時(shí)匯報(bào)，扣 5 分/次。5醫(yī)療損害責(zé)任根據(jù)賠償額度，結(jié) 合專家組意見(jiàn)、鑒 定結(jié)果、司法判決 及責(zé)任程度20每賠償 1 萬(wàn)元扣 2.5 分（不足 1 萬(wàn)元的按 1 萬(wàn)元計(jì)算）。二、依法執(zhí)業(yè)（20 分）6執(zhí)業(yè)資格與執(zhí)業(yè) 范圍現(xiàn)場(chǎng)檢查。5無(wú)執(zhí)照?qǐng)?zhí)業(yè)，扣 5 分/人次；未經(jīng)批準(zhǔn)擅自外出行醫(yī)、會(huì)診，扣2.5 分/次；跨科行醫(yī)，扣 2.5 分/次；擅自更改或增加科室名

3、稱，扣2.5 分/次；拒絕執(zhí)行臨時(shí)性任務(wù)，扣2.5 分/次。7技術(shù)規(guī)范、常規(guī)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)考 核。10無(wú)醫(yī)療保健技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，扣5 分/次；不能有效執(zhí)行醫(yī)療保健技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，扣5 分/次。8法律法規(guī)、崗位職 責(zé)與核心制度考集中學(xué)習(xí)、考試、 現(xiàn)場(chǎng)提冋。5無(wú)故缺席學(xué)習(xí)，扣 2.5 分/人次；考試不合格，扣 2.5 分/人次；提問(wèn) 2 名醫(yī)務(wù)人員不熟悉，扣 2.5 分/人次。不履行職責(zé)、擅自停止診療活動(dòng)，扣5 分/次。核9違反法律法規(guī)情節(jié)嚴(yán)重者扣20 分。三、患者權(quán)益（10 分）10知情同意權(quán)管理1、檢查醫(yī)療文書(shū)；2、抽查 2 名醫(yī)務(wù) 人員；3、抽查 2 名患者。5對(duì)尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益未掌握

4、，扣2.5 分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5 分/人次。11隱私保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)檢查。5泄露隱私，扣 2.5 分/次；引起投訴，扣 5 分/次。（二）門(mén)診科室醫(yī)療管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 編號(hào)考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量與安全（70 分）1醫(yī)療制度管理查相關(guān)資料。15缺一項(xiàng)，扣 2.5 分；一項(xiàng)記錄不全，扣 2.5 分；未執(zhí)行相關(guān)制度，扣 2.5 分/項(xiàng)次；導(dǎo)致投訴， 扣 5 分/次。2“三基”考核現(xiàn)場(chǎng)考核，查閱資 料。10應(yīng)考者未參加（無(wú)原因）或不及格（理論85 分以下、操作 90 分以下），扣 30 兀/人，參加考試人員及格率80%扣 2.5 分/次；科室未按照要求組織“三基”考核，

5、扣5 分/次。3醫(yī)療安全自查分 析檢查上報(bào)情況。5未及時(shí)分析并上報(bào)，扣 2.5 分/次；未整改落實(shí)，扣 2.5 分/項(xiàng)。4醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛管 理現(xiàn)場(chǎng)檢查或核實(shí) 病人反映的情況。20發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，未主動(dòng)上報(bào)，扣 2.5 分/次；未登記，扣 2.5 分/次，無(wú)討論及整改，扣 2.5 分/ 次；導(dǎo)致投訴，扣 5 分/次?？剖椅醇皶r(shí)接待、妥善處理糾紛，扣5 分/次；未及時(shí)匯報(bào)，扣 5 分/次。5醫(yī)療損害責(zé)任根據(jù)賠償額度，結(jié) 合專家組意見(jiàn)、鑒 定結(jié)果、司法判決20每賠償 1 萬(wàn)元（不足 1 萬(wàn)元的按照 1 萬(wàn)元計(jì)算）扣 2.5 分。及責(zé)任程度、依法執(zhí)業(yè)（20 分）6執(zhí)業(yè)資格與執(zhí)業(yè) 范圍現(xiàn)場(chǎng)檢查。5無(wú)執(zhí)照?qǐng)?zhí)

6、業(yè)，扣 5 分/人次；未經(jīng)批準(zhǔn)擅自外出行醫(yī)、會(huì)診，扣2.5 分/次；跨科行醫(yī)，扣 2.5 分/次；擅自更改或增加科室名稱，扣5 分/次；拒絕執(zhí)行臨時(shí)性任務(wù)，扣5 分/次。7技術(shù)規(guī)范、常規(guī)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)考 核。10無(wú)醫(yī)療保健技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，扣5 分/次；不能有效執(zhí)行醫(yī)療保健技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，扣5 分/次。8法律法規(guī)、崗位職 責(zé)與核心制度考 核集中學(xué)習(xí)、考試、 現(xiàn)場(chǎng)提冋。5無(wú)故缺席學(xué)習(xí)，扣 2.5 分/人次；考試不合格，扣 2.5 分/人次；提問(wèn) 2 名醫(yī)務(wù)人員不熟悉，扣 2.5 分/人次。不履行職責(zé)、擅自停止診療活動(dòng)，扣5 分/次。9違反法律法規(guī)情節(jié)嚴(yán)重者扣20 分。三、患者權(quán)益（10 分）10知

7、情同意權(quán)管理1、檢查醫(yī)療文書(shū)；2、抽查 2 名醫(yī)務(wù) 人員；3、抽查 2 名患者。5對(duì)尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益未掌握，扣2.5 分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5 分/人次。11隱私保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)檢查。5泄露隱私，扣 2.5 分/次；引起投訴，扣 5 分/次。（二）醫(yī)技、藥劑科室管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 編號(hào)考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量與安全（70 分）1醫(yī)療制度管理查相關(guān)資料。5缺一項(xiàng)，扣 2.5 分；一項(xiàng)記錄不全，扣 2.5 分；未執(zhí)行相關(guān)制度，扣2.5 分/項(xiàng)次；導(dǎo)致投訴，扣 5 分/次（藥劑科因無(wú) 3、4 項(xiàng)，此項(xiàng)分值為 20 分）。2安全管理查相關(guān)資料。5未及時(shí)分析并上報(bào)安全自查情

8、況，扣2.5 分/次；安全隱患未及時(shí)整改落實(shí)，扣2.5 分/項(xiàng)。無(wú)安全應(yīng)急預(yù)案，扣 2.5 分/次。3標(biāo)本管理抽查 3-5 份標(biāo)本 運(yùn)送過(guò)程。5標(biāo)本未按照規(guī)定運(yùn)送、收集、保存，扣2.5 分/環(huán)節(jié)。4危急值報(bào)告管理查相關(guān)資料。10未履仃危急值報(bào)告制度，扣5 分/次。5急診服務(wù)管理檢查排班及出報(bào) 告時(shí)間5不能為急診提供 24 小時(shí)服務(wù)，扣 5 分/次；未按照規(guī)定出報(bào)告，扣2.5 分/次。6醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛管 理現(xiàn)場(chǎng)檢查或核實(shí) 病人反映的情況。15發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，未主動(dòng)上報(bào)，扣 2.5 分/次；未登記，扣 2.5 分/次；無(wú)討論及整改，扣 2.5 分/ 次；導(dǎo)致投訴，扣 5 分/次。科室未及時(shí)接待、妥善

9、處理糾紛，扣 5 分/次；未及時(shí)匯報(bào)，扣 5 分 /次。7醫(yī)療損害責(zé)任根據(jù)賠償額度，結(jié) 合專家組意見(jiàn)、鑒 定結(jié)果、司法判決 及責(zé)任程度20每賠償 1 萬(wàn)元（不足 1 萬(wàn)元的按照 1 萬(wàn)元計(jì)算）扣 2.5 分。8“三基”考核現(xiàn)場(chǎng)考核，查閱資 料。5應(yīng)考者未參加（無(wú)原因）或不及格（理論85 分以下、操作 90 分以下），扣 30 兀/人，參加考試人員及格率80%扣 2.5 分/次；科室未按照要求組織“三基”考核，扣5 分/次。、依法執(zhí)業(yè)（20 分）9執(zhí)業(yè)資格與執(zhí)業(yè) 范圍現(xiàn)場(chǎng)檢查。5無(wú)執(zhí)照?qǐng)?zhí)業(yè)，扣 2.5 分/人次；未經(jīng)批準(zhǔn)擅自外出行醫(yī)、會(huì)診，扣 2.5 分/次；超范圍執(zhí)業(yè)，扣 2.5分/次；擅自更

10、改或增加科室名稱，扣2.5 分/次；拒絕執(zhí)行臨時(shí)性任務(wù)，扣5 分/次。10技術(shù)規(guī)范、常規(guī)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)考 核。10無(wú)技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，扣 5 分/次；不能有效執(zhí)行醫(yī)療保健技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，扣5 分/次。11法律法規(guī)、崗位職 責(zé)與核心制度考 核集中學(xué)習(xí)、考試、 現(xiàn)場(chǎng)提冋。5無(wú)故缺席學(xué)習(xí)，扣 2.5 分/人次；考試不合格，扣2.5 分/人次；集中考試不合格者，扣2.5 分/人次。不履行職責(zé)、擅自停止診療活動(dòng)，扣5 分/次。12違反法律法規(guī)情節(jié)嚴(yán)重者扣20 分。三、患者權(quán)益（10 分）13知情同意權(quán)管理現(xiàn)場(chǎng)檢查。5對(duì)尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益未掌握，扣2.5 分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5 分/人次

11、。14隱私保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)檢查。5泄露隱私，扣 2.5 分/次；引起投訴，扣5 分/次。門(mén)診管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目 編號(hào)考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標(biāo)準(zhǔn)1準(zhǔn)時(shí)開(kāi)診、上崗現(xiàn)場(chǎng)檢查或根據(jù) 病人反映的情況， 經(jīng)調(diào)查屬實(shí)。20門(mén)診醫(yī)生及醫(yī)技科室人員未準(zhǔn)時(shí)開(kāi)診、到崗，扣5 分/人次。2設(shè)備完好率現(xiàn)場(chǎng)檢查或根據(jù) 病人反映的情況， 經(jīng)調(diào)查屬實(shí)。10設(shè)備出現(xiàn)故障未及時(shí)報(bào)備、保修，影響使用的，每次扣5 分。3門(mén)診秩序現(xiàn)場(chǎng)檢查或根據(jù) 病人反映的情況， 經(jīng)調(diào)查屬實(shí)。10門(mén)診秩序混亂，一診室超過(guò) 3 人，扣 5 分/人次。醫(yī)技科室未按規(guī)定出報(bào)告，造成病人不滿，扣5分/次。4消鋒措施現(xiàn)場(chǎng)檢查或根據(jù) 病人反映的情況，

12、 經(jīng)調(diào)查屬實(shí)。15未指定消鋒流程，扣 5 分，未及時(shí)消鋒導(dǎo)致病人投訴，扣10 分/次。5三日確診率現(xiàn)場(chǎng)檢查或根據(jù) 病人反映的情況， 經(jīng)調(diào)查屬實(shí)。15門(mén)急診患者三日未確診，并未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或未收住院，扣5 分/人次。6文明服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)檢查或根據(jù) 病人反映的情況， 經(jīng)調(diào)查屬實(shí)。15檢查發(fā)現(xiàn)儀表不端莊，扣 5 分/人次，存在語(yǔ)言不文明，扣 5 分/人次，發(fā)現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象，扣 5 分/人次。7崗位責(zé)任制現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。15未經(jīng)批準(zhǔn)無(wú)故脫崗，扣 5 分/人次。醫(yī)保質(zhì)量管理控制標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 編號(hào)考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標(biāo)準(zhǔn)1醫(yī)保管理檢查醫(yī)保政策掌握情況，組織學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)并且有記錄；現(xiàn)場(chǎng)考核 查看資料10醫(yī)保政策

13、不熟悉扣 5 分，無(wú)學(xué)習(xí)記錄扣 5 分；落實(shí)醫(yī)保會(huì)議傳達(dá)制度，及時(shí)宣傳醫(yī)保政策；5未及時(shí)傳達(dá)會(huì)議精神和宣傳醫(yī)保政策扣5 分；2綜合服務(wù)按規(guī)定使用醫(yī)保招標(biāo)藥品，確保藥品編碼維護(hù)正確；現(xiàn)場(chǎng)考核 查看資料5每發(fā)現(xiàn)一例次使用未招標(biāo)藥品或藥品編碼維護(hù)錯(cuò)誤扣5 分；因病情需要，參保人員到院外檢查或外購(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥 品，必須經(jīng)醫(yī)保辦審批，費(fèi)用及時(shí)在本院沖銷；10每發(fā)現(xiàn)一例次未經(jīng)審批讓參保人員到院外檢查或外購(gòu)醫(yī)保 目錄內(nèi)藥品扣 5 分；費(fèi)用未及時(shí)在本院沖銷扣 5 分。病情治療必須使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項(xiàng)目的須告知 參保人員并讓其家屬簽知情同意書(shū)；10使用醫(yī)保目錄外藥品或診療目錄，未實(shí)行告知義務(wù)的，每查實(shí)一例

14、扣 5 分；檢查死亡報(bào)備制度執(zhí)行情況；5醫(yī)?；颊咚劳鑫醇皶r(shí)報(bào)醫(yī)保辦扣5 分；3門(mén)診 管理認(rèn)真核驗(yàn)就醫(yī)者的社保 IC 卡；現(xiàn)場(chǎng)考核 查看資料10未常規(guī)核驗(yàn)社保 IC 卡扣 5 分/次； 冒充他人社保 IC 卡就醫(yī) 沒(méi)查實(shí) 1例扣 5 分；抽查門(mén)診病歷、門(mén)診處方、大處方；10發(fā)現(xiàn)一例次不合理用藥、超范圍用藥或超劑量用藥扣5 分；，每發(fā)現(xiàn)一例次分解處方或機(jī)械限制處方扣5 分；4抽查住院病歷；現(xiàn)場(chǎng)考核 查看資料10每發(fā)現(xiàn)一例次不合理帶藥 （劑量超 7 天）扣 5 分；每發(fā)現(xiàn)一例次不合理檢查、治療扣 5 分；無(wú)掛床住院，無(wú)虛假住院；5每發(fā)現(xiàn)一例掛床住院或虛假住院扣5 分；病案首頁(yè)資料登記完整；5每發(fā)現(xiàn)一

15、例次病案首頁(yè)資料登記錯(cuò)誤扣5 分；住院登記必須人卡相符5每發(fā)現(xiàn)一例次人卡不符扣 5 分；5費(fèi)用住院結(jié)算登記及相關(guān)資料；現(xiàn)場(chǎng)考核5每發(fā)現(xiàn)一例次填報(bào)資料不符合要求扣5 分；結(jié)算嚴(yán)格執(zhí)行編碼管理規(guī)定，禁止套用編碼。查看資料5發(fā)現(xiàn)一例次不執(zhí)行編碼管理規(guī)定或套用編碼扣5 分?？蒲薪虒W(xué)管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 編號(hào)考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標(biāo)準(zhǔn)、科研管理（10 分）1科研經(jīng)費(fèi)開(kāi)支應(yīng)按項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用計(jì)劃和醫(yī)院有關(guān)財(cái)務(wù)制 度辦理，并及時(shí)到科教科登記備案；查閱資料5未及時(shí)登記備案，扣 5 分/次；違反相關(guān)管理規(guī)定，扣 5 分/次。2及時(shí)上交科研文件材料（如合作協(xié)議、檢查總結(jié)等），并做好科內(nèi)歸檔工作。查閱資料5未能

16、及時(shí)上交材料，扣 5 分/次。、論文管理（10 分）1避免論文一稿多投合重復(fù)發(fā)表；查閱資料5發(fā)現(xiàn)論文一稿多投或重復(fù)發(fā)表,扣5 分/次；2杜絕抄襲、剽竊他人作品。查閱資料5發(fā)現(xiàn)抄襲、剽竊他人作品扣5 分/次。三、教學(xué)管理（39 分）（一） 理論授課101教研室主任根據(jù)承擔(dān)課程，組織教研室成員制定教學(xué)大 綱、教學(xué)計(jì)劃；查閱資料無(wú)課程教學(xué)大綱、教學(xué)計(jì)劃，教研室主任扣300 兀，教研室教學(xué)秘書(shū)扣 200 元；2教研室有集體教務(wù)活動(dòng)時(shí)間，如集體、教學(xué)內(nèi)容討論等；查閱資料 現(xiàn)場(chǎng)檢杳檢查會(huì)議紀(jì)錄，每學(xué)期不少于兩次，少于兩次扣教研室主任 200兀，教研室教學(xué)秘書(shū)扣 200 兀；3承擔(dān)授課任務(wù)的教師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間

17、內(nèi)認(rèn)真?zhèn)湔n，完成教 案、講義等；查閱資料5未能按時(shí)完成教案、講義等，扣5 分/次；4教研室組織教師完成試卷的出題、批閱工作；查閱資料2試卷的題量、題型符合醫(yī)學(xué)院校要求，試卷批閱無(wú)錯(cuò)漏誤判，右發(fā)現(xiàn)一份，扣 2 分；5逐步健全教學(xué)檔案；查閱資料3以學(xué)期為單位，整理教學(xué)大綱、教案、講義、試卷、成績(jī)分析總結(jié)等資料，資料不完整扣 3 分；（二）課間見(jiàn)習(xí)51根據(jù)理論授課教學(xué)進(jìn)度，制定見(jiàn)習(xí)安排計(jì)劃；查閱資料無(wú)見(jiàn)習(xí)安排計(jì)劃，教研室主任扣 300 兀，教研室教學(xué)秘書(shū)扣 200 元；2臨床科室積極配合教研室收集病例、病種、病況資料， 進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)；現(xiàn)場(chǎng)檢查5無(wú)積極配合，扣 5 分/次；（三） 畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教91科室

18、接到實(shí)習(xí)帶教任務(wù)后，落實(shí)帶教老師；現(xiàn)場(chǎng)檢查2未指定專人帶教，扣 2 分/次；2實(shí)習(xí)生到達(dá)崗位后，科主任指定專人結(jié)合實(shí)習(xí)帶教大綱， 針對(duì)科室業(yè)務(wù)開(kāi)展崗前教育，介紹本科室臨床工作內(nèi)容、 診療規(guī)范及教學(xué)安排；查閱資料 現(xiàn)場(chǎng)檢查2崗前教育未做記錄扣 2 分/次；3實(shí)習(xí)生出科前，科室組成考核組對(duì)學(xué)生診療技術(shù)操作、 病歷書(shū)寫(xiě)等進(jìn)行臨床考核；查閱資料現(xiàn)場(chǎng)檢杳5科教秘書(shū)匯總出科考核表或試卷，無(wú)材料存檔扣5 分；（四） 教學(xué)管理補(bǔ)充項(xiàng)目151各臨床科室指定教學(xué)秘書(shū)，專人負(fù)責(zé)教學(xué)任務(wù)的組織落 實(shí)；現(xiàn)場(chǎng)檢查5未指派專人，扣 5 分；2臨床醫(yī)務(wù)人員需承擔(dān)一定的教學(xué)任務(wù)；現(xiàn)場(chǎng)檢查10拒絕教學(xué)任務(wù)安排，扣 10 分；3教

19、師授課期間無(wú)教學(xué)事故，如遲到、早退、未按既定的 教學(xué)進(jìn)度安排授課等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)生一起教學(xué)事故，當(dāng)事人扣300 兀，教研室主任扣 200 兀，教研室教學(xué)秘書(shū)扣 100 兀。四、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（4 分）1按時(shí)參加院內(nèi)外舉辦的各項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；查閱資料現(xiàn)場(chǎng)檢杳2凡要求參加的人員無(wú)故缺席，扣 2 分/人次；2科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1 次。查閱資料現(xiàn)場(chǎng)檢杳2查看科室年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃及簽到資料，少一次扣2 分。五、會(huì)議室、教室使用管理（6 分）1使用會(huì)議室、教室的科室，需提前在科教科備案，同時(shí)指 定專人負(fù)責(zé)教室的使用；查閱資料 現(xiàn)場(chǎng)檢杳2未在科教科登記使用記錄扣 2 分/次；2會(huì)議室、教室使用需嚴(yán)格按照儀器設(shè)備使用說(shuō)明操

20、作；查閱資料 現(xiàn)場(chǎng)檢杳2未按照說(shuō)明操作損壞儀器，扣2 分/次，并折價(jià)賠償；3愛(ài)護(hù)會(huì)議室、教室內(nèi)的公共財(cái)物，離開(kāi)前切斷電源、關(guān)閉 門(mén)窗，保持教室清潔?，F(xiàn)場(chǎng)檢查2發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)人為損壞，扣使用教室2 分，并折價(jià)賠償；未切斷電源、關(guān)閉門(mén)窗、做好衛(wèi)生清潔，扣使用教室2 分。七、登記備案項(xiàng)目（16 分）1醫(yī)藥技外出學(xué)習(xí)的人員，需在科內(nèi)登記備案；查閱資料3遺漏未登記備案，扣 3 分/人次；2入科實(shí)習(xí)的學(xué)生，需在科內(nèi)登記備案；查閱資料3遺漏未登記備案，扣 3 分/人次；3醫(yī)藥科技人員所發(fā)表論文，需在科內(nèi)登記備案；查閱資料3遺漏未登記備案，扣 3 分/篇；4各級(jí)各類立項(xiàng)科研課題，需在科內(nèi)登記備案；查閱資料3遺漏未登

21、記備案，扣 3 分/項(xiàng)；5外出學(xué)習(xí)進(jìn)修人員，返院后需在一個(gè)月內(nèi)到科教科登記備 案。查閱資料5遺漏未登記備案，扣 4 分/人次。質(zhì)控管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（一）本標(biāo)準(zhǔn)適用于臨床非手術(shù)科室：兒科項(xiàng)目 編號(hào)考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標(biāo)準(zhǔn)1科室質(zhì) 控管理1.抽取專家進(jìn)行質(zhì)量檢查。查閱資料現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)5專家無(wú)正當(dāng)理由必須參加，推諉或拒絕參加，扣2 分，年終不能評(píng)優(yōu)；2.按質(zhì)控要求開(kāi)展科室質(zhì)控工作。1. 按要求進(jìn)行質(zhì)量分析并提交質(zhì)量分析報(bào)告，扣2 分。2. 未按要求進(jìn)行自查并落實(shí)整改，扣2 分。3. 整改效果不明顯，扣 1 分。4. 未建立質(zhì)量與女全指標(biāo)體系，扣1 分。5. 科主任、質(zhì)控員、醫(yī)療組長(zhǎng)不了解本科室

22、常用指標(biāo)完成情況， 視掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及時(shí)上交整改反饋表，扣1 分。2診療指 南與臨 床路徑檢查臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)程、臨床路徑 等執(zhí)行情況。查閱資料15違反相關(guān)規(guī)定，每處扣 1 分。3醫(yī)療質(zhì) 量重點(diǎn) 監(jiān)測(cè)指醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1. 病床使用率90%2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19 次/年查閱資料5指標(biāo)不合格，每項(xiàng)扣 1 分。標(biāo)3. 出入院診斷符合率95%4. 其他醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)詳見(jiàn)質(zhì)控科公告4病歷質(zhì)量1門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)疋：(1)隨機(jī)抽查門(mén)診病歷質(zhì)量。(2 )專項(xiàng)檢查 1-2 個(gè)病歷質(zhì)控點(diǎn)，并隨機(jī)抽查 已檢查過(guò)的質(zhì)控點(diǎn)整改情況。(3)門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)指控報(bào)告。查閱

23、資料251. 乙級(jí)病歷，每份扣 3 分。2. 丙級(jí)病歷，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情況視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 未按要求落實(shí)整改，每處扣1 分。2.運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)定：(1)隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷質(zhì)量。(2 )轉(zhuǎn)向檢查 1-2 個(gè)病歷質(zhì)控點(diǎn)，并隨機(jī)抽查 已檢查過(guò)的質(zhì)控點(diǎn)整改情況。(3)運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)質(zhì)控科報(bào)告。1. 重大缺陷，每項(xiàng)扣 1 分。2.般缺陷，母兩項(xiàng)扣 1 分。3. 其他不符合的情況，視情節(jié)輕重扣1-2 分。4. 未按要求整改洛實(shí)，每處扣1 分。3.歸檔病歷質(zhì)量評(píng)定：(1)隨機(jī)抽查歸檔病歷質(zhì)量。(2 )專項(xiàng)檢查 1-2 個(gè)病歷質(zhì)控點(diǎn)，并隨機(jī)抽查 已檢查過(guò)的質(zhì)控點(diǎn)整改情況

24、。(3) 科主任、主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師、主治醫(yī) 師、住院醫(yī)師分別按 10% 20% 30% 40%承擔(dān) 責(zé)任。(4) 歸檔病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范詳見(jiàn)質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)。1. 乙級(jí)病歷，每份扣 3 分。2. 丙級(jí)病歷，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情況，視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 未按要求洛實(shí)整改，每處扣1 分。5病案管理1.病歷回收：（1）出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室在 24 小時(shí)內(nèi)收回。（2）死亡病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后七天內(nèi)收回。查閱資料15病案未能按時(shí)收至病案至，每份扣2 分。2.病案歸檔：出院病歷原則上應(yīng)為甲級(jí)，由于特殊原因，可 在七日內(nèi)到病案室補(bǔ)簽。病案室每日統(tǒng)計(jì)并如 實(shí)上報(bào)未歸檔病歷信

25、息。1. 未按時(shí)歸檔，每份扣 1 分。2. 未整改者，累計(jì)扣分。3.病案借閱：借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需 要的病案借閱時(shí)限為 2 周，科研病案借閱時(shí)限 為一個(gè)月。每超過(guò)歸還期限一天，扣 1 分。4.病案保管：保護(hù)病案及信息的安全，防止丟失、毀損、篡 改及泄露病人隱私。1. 病案丟失或毀損，每份扣10 分，并責(zé)令限期重寫(xiě)。2. 病案缺頁(yè)或漏簽字，每處扣2 分，構(gòu)成乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷的按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范累加扣分。3. 因保管不善造成病人隱私泄露，視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 因篡改病歷造成信息不實(shí)，視情節(jié)輕重扣1-.3 分。6藥事管理1.處方書(shū)寫(xiě)：檢查處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)

26、原則等執(zhí)行情況。查閱資料 現(xiàn)場(chǎng)檢查151. 處方合格率V95%每降低 1%扣 2 分。2. 處方專項(xiàng)檢查中，違反要求開(kāi)具處方、 用藥醫(yī)囑，每項(xiàng)扣 1 分。2.病區(qū)備用周轉(zhuǎn)藥品：各病區(qū)備用周轉(zhuǎn)藥品（高危藥品、特殊管理藥 品、急救藥品等）管理均按相應(yīng)的管理制度執(zhí) 行。不符合相應(yīng)管理制度，每處扣2 分。3.藥品不良反應(yīng)：病區(qū)每護(hù)理單元應(yīng)按時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)。每少一例，扣 2 分。4.檢查藥品質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)藥品過(guò)期、變質(zhì)，每例扣1 分。7申請(qǐng)單 書(shū)寫(xiě)質(zhì) 量1. 抽查各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)情況。2. 各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范詳見(jiàn)質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)。查閱資料101. 書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，每份扣 2 分。2. 其他不符合規(guī)范的情況，視情節(jié)輕重

27、扣1-2 分。8檢驗(yàn)項(xiàng) 目床邊 比對(duì)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間同類項(xiàng)目的比對(duì)互認(rèn)。查閱資料21. 未按要求進(jìn)行，每?jī)衫? 分。2. 在比對(duì)不合格的情況下未校正仍開(kāi)展床邊檢測(cè)，每?jī)衫?1 分。9合理用 血管理1. 輸血相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合規(guī)范。2. 輸血適應(yīng)癥合格率 100%查閱資料81. 重大缺陷，每項(xiàng)扣 2 分。2.般缺陷，母項(xiàng)扣 1 分。3. 輸血適應(yīng)癥合格率每降低 1%扣 1 分。質(zhì)控管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（二）本標(biāo)準(zhǔn)適用于臨床手術(shù)科室：婦科、產(chǎn)科項(xiàng)目 編號(hào)考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標(biāo)準(zhǔn)1科室質(zhì) 控管理1.抽取專家進(jìn)行質(zhì)量檢查。查閱資料現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)5專家無(wú)正當(dāng)理由必須參加，推諉或拒絕參加，扣2 分，

28、年終不能評(píng)優(yōu)；2.按質(zhì)控要求開(kāi)展科室質(zhì)控工作。1. 按要求進(jìn)行質(zhì)量分析并提交質(zhì)量分析報(bào)告，扣2 分。2. 未按要求進(jìn)行自查并落實(shí)整改，扣2 分。3. 整改效果不明顯，扣 1 分。4. 未建立質(zhì)量與女全指標(biāo)體系，扣1 分。5. 科主任、質(zhì)控員、醫(yī)療組長(zhǎng)不了解本科室常用指標(biāo)完成情況， 視掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及時(shí)上交整改反饋表，扣1 分。2診療指 南與臨 床路徑檢查臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)程、臨床路徑 等執(zhí)行情況。查閱資料13違反相關(guān)規(guī)定，每處扣 1 分。3醫(yī)療質(zhì) 量重點(diǎn) 監(jiān)測(cè)指 標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1. 病床使用率90%2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19 次/年3. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均

29、住院日w3 天4. 出入院診斷符合率95%5. 手術(shù)前后診斷符合率95%6臨床主要診斷、病理診斷符合率60%7.其他醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)詳見(jiàn)質(zhì)控科公告查閱資料5指標(biāo)不合格，每項(xiàng)扣 1 分。4病歷質(zhì)量1門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)疋：(1)隨機(jī)抽查門(mén)診病歷質(zhì)量。(2 )專項(xiàng)檢查 1-2 個(gè)病歷質(zhì)控點(diǎn)，并隨機(jī)抽查 已檢查過(guò)的質(zhì)控點(diǎn)整改情況。(3)門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)指控報(bào)告。查閱資料221. 乙級(jí)病歷，每份扣 3 分。2. 丙級(jí)病歷，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情況視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 未按要求落實(shí)整改，每處扣1 分。2.運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)定：（1）隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷質(zhì)量。（2 ）轉(zhuǎn)向檢查 1-2

30、個(gè)病歷質(zhì)控點(diǎn)，并隨機(jī)抽查 已檢查過(guò)的質(zhì)控點(diǎn)整改情況。（3）運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)質(zhì)控科報(bào)告。1. 重大缺陷，每項(xiàng)扣 1 分。2.般缺陷，母兩項(xiàng)扣 1 分。3. 其他不符合的情況，視情節(jié)輕重扣1-2 分。4. 未按要求整改洛實(shí)，每處扣1 分。3.歸檔病歷質(zhì)量評(píng)定：（1）隨機(jī)抽查歸檔病歷質(zhì)量。（2 ）專項(xiàng)檢查 1-2 個(gè)病歷質(zhì)控點(diǎn)，并隨機(jī)抽查 已檢查過(guò)的質(zhì)控點(diǎn)整改情況。（3）科主任、主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師分別按 10% 20% 30% 40%承擔(dān) 責(zé)任。（4 ）歸檔病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范詳見(jiàn)質(zhì)控科公告。1. 乙級(jí)病歷，每份扣 3 分。2. 丙級(jí)病歷，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情

31、況，視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 未按要求洛實(shí)整改，每處扣1 分。4.電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：（1）根據(jù)電子病歷運(yùn)行情況不斷更新電子病歷質(zhì)控點(diǎn)。（2）電子病歷質(zhì)控點(diǎn)詳見(jiàn)質(zhì)控科公告。1. 電子病歷與紙質(zhì)病歷不一致，每處扣2 分。2. 不積極配合、影響電子病歷推進(jìn)工作，視情節(jié)輕重扣科室3-7分。5病案管理1.病歷回收：（1）出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室在 24 小時(shí)內(nèi)收回。（2）死亡病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后七天內(nèi)收回。查閱資料15病案未能按時(shí)收至病案至，每份扣2 分。2.病案歸檔：出院病歷原則上應(yīng)為甲級(jí)，由于特殊原因，可 在七日內(nèi)道病案室補(bǔ)簽。病案室每日統(tǒng)計(jì)并如 實(shí)上報(bào)未歸檔病歷信息。1. 未按

32、時(shí)歸檔，每份扣 1 分。2. 未整改者，累計(jì)扣分。3.病案借閱：借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需 要的病案借閱實(shí)現(xiàn)為 2 周，科研病案借閱時(shí)限 為一個(gè)月。每超過(guò)歸還期限一天，扣 1 分。4.病案保管：保護(hù)病案及信息的安全，防止丟失、毀損、篡 改及泄露病人隱私。1. 病案丟失或毀損，每份扣10 分，并責(zé)令限期重寫(xiě)。2. 病案缺頁(yè)或漏簽字，每處扣2 分，構(gòu)成乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷的按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范累加扣分。3. 因保管不善造成病人隱私泄露，視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 因篡改病歷造成信息不實(shí)，視情節(jié)輕重扣1-.3 分。6藥事管理1.處方書(shū)寫(xiě)：檢查處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則等執(zhí)行情況

33、。查閱資料 現(xiàn)場(chǎng)檢查101. 處方合格率V95%每降低 1%扣 2 分。2. 處方專項(xiàng)檢查中，違反要求開(kāi)具處方、 用藥醫(yī)囑，每項(xiàng)扣 1 分。2.病區(qū)備用周轉(zhuǎn)藥品：各病區(qū)備用周轉(zhuǎn)藥品（高危藥品、特殊管理藥 品、急救藥品等）管理均按相應(yīng)的管理制度執(zhí) 行。不符合相應(yīng)管理制度，每處扣2 分。3.藥品不良反應(yīng)：病區(qū)每護(hù)理單元應(yīng)按時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)。每少一例，扣 2 分。4.檢查藥品質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)藥品過(guò)期、變質(zhì)，每例扣1 分。7申請(qǐng)單 書(shū)寫(xiě)質(zhì) 量1. 抽查各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)情況。2. 各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范詳見(jiàn)質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)。查閱資料101. 書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，每份扣 2 分。2. 其他不符合規(guī)范的情況，視情節(jié)輕重扣1-2 分。

34、8檢驗(yàn)項(xiàng) 目床邊 比對(duì)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間同類項(xiàng)目的比對(duì)互認(rèn)。查閱資料21. 未按要求進(jìn)行，每?jī)衫? 分。2. 在比對(duì)不合格的情況下未校正仍開(kāi)展床邊檢測(cè)，每?jī)衫?1 分。9合理用 血管理1. 輸血相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合規(guī)范。2. 輸血適應(yīng)癥合格率 100%查閱資料81. 重大缺陷，每項(xiàng)扣 2 分。2.般缺陷，母項(xiàng)扣 1 分。3. 輸血適應(yīng)癥合格率每降低 1%扣 1 分。10圍手術(shù) 期管理1.完成病人的手術(shù)前評(píng)估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后， 方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑。2.手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)、 準(zhǔn)確地記錄在病歷中。3.手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù) 后診斷。查閱資料現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)10不符

35、合要求，每處扣 2 分。質(zhì)控管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（三）本標(biāo)準(zhǔn)適用于：麻醉科項(xiàng)目 編號(hào)考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標(biāo)準(zhǔn)1科室質(zhì) 控管理1.抽取專家進(jìn)行質(zhì)量檢查。查閱資料現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)5專家無(wú)正當(dāng)理由必須參加，推諉或拒絕參加，扣2 分，年終不能評(píng)優(yōu)；2.按質(zhì)控要求開(kāi)展科室質(zhì)控工作。1. 按要求進(jìn)行質(zhì)量分析并提交質(zhì)量分析報(bào)告，扣2 分。2. 未按要求進(jìn)行自查并落實(shí)整改，扣2 分。3. 整改效果不明顯，扣 1 分。4. 未建立質(zhì)量與女全指標(biāo)體系，扣1 分。5. 科主任、質(zhì)控員、醫(yī)療組長(zhǎng)不了解本科室常用指標(biāo)完成情況， 視掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及時(shí)上交整改反饋表，扣1 分。2診療指 南與臨 床路徑

36、檢查臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)程、臨床路徑 等執(zhí)行情況。查閱資料10違反相關(guān)規(guī)定，每處扣 1 分。3重點(diǎn)監(jiān) 測(cè)指標(biāo)麻醉死亡率w0.02%查閱資料13發(fā)生麻醉死亡，每例扣 5 分。4病歷質(zhì)量1.運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)定：(1)隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷質(zhì)量。(2 )轉(zhuǎn)向檢查 1-2 個(gè)病歷質(zhì)控點(diǎn)，并隨機(jī)抽查 已檢查過(guò)的質(zhì)控點(diǎn)整改情況。(3)運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)質(zhì)控科報(bào)告。查閱資料131. 重大缺陷，每項(xiàng)扣 1 分。2.般缺陷，母兩項(xiàng)扣 1 分。3. 其他不符合的情況，視情節(jié)輕重扣1-2 分。4. 未按要求整改洛實(shí)，每處扣1 分。2.歸檔病歷質(zhì)量評(píng)定：(1)隨機(jī)抽查歸檔病歷質(zhì)量。(2 )專項(xiàng)檢查 1-2 個(gè)病歷質(zhì)

37、控點(diǎn)，并隨機(jī)抽查 已檢查過(guò)的質(zhì)控點(diǎn)整改情況。(3)科主任、主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師、主治醫(yī) 師、住院醫(yī)師分別按 10% 20% 30% 40%承擔(dān) 責(zé)任。(4 )歸檔病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范詳見(jiàn)質(zhì)控科公告。1. 乙級(jí)病歷，每份扣 3 分。2. 丙級(jí)病歷，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情況，視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 未按要求洛實(shí)整改，每處扣1 分。3.電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：(1)根據(jù)電子病歷運(yùn)行情況不斷更新電子病歷 質(zhì)控點(diǎn)。(2) 電子病歷質(zhì)控點(diǎn)詳見(jiàn)質(zhì)控科公告。1. 電子病歷與紙質(zhì)病歷不一致，每處扣2 分。2. 不積極配合、影響電子病歷推進(jìn)工作，視情節(jié)輕重扣科室3-7分。5病案管理1.病歷回收：（1）出院

38、病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室在 24 小時(shí)內(nèi)收回。（2）死亡病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后七天內(nèi)收回。查閱資料10病案未能按時(shí)收至病案至，每份扣2 分。2.病案歸檔：出院病歷原則上應(yīng)為甲級(jí)，由于特殊原因，可 在七日內(nèi)道病案室補(bǔ)簽。病案室每日統(tǒng)計(jì)并如 實(shí)上報(bào)未歸檔病歷信息。1. 未按時(shí)歸檔，每份扣 1 分。2. 未整改者，累計(jì)扣分。3.病案借閱：借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需 要的病案借閱實(shí)現(xiàn)為 2 周，科研病案借閱時(shí)限 為一個(gè)月。每超過(guò)歸還期限一天，扣 1 分。4.病案保管：保護(hù)病案及信息的安全，防止丟失、毀損、篡 改及泄露病人隱私。1. 病案丟失或毀損，每份扣10 分，并責(zé)令限期重寫(xiě)

39、。2. 病案缺頁(yè)或漏簽字，每處扣2 分，構(gòu)成乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷的按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范累加扣分。3. 因保管不善造成病人隱私泄露，視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 因篡改病歷造成信息不實(shí)，視情節(jié)輕重扣1-.3 分。6藥事管理1.處方書(shū)寫(xiě)：檢查處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則等執(zhí)行情況。查閱資料 現(xiàn)場(chǎng)檢查81. 處方合格率V95%每降低 1%扣 2 分。2. 處方專項(xiàng)檢查中，違反要求開(kāi)具處方、 用藥醫(yī)囑，每項(xiàng)扣 1 分。2.病區(qū)備用周轉(zhuǎn)藥品：各病區(qū)備用周轉(zhuǎn)藥品（高危藥品、特殊管理藥 品、急救藥品等）管理均按相應(yīng)的管理制度執(zhí) 行。不符合相應(yīng)管理制度，每處扣2 分。3.藥品不良反應(yīng)：病區(qū)每護(hù)理單元應(yīng)按時(shí)

40、上報(bào)藥品不良反應(yīng)。每少一例，扣 2 分。4.檢查藥品質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)藥品過(guò)期、變質(zhì)，每例扣1 分。7合理用 血管理1. 輸血相關(guān)文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合規(guī)范。2. 輸血適應(yīng)癥合格率 100%查閱資料71. 重大缺陷，每項(xiàng)扣 2 分。2.般缺陷，母項(xiàng)扣 1 分。3. 輸血適應(yīng)癥合格率每降低 1%扣 1 分。8檢驗(yàn)項(xiàng) 目床邊 比對(duì)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間同類項(xiàng)目的比對(duì)互認(rèn)。查閱資料21. 未按要求進(jìn)行，每?jī)衫? 分。2. 在比對(duì)不合格的情況下未校正仍開(kāi)展床邊檢測(cè)，每?jī)衫?1 分。9麻醉質(zhì) 量管理1.麻醉前管理：（1）由具有資質(zhì)的人員開(kāi)展麻醉前評(píng)估、麻醉 誘導(dǎo)前再評(píng)估。（2）每位病人都應(yīng)有麻醉計(jì)劃或方案和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄

41、。（3）與病人、家屬或病人授權(quán)委托人討論該麻 醉風(fēng)險(xiǎn)、麻醉優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并記錄 于麻醉記錄單上。查閱資料現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)30不符合要求，每項(xiàng)扣 2 分。2.麻醉中管理：（1）實(shí)施的麻醉操作全過(guò)程必須記錄于麻醉記錄單中。（2）麻醉中實(shí)施的麻醉方法變更有明確的理 由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意。（3）麻醉記錄單中完整的信息監(jiān)測(cè)記錄連貫無(wú)中斷、無(wú)涂改。3.麻醉后管理：（1）由麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士對(duì)麻醉后病人的狀態(tài)實(shí)施全程觀察、監(jiān)測(cè)、記錄。（2）術(shù)后 24 小時(shí)后有麻醉師的隨訪記錄。10手術(shù)安 全管理手術(shù)安全管理：按要求執(zhí)行手術(shù)安全核查表與 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。查閱資料現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)10不符合要求，每處扣 2 分。

42、質(zhì)控管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（四）本標(biāo)準(zhǔn)適用于：超聲醫(yī)學(xué)科、心電圖項(xiàng)目 編號(hào)考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標(biāo)準(zhǔn)1抽取專豕進(jìn)行質(zhì)量檢查。查閱資料2專家無(wú)正當(dāng)理由必須參加，推諉或拒絕參加，扣2 分，年終不能評(píng)優(yōu)。2按質(zhì)控要求開(kāi)展科室質(zhì)控工作。查閱資料81. 按要求進(jìn)行質(zhì)量分析并提交質(zhì)量分析報(bào)告，扣2 分。2. 未按要求進(jìn)行自查并落實(shí)整改，扣2 分。3. 整改效果不明顯，扣 1 分。4. 未建立質(zhì)量與安全指標(biāo)體系，扣1 分。5. 科主任、質(zhì)控員、醫(yī)療組長(zhǎng)不了解本科室常用指標(biāo)完成情況， 視掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及時(shí)上交整改反饋表，扣1 分。3檢查技術(shù)操作規(guī)程等執(zhí)仃情況。查閱資料10違反相關(guān)規(guī)定

43、，每處扣 1 分。4影像資料符合申請(qǐng)單的單項(xiàng)要求。查閱資料10不符合要求，每份扣 5 分。5協(xié)助監(jiān)控各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，如實(shí)記錄，并按時(shí)上報(bào)。查閱資料101. 未如實(shí)記錄，每份扣 2 分。2. 未按時(shí)上報(bào)，每份扣 4 分。6診斷準(zhǔn)確，報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。常見(jiàn)病、多發(fā)病診斷符合率 要求達(dá)到 80%A 上。查閱資料201. 不準(zhǔn)確，每份扣 3 分。2. 書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，每份扣 3 分。7建立影像報(bào)告審核制度，報(bào)告單中必須有審核者簽名。查閱資料151. 未建立并落實(shí)審核制度，扣5 分。2. 缺審核者簽名，每份扣 3 分。8超聲檢查圖像要求清晰，陽(yáng)性表現(xiàn)應(yīng)留圖、標(biāo)記清晰。查閱資料15圖像不清晰，每份扣 5 分

44、。9規(guī)范影像資料的保管，建立圖文工作站，便于調(diào)閱。查閱資料 現(xiàn)場(chǎng)檢杳101保管不規(guī)范，扣 3 分。2.不能隨時(shí)調(diào)閱，每次扣 3 分。質(zhì)控管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（五）本標(biāo)準(zhǔn)適用于：放射科項(xiàng)目 編號(hào)考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標(biāo)準(zhǔn)1抽取專豕進(jìn)行質(zhì)量檢查。查閱資料2專家無(wú)正當(dāng)理由必須參加，推諉或拒絕參加，扣2 分，年終不能評(píng)優(yōu)。2按質(zhì)控要求開(kāi)展科室質(zhì)控工作。查閱資料81. 按要求進(jìn)行質(zhì)量分析并提交質(zhì)量分析報(bào)告，扣2 分。2. 未按要求進(jìn)行自查并落實(shí)整改，扣2 分。3. 整改效果不明顯，扣 1 分。4. 未建立質(zhì)量與女全指標(biāo)體系，扣1 分。5. 科主任、質(zhì)控員、醫(yī)療組長(zhǎng)不了解本科室常用指標(biāo)完成情況， 視掌

45、握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及時(shí)上交整改反饋表，扣1 分。3檢查技術(shù)操作規(guī)程等執(zhí)仃情況。查閱資料10違反相關(guān)規(guī)定，每處扣 1 分。4醫(yī)學(xué)影像資料符合申請(qǐng)單的單項(xiàng)要求。查閱資料10不符合要求，每份扣 5 分。5協(xié)助監(jiān)控各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，如實(shí)記錄，并按時(shí)上報(bào)。查閱資料101.未如實(shí)記錄，每份扣 2 分。2.未按時(shí)上報(bào)，每份扣 4 分。6診斷準(zhǔn)確，報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。查閱資料201. 不準(zhǔn)確，每份扣 3 分。2. 書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，每份扣 3 分。7建立影像報(bào)告審核制度，報(bào)告單中必須有審核者簽名。查閱資料151. 未建立并落實(shí)審核制度，扣5 分。2. 缺審核者簽名，每份扣 3 分。8攝片的優(yōu)良率（優(yōu)

46、級(jí)片 50%良級(jí)片40%廢片W2%）查閱資料15攝片的優(yōu)良率低于 90%每降低 5%扣 5 分。9規(guī)范影像資料的保管，便于調(diào)閱。查閱資料 現(xiàn)場(chǎng)檢杳101保管不規(guī)范，扣 3 分。2.不能隨時(shí)調(diào)閱，每次扣 3 分。質(zhì)控管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（六）本標(biāo)準(zhǔn)適用于：輸血科項(xiàng)目 編號(hào)考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標(biāo)準(zhǔn)1抽取專豕進(jìn)行質(zhì)量檢查。查閱資料2專家無(wú)正當(dāng)理由必須參加，推諉或拒絕參加，扣2 分，年終不能評(píng)優(yōu)。2按質(zhì)控要求開(kāi)展科室質(zhì)控工作。查閱資料81. 按要求進(jìn)行質(zhì)量分析并提交質(zhì)量分析報(bào)告，扣2 分。2. 未按要求進(jìn)行自查并落實(shí)整改，扣2 分。3. 整改效果不明顯，扣 1 分。4. 未建立質(zhì)量與女全指標(biāo)體系

47、，扣1 分。5. 科主任、質(zhì)控員、醫(yī)療組長(zhǎng)不了解本科室常用指標(biāo)完成情況， 視掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及時(shí)上交整改反饋表，扣1 分。3檢查技術(shù)操作規(guī)程等執(zhí)仃情況。查閱資料10違反相關(guān)規(guī)定，每處扣 1 分。4按規(guī)定參加省或衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，并符合要求查閱資料81. 未參加至間質(zhì)評(píng)，母缺一項(xiàng)扣5 分。2. 參加質(zhì)評(píng)專業(yè)組成績(jī)不合格，每項(xiàng)扣4 分。5開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)量保證管理各項(xiàng)記錄。查閱資料71. 室內(nèi)質(zhì)控每缺一項(xiàng)扣 5 分。2. 出現(xiàn)失控未及時(shí)處理，每項(xiàng)扣3 分。3. 記錄不完整，每項(xiàng)扣 1 分。6協(xié)助監(jiān)控各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，如實(shí)記錄，并按時(shí)上報(bào)。查閱資料51

48、. 未如實(shí)記錄，每份扣 2 分。2. 未按時(shí)上報(bào)，每份扣 4 分。7報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。查閱資料10書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，每份扣 2 分。8科內(nèi) POCT 項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。查閱資料51. 未開(kāi)展，每項(xiàng)扣 5 分。2. 未對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)，每項(xiàng)扣4 分。9根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫(kù)存量（約為周血量的50%）,滿足臨床需要。查閱資料10查實(shí)際庫(kù)存血情況，不符合要求扣10 分。10合理用血率。查閱資料10每降低 1%扣 5 分。11積極開(kāi)展成分輸血，成分輸血率95%查閱資料5每降低 1%扣 5 分。12開(kāi)展輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。查閱資料10查輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)匯報(bào)單，每缺一例，扣3 分。13疋期對(duì)手術(shù)科至用血情況進(jìn)仃評(píng)價(jià)，