電子病歷使用管理制度

1、電子病歷使用管理制度為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護電子住 院病歷實施各方當事人的合法權益， 根據(jù)醫(yī)療機構管理條例 、醫(yī)療事故處理條例 、廣 東省病歷書寫基本規(guī)范 、臨床護理文書規(guī)范（專科篇） 、醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范 等相關法規(guī)、制度的要求，結合我院電子住院病歷試運行情況制定本規(guī)定，請各科嚴格依 照本規(guī)定認真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下： 第一條：電子住院病歷是指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記 錄，除能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換 等。第二條：電子住院病歷建立1電子住院病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)務科

2、授權允許，任何科室及個人一律不能單獨使用紙質(zhì)病歷。2建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫(yī)師，無相應職稱主管的醫(yī)師可由上級醫(yī)師向下代簽，但不允許下級醫(yī)師向上代簽； 患者轉(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重新確認三級主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。3電子住院病歷建立應依照規(guī)定的程序進行， 初次進行電子住院病歷系統(tǒng)必須完成相應的 電子住院病歷使用培訓，培訓課程及內(nèi)容由信息科負責完成，每年需完成包括實習醫(yī)師培 訓、新入職員工培訓和進修醫(yī)師培訓三部分的內(nèi)容。4建立電子住院病歷必須使用本人的身份進入， 嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)， 醫(yī)務人員建立電子住院病歷應保

3、證電子住院病歷內(nèi)容的真實性。第三條：電子住院病歷完成時限1電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必須定期對系統(tǒng)時間進行校對，保證生成時 間的準確性。2入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24 小時內(nèi)完成； 24 小時入出院記錄 應當于患者出院后 24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內(nèi)完 成.3首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成； 日常病程記錄按規(guī)定 時間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后 6 小時內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn) 入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后

4、 24 小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結束后 6 小時內(nèi)完成。4出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后 24 小時內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后 24 小時內(nèi)完 成。5各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權醫(yī)師、 護理以有護士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽 名的時間計算。第四條：電子住院病歷格式要求1電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關部門要求進行統(tǒng)一維護，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。2電子住院病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術語， 通用的外文縮寫； 無正式中文譯名的癥狀、 特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫(yī)術語的使用應依照有關國家標準、規(guī)范執(zhí)行。3病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定；正文字體大小

5、按醫(yī)療文書不同種類由信息科統(tǒng)一維護，科室及個人非特殊情況，不得更改字體大小。4電子住院病歷正文題目或小標題應用居中功能，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“ * 主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等。5醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名， 在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽 字，如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。6病程記錄中對下述記錄必須要填加標題： 首次病程記錄、 上級醫(yī)師查房記錄、 交班記錄、 接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結、搶救記錄、術后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記 錄、危急值處理記錄。第五條：手術相關記錄1非急診手術于醫(yī)囑下達日 24

6、：00 時前必須完成術前討論記錄、術前總結、手術部位標 識記錄、手術知情同意書簽署等工作。2麻醉醫(yī)師于非急診手術醫(yī)囑下達日24： 00 時前必須完術前麻醉訪視與評估，完成麻醉 知情同意書的簽署和訪視記錄。3急診搶救手術在術前有時間的條件下按上述要求完成術前準備，特殊情況時術前總結、麻醉訪視記錄等必須在術后 1 小時內(nèi)完成。4術中出現(xiàn)意外情況應由主刀醫(yī)師及時請示上級主管醫(yī)師，需要更改術式，必須報上級主管醫(yī)師同意后重新簽署手術知情同意書。5手術記錄應在術后 24 小時內(nèi)由手術者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手術 者簽名，時間以手術結束時間為起始計算點； 術后首次病程記錄需術后 1 小時內(nèi)立

7、即完成， 時間以手術結束時間為起始計算點。6各類介入手術包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術進行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術管理規(guī)范進行。第六條：電子住院病歷簽名與修改1實習、進修醫(yī)務人員（未取得我院處方權） 、試用期醫(yī)務人員書寫的電子住院病歷，必 須經(jīng)過我院具有處方權限醫(yī)務人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時間為有 處方權醫(yī)師完成簽名時間。2電子住院病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。3電子住院病歷內(nèi)容有多處需要修改或錯誤， 經(jīng)授權的主任醫(yī)師可以對電子住院病歷進行 解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回

8、到保存狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。4各級醫(yī)師可以修改下一級醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但無權修改同級醫(yī)師、上級醫(yī)師簽名的電子住院病歷。第七條：電子住院病歷打印1電子住院病歷必須按時書寫并完成醫(yī)師簽名， 只有經(jīng)醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以 打印，打印病歷為最終有效病歷。包括使用無電子簽名2不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，的 Word 文檔打印醫(yī)療文書。3電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內(nèi)容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手書修改，以保證電子文本與 打印文本的一致。4患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完

9、成簽名后須即時打印；手術患者于術前接送前必須完成手術相關記錄的打印，包括術前討論、術前總結、術前病程記錄，術后首次 病程記錄完成后需即時打?。晦D(zhuǎn)科患者、告病?；颊摺⒉∏槌霈F(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛 傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。第八條：電子住院病歷權限與維護1醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的 病歷承擔相應的法律責任。2電子住院病歷系統(tǒng)設立四級權限，分別包括實習醫(yī)師（到醫(yī)院實習的學生、進修醫(yī)師）住院醫(yī)師級（包括有處方權的進修醫(yī)師） 、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)

10、 師、教授、副教授） ，權限逐級降低。相應級別的權限僅限于修改本人生成的病歷及同一科 室低于自己級別的病歷。、實習起止時間、實習科室3教學科負責將新來院實習醫(yī)師名單（含研究生及進修醫(yī)師）等內(nèi)容報送給信息科，由信息科進行權限維護。4新獲得本院處方權醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)務科負責將人員名單、起止時間、科室等內(nèi)容報送信息科，由信息科進行權限維護。5本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事科將人員名單報醫(yī)務科，醫(yī)務科報信息科進行維護；每年人事科將職稱聘用人員名單報信息科進行相應職稱權限的調(diào)整。6科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權限與實際情況不符由本人提出書面申請，經(jīng)主管科室領導簽名、人事科審核后報

11、信息科進行權限的調(diào)整。7調(diào)離本院、取消或暫停處方權的人員由醫(yī)務科出具書面通知報信息科，信息科及時取消權限或調(diào)整相應權限。第九條：電子住院病歷保管1電子住院病歷的存儲采取系統(tǒng)服務器備份和紙質(zhì)病歷儲存兩種形式，醫(yī)務人員在書寫或修改電子住院病歷時，該病歷信息應即時由系統(tǒng)服務器備份；紙質(zhì)運行病歷由所在科室保管、紙質(zhì)出院病歷由病案室保管。2信息科須對電子住院病歷進行災難備份。3電子住院病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。4信息科要妥善保護患者的電子住院病歷，維護患者的隱私權，對電子住院病歷嚴格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對電子住院病歷內(nèi)容進行后臺數(shù)據(jù)的更改必須有主

12、管部門和院領導的批準。5電子住院病歷的銷毀必須得到醫(yī)院主管部門和院領導的批準。任何科室和個人不得自行銷毀電子住院病歷。第十條：電子住院病歷的查詢、使用1我院電子住院病歷的調(diào)用由醫(yī)務科及信息科負責，調(diào)用申請人應當按醫(yī)院病歷復印制度提供有關證明材料，經(jīng)醫(yī)務科審批同意后，才能由信息科提供電子住院病歷打印文件，打印文書僅限于病歷客觀內(nèi)容，在紙質(zhì)病歷生效繼續(xù)使用時暫不受理該項申請。2各科室應嚴格電子住院病歷管理，未經(jīng)當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子住院病歷，也不得向第三人泄露他人的電子住院病歷；嚴禁醫(yī)務人員私自打印、拷貝電子住院病歷內(nèi)容提供患者或他人。3電子住院病歷可以用于教學、科研，

13、但使用過程不得違反國家保密和法律有關隱私權保護的規(guī)定及醫(yī)院有關病歷管理的相關規(guī)定或規(guī)范。4調(diào)用電子住院病歷信息需由使用人提出書面申請，明確使用內(nèi)容及范圍，報科室主管領導簽名后，由醫(yī)務科審批，信息科協(xié)助資料的查詢調(diào)用，對涉及系統(tǒng)安全及產(chǎn)權保護的內(nèi) 容，信息科有權拒絕。第十一條：電子住院病歷系統(tǒng)修改與補充1各科室需對電子住院病歷文書進行增減，由所在科室提供書面申請，科室主任或護士長簽名，醫(yī)療文書報醫(yī)務科審批、護理文書報護理部審批同意后，由信息科依據(jù)審批結果對 系統(tǒng)進行維護。2信息科在收到申請后， 對系統(tǒng)的調(diào)整原則上于一周內(nèi)完成， 對超出規(guī)定時間無法完成的， 必須與申請科室及主管部門進行溝通。3各科室及醫(yī)務人員可以對電子住院病歷系統(tǒng)提出修改意見，修改意見需書面交信息科或主管部門，信息科根據(jù)修改意見組織相關部門進行評估后再對系統(tǒng)的修改，重大修改項目 需報主管部門或院領導同意后方可執(zhí)行。2嚴禁冒第十二條：罰則1非經(jīng)醫(yī)務科授權允許，任何科室及個人單獨使用紙質(zhì)病歷視為丙級病歷。用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)進行書寫、修改、簽名、打印等工作，發(fā)生與此有關的 醫(yī)療糾紛和賠償責任由冒用人負責，如冒用人經(jīng)被冒用人許可