高血壓患者隨訪

1、高血壓患者隨訪高血壓患者隨訪醫(yī)師篇高血壓是一種常見病多發(fā)病，也是心腦血管疾病最重要的 危險(xiǎn)因素， 高血壓及其心腦血管并發(fā)癥嚴(yán)重威脅居民健康， 致死 致殘率高，給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。而目前我國高 血壓患者的知曉率、治療率、控制率仍處于較低水平，因此高血 壓疾病的防治刻不容緩，其中高血壓患者的隨訪不容小覷。對于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓患者潛在危 險(xiǎn)的大小將患者分類， 進(jìn)行有效管理和定期隨訪。 在隨訪管理過 程中， 隨著患者心血管病危險(xiǎn)因素的增減、 靶器官損害的改善和 加重、并發(fā)疾病的變化等，適時調(diào)整治療管理方案。落實(shí)一年四 次隨訪，并做好個人信息隨訪紀(jì)錄。 要求病人做好每

2、年體檢一次。一、高血壓患者隨訪內(nèi)容1. 測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓> 180mmHg和/或舒張壓> 110mmH戒意識改變、劇烈頭痛或頭 暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼部脹痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥 及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一， 立即 就診并詢問上次隨訪到此次就診期間的癥狀。2. 測量身高、 體重、心率、 脈搏、 腰圍并詢問患者生活方式， 包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食等。3. 了解患者服藥情況、有無藥物不良反應(yīng)、有無新發(fā)并發(fā)癥 或原有并發(fā)癥有無加重以及血壓控制滿意程度， 如對第一次出現(xiàn) 血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的， 結(jié)合其藥物依從性， 必

3、要時 增加現(xiàn)有藥物劑量、 更換或增加不同類的降壓藥物， 兩周后隨訪； 對連續(xù) 2 次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的， 建議患者轉(zhuǎn)診設(shè)有高血壓1高血壓患者隨訪?？撇》康尼t(yī)院就診， 兩周內(nèi)主動隨訪其轉(zhuǎn)診情況； 對血壓控制 滿意， 無藥物不良反應(yīng)、 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患 者，三個月后進(jìn)行下一次隨訪管理。4. 對所有的患者進(jìn)行有針對性健康教育，與患者一起制定生 活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展， 告訴患者出現(xiàn)哪些 異常時應(yīng)立即就診。5. 對所有的患者進(jìn)行有針對性健康教育，與患者一起制定生 活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展， 告訴

4、患者出現(xiàn)哪些 異常時應(yīng)立即就診。6. 高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行 1 次健康檢查，可與隨訪相結(jié) 合。內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖(指血) ，一般體格檢查和 視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常 規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、B超、K(鉀八 Na (鈉)檢查、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。二、高血壓患者分級管理及隨訪1. 一級管理(1) 管理對象：男性年齡V 55歲、女性年齡V 65歲，高血壓1級、 無其它心血管疾病危險(xiǎn)因素， 按照危險(xiǎn)分層 ( 參見 章節(jié)) 屬于低 危的高血壓患者；(2) 管理要求：至少 3 個月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對 患者存在的危險(xiǎn)

5、因素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。 當(dāng)單純非藥物治療 6-12 個月效果不佳時，增加藥物治療。2. 二級管理(1) 管理對象：高血壓 2 級或 1-2 級同時有 1-2 個其它心血管疾 病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者；(2) 管理要求：至少 2 個月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險(xiǎn)因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式。當(dāng)單純非藥物治療3-6個月效果不佳時，增加藥 物治療，并評價(jià)藥物治療效果。3.三級管理（1）管理對象：高血壓3級或合并3個以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害或糖尿病或并臨床情況者，按照危險(xiǎn)分層屬于高危和很高危的高血壓患

6、者。（2）管理要求：至少1個月隨訪一次，及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了 解血壓控制水平。加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時服藥，密切注意 患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。隨訪內(nèi)容（1）項(xiàng)目血壓水平為1級且無其 它心血管疾病危險(xiǎn)因 素患者的隨訪內(nèi)容血壓水平為1級，合并1-2 個其它心血管疾病危險(xiǎn)因 素患者的隨訪內(nèi)容檢測血壓每3個月至少一次每3個月至少一次非藥物治療和健 康教育落實(shí)干預(yù)措施落實(shí)干預(yù)措施藥物治療6-12個月后血壓150/95mmHg時開始使 用3-6月后血壓150/95mmHg時開始使用了解患者自覺癥 狀測量BM

7、I每6個月一次每3個月一次檢測血脂每年一次每年一次檢測血糖（空腹血 糖、糖化血紅蛋 白、糖耐量試驗(yàn)）每年一次每年一次檢測血尿常規(guī)每年一次每年一次心電圖檢杳每年一次每年一次檢測腎功能每年一次每年一次眼底檢查每年一次每年一次超聲心動圖檢杳每年一次每年一次隨訪內(nèi)容（2）血壓水平為2級以上由上級項(xiàng)目或合并3個以上其它醫(yī)院轉(zhuǎn)心血管疾病危險(xiǎn)因入患者素或合并靶器官損 害、并存相關(guān)疾病患 者的隨訪內(nèi)容。的隨訪內(nèi)容檢測血壓每一個月至少一次每3個月 一次非藥物治療和健康教育落實(shí)干預(yù)措施落實(shí)干 預(yù)措施藥物治療立即開始，作為主要 手段，根據(jù)情況調(diào)整 強(qiáng)度與力度執(zhí)行上 級醫(yī)院 的治療 萬案危險(xiǎn)因素監(jiān)測測量BMI每3個月

8、一次每3個月 一次檢測血脂每年一次每年一次檢測血糖（空腹血 糖、糖化血 紅蛋白、糖 耐量試驗(yàn)）每年一次每年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害 與并存相關(guān)疾病（視病情決定檢 測頻度），及時 轉(zhuǎn)診了解患者 自覺癥狀對照病歷對照隨 訪記錄心電圖檢查每年一次每年一次檢測血尿 常規(guī)每年一次每年一次檢測腎功 能每年一次每年一次眼底檢查每年一次每年一次超聲心動 圖及頸部 血管超聲 檢杳每年一次每年一次三、不同人群高血壓患者的隨訪1. 普通高血壓患者：血壓 <140 /90 mmHg以下并做到無新增 危險(xiǎn)因素及原有危險(xiǎn)因素得到控制。2. 老年高血壓患者：收縮壓 <150mmHg控制危險(xiǎn)因素。3. 高血壓合并 2型

9、糖尿病患者：血壓 <130/80 mmHg、空腹血糖<7mmol/L、糖化血紅蛋白水平在 6.5%-7.5%、總膽固醇<4.5 mmol/L、高密度脂蛋白 >1.0 mmol/L、甘油三酯水平 <1.5 mmol/L ；合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、控制體質(zhì)量、嚴(yán)格戒煙 , 限 酒；積極控制血糖，治療糖尿病并監(jiān)測血糖。血脂異?；颊?加用調(diào)脂藥物。一月隨訪一次、監(jiān)測血壓、血糖和干預(yù)危險(xiǎn) 因素。4. 高血壓合并左心室肥厚（無心功能衰竭）患者：血壓 <140/90 mmHg, 月隨訪一次并監(jiān)測血壓。5. 高血壓合并肥胖患者： 血壓<140 /90 mmHg體重指數(shù)（B

10、MI）<24kg/m2 g/、男性腰圍<90cm 女性腰圍<85cm；合理飲食、 積極運(yùn)動、嚴(yán)格控制體重：3-6月減輕體重2.5-5kg ; 一月隨訪一次,監(jiān)測血壓、體重及腰圍。6. 高血壓合并血脂異?；颊撸貉獕?<140 /90 mmHg 、總膽固 醇<4.5 mmol/L 、高密度脂蛋白 >1.0 mmol/L 、甘油三酯水平 <1.5 mmol/L; 減少脂肪、 酒精的攝入 ; 加強(qiáng)運(yùn)動 , 控制體質(zhì)量。7. 高血壓合并腦血管?。ǚ羌毙云冢┱撸貉獕?<130/80 mmHg 老年人收縮壓（非急性期）者<150 mmHg腦血管病其他常規(guī)

11、 治療 ; 病情惡化隨時就診 ;隨診 1 次/ 半月 ; 監(jiān)測血壓和干預(yù)危 險(xiǎn)因素。8. 高血壓合并冠心病患者：血壓 <130/80mmHg控制心絞痛 發(fā)作 ; 避免心肌梗死；冠心病其他常規(guī)治療 ; 病情惡化隨時 就診 ; 隨診 1 次/半月 ; 監(jiān)測血壓、血脂 ; 干預(yù)危險(xiǎn)因素。9. 高血壓合并慢性心力衰竭患者：血壓 <130/80 mmHg ;心 力衰竭基本平穩(wěn)；慢性心力衰竭其他常規(guī)治療 ; 病情惡化隨 時就診 ;控制體質(zhì)量及限鹽 ;隨診 1 次/ 半月 ; 監(jiān)測血壓、 心功910. 高血壓合并慢性腎臟病患者：血壓130/80 mmHg;慢性腎臟病其他常規(guī)治療 ; 病情惡化隨時

12、就診 ; 限制鹽攝入量 ; 尿 蛋白1 g/d 患者血壓125/75 mmHg;雙側(cè)腎動脈狹窄、妊 娠及血肌酐265卩mol/L的不宜用ACEI或ARB;隨診1次/ 半月; 監(jiān)測血壓、腎功能。11. 難治性高血壓患者：血壓 140/90 mmHg;鑒別假性或真 性難治性高血壓，排除繼發(fā)性高血壓或其他原因 ; 老年收縮 壓150 mmHg;隨診1次/半月；監(jiān)測血壓、腎功能。綜上所述科學(xué)、及時、有目的性的隨訪能夠使患者及時 了解自身的血壓及機(jī)體狀況，提高治療依從性，以便更好的 控制高血壓。同時，還能起到綜合防治、積極干預(yù)患者所并 存的其他心血管危險(xiǎn)因素，從而為患者提供最大程度的心血 管保護(hù)。附件高

13、血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號口-口口隨訪日期年 月日年 月日年 月日年 月日隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)心率/其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）/日飲酒量（兩）/運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/ 周分鐘/次次/ 周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/

14、次次/ 周分鐘/次攝鹽情況（克 / 天）/心理調(diào)整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵醫(yī)行為1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口用藥情況藥物名稱1

15、用法每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn) 診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康 檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg） /身高的平方（卅），如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌?他”一欄。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3生活方式指導(dǎo)：

16、在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共 同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“XX支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“xx支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“ 0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“xx兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“xx兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒 4 兩，黃酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 兩。運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“xx次/周，xx分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量， 根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“x克/天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查： 記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。 5服藥依從性： “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥， “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥 物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4 種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“