氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南

1、氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）中華結(jié)核和呼吸雜志？作者：中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會等一、定義氣管支氣管結(jié)核（tracheobronchial tuberculosis ，TBTB是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病。氣管支氣管結(jié)核是結(jié)核病的特殊臨床類型，屬于下呼吸道結(jié)核。氣管鏡下可直接觀察到氣 管及支氣管的黏膜受到侵犯，加之臨床上支氣管病變多于氣管病變，故以往多稱之為支氣 管內(nèi)膜結(jié)核（endobronchial tuberculosis ，EBTB。二、流行病學(xué)我國尚缺乏氣管支氣管結(jié)核全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料。結(jié)核科及呼吸科醫(yī)務(wù)人員在 臨床實踐中發(fā)現(xiàn)近幾年來

2、氣管支氣管結(jié)核發(fā)現(xiàn)率有明顯增多趨勢。國外有學(xué)者報道，活動 性肺結(jié)核患者10%-40驗并氣管支氣管結(jié)核，其中菌陽患者 60%-70%菌陰患者25%-30% 另外5%-10%&者肺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶而單純侵犯氣管、支氣管。氣管支氣管結(jié)核患者多發(fā) 于青、中年女性，男女比例為1: 21: 3。由于支氣管鏡檢查為介入性操作而非常規(guī)檢查手段，因而氣管支氣管結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查實 施困難.但氣管支氣管結(jié)核所致的肺功能損害已成為一個不可忽視的問題。三、診斷氣管支氣管結(jié)核的診斷依賴于對流行病學(xué)、病史、臨床表現(xiàn)及諸如結(jié)核分枝桿菌、胸部影 像學(xué)（X線、CR DR及 CT）檢查、PPD式驗及支氣管鏡等相關(guān)檢查仔細而

3、全面的分析。氣 管支氣管結(jié)核患者臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，影像學(xué)檢查具有一定局限性，目前氣管支氣 管結(jié)核的確診仍依籟于支氣管鏡檢查及細菌學(xué)或病理學(xué)證據(jù)。（一）診斷依據(jù)1臨床表現(xiàn)：因癥就診是目前臨床上發(fā)現(xiàn)氣管支氣管結(jié)核的主要途徑之一。典型臨床表現(xiàn) 可有刺激性劇烈咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難等呼吸道癥狀。氣管及中心氣道（氣管、主 支氣管和中間段支氣管等）狹窄時，咳嗽聲如“犬吠”。部分患者伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、 月經(jīng)不調(diào)等全身癥狀及變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎等變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)。臨床可聞及肺部哮 鳴音、干濕性啰音及呼吸音減弱，出現(xiàn)胸廓不對稱、氣管偏移等。少部分患者癥狀輕微或 無任何不適，多數(shù)因患肺結(jié)核等進行輔

4、助檢查而發(fā)現(xiàn)。氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分臨床表現(xiàn)缺如，單純從癥狀和體征上無法確診 氣管支氣管結(jié)核。2. 影像學(xué)：普通X線胸片一般表現(xiàn)為肺結(jié)核改變，也可無明顯異常。氣管支氣管結(jié)核合并 氣道狹窄時可表現(xiàn)為阻塞性肺炎、肺充氣不良、肺不張或局限性肺氣腫等。氣管、支氣管 的高分辨率CT多維重建等影像學(xué)技術(shù)，對氣管、支氣管病變部位、范圍、合并氣道狹窄 與否、狹窄程度及狹窄原因等診斷有幫助。影像學(xué)不僅為臨床診斷是否需要進行支氣管鏡檢查做出評估，還可為確診后制定氣道內(nèi)介 入治療方案提供重要參考，但誤診率及漏診率較高。臨床上氣管支氣管結(jié)核的定性診斷和 分型診斷等仍需結(jié)合痰菌和（或）病理學(xué)，并依賴支氣

5、管鏡檢查來確定。3. 痰MTB僉查：痰MTB僉查陽性是結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。痰菌陽性，對于肺部有病灶 的患者可確診肺結(jié)核且提示結(jié)核具有活動性，但不能區(qū)分是肺結(jié)核還是氣管支氣管結(jié)核； 對于肺部無結(jié)核病灶者提示氣管支氣管結(jié)核可能性極大，但尚需進一步檢查確診。痰菌陰 性，尤其是伴有結(jié)核病典型臨床表現(xiàn)者，不能除外氣管支氣管結(jié)核的存在。臨床表現(xiàn)、影像學(xué)等提示氣管支氣管結(jié)核，應(yīng)首先進行痰抗酸桿菌檢查。目前臨床上多采 用涂片法、集菌法檢測抗酸桿菌，有條件的單位應(yīng)進行羅氏培養(yǎng)或快速培養(yǎng)、鑒定培養(yǎng)、培養(yǎng)物DNA測序及藥物敏感試驗等，以確診為MTBg染而排除非結(jié)核分枝桿菌病，以及MTB對抗結(jié)核藥物是否具有耐藥性

6、。氣管支氣管結(jié)核患者痰抗酸桿菌陽性率較低，加之MTB培養(yǎng)時間較長，過分依賴痰菌檢查，往往延遲氣管支氣管結(jié)核的診斷并導(dǎo)致誤診、漏診，故 應(yīng)盡早進行支氣管鏡檢查。4. 支氣管鏡：支氣管鏡檢查是診斷氣管支氣管結(jié)核必不可少的確診手段。經(jīng)支氣管鏡直接 觀察，留取相關(guān)刷片或沖洗液等標(biāo)本進行 MTB相關(guān)檢查，獲取活檢組織標(biāo)本進行組織病理 學(xué)等檢查，以確定及完善氣管支氣管結(jié)核的診斷。支氣管鏡檢查可直視氣管、支氣管內(nèi)病 灶情況，觀察是否存在氣管支氣管結(jié)核，并判斷其類型、部位、范圍、嚴重程度及大致形 成原因，了解是否合并所屬氣道狹窄、閉塞、軟化及程度等情況。氣管支氣管結(jié)核在支氣管鏡下表現(xiàn)： 根據(jù)氣管支氣管結(jié)核的發(fā)

7、展進程、 嚴重程度和類型等， 可表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔 狹窄、管腔閉塞、管壁軟化及支氣管淋巴結(jié)痿等。5. 病理學(xué)：經(jīng)支氣管鏡可取得氣管、支氣管病變組織標(biāo)本，組織病理學(xué)表現(xiàn)為滲出、增生 及變性3種反應(yīng)同時存在，發(fā)現(xiàn)類上皮細胞、郎漢斯巨細胞、干酪性壞死等有助于結(jié)核病 的診斷。病變組織抗酸染色發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌支持氣管支氣管結(jié)核的診斷。6. PPD試驗：PPD式驗陽性只能證明機體存在 MTB感染，當(dāng)呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超敏 狀態(tài)，發(fā)病風(fēng)險高，可作為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。（二）支氣管鏡檢查的適應(yīng)證臨床高度懷疑氣管支氣管結(jié)核存在，應(yīng)進行支氣管鏡檢查

8、。支氣管鏡檢查的適應(yīng)證如下。1. 肺結(jié)核患者咳嗽、氣促、呼吸困難等臨床癥狀與肺部病灶范圍、嚴重程度不相符。2. 肺結(jié)核患者抗結(jié)核化學(xué)治療后，肺內(nèi)病變吸收好轉(zhuǎn)，但咳嗽等癥狀仍無明顯改善。3. 肺結(jié)核患者治療過程中出現(xiàn)患側(cè)病灶增多、增大，出現(xiàn)支氣管播散病灶、張力性空洞4. 肺結(jié)核患者X線胸片等影像學(xué)檢查提示阻塞性肺炎、肺充氣不良、肺不張、局限性肺氣 腫及多葉段廣泛病灶。5. 肺結(jié)核患者胸部CT平掃、高分辨率CT氣管及支氣管多維重建技術(shù)等，提示氣管、支 氣管內(nèi)壁粗糙、不光滑或伴有葉、段支氣管狹窄及閉塞。6. 不明原因慢性持續(xù)性咳嗽、咳痰、咯血、喘鳴、聲嘶及呼吸困難，尤其是痰抗酸桿菌陽 性而肺部無結(jié)核

9、病灶。（三）診斷流程認真重視以下幾點并嚴格遵循診斷流程（圖 1），才能及時做出氣管支氣管結(jié)核的正確診 斷。圖1?氣管支氣管結(jié)核診斷流程1. 提高醫(yī)務(wù)人員對氣管支氣管結(jié)核的認識。2. 對因慢性刺激性咳嗽、咳嗽、咯血及喘鳴等癥狀就診者，尤其是青、中年女性，應(yīng)高度 警惕氣管支氣管結(jié)核。3. 肺結(jié)核患者治療過程中出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變，而不能用原肺部病變解釋者， 應(yīng)高度懷疑氣管支氣管結(jié)核存在。4. 對上述高度懷疑支氣管結(jié)核患者，應(yīng)先行痰菌及胸部影像學(xué)等檢查進行大致判斷，并盡 早實施支氣管鏡檢查。5. 結(jié)合支氣管鏡檢查尋找微生物學(xué)或病理學(xué)確診證據(jù)。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 結(jié)核病臨床表現(xiàn)及臨床治療反應(yīng)。

10、2. 痰涂片、集菌抗酸桿菌陽性，最好是培養(yǎng) MTB陽性。3. 影像學(xué)改變。4. PPD試驗陽性。5. 支氣管鏡下直視的氣管、支氣管典型病變。6. 支氣管刷片或支氣管沖洗液抗酸桿菌陽性。7. 經(jīng)支氣管鏡活檢組織提示結(jié)核性病理改變。具備上述5 +6、5+7、5+2為確診標(biāo)準(zhǔn)，1+2+3 1+3 +4、2+3、3+4、5、6、7為高度疑診 標(biāo)準(zhǔn)。（五）分型由于結(jié)核病的病理特點可同時表現(xiàn)為滲出、增生及變性壞死等不同改變，支氣管鏡下有時 可以表現(xiàn)為2種以上不同病理類型特征，隨著疾病轉(zhuǎn)歸其鏡下改變也可大不相同。依據(jù)支 氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學(xué)特征，分為以下類型。1.1型（炎癥浸潤型）：病變

11、以充血及水腫為主。表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、水腫， 病變局部黏膜表面見灰白色粟粒狀結(jié)節(jié)， 氣道黏膜下組織腫脹而有不同程度的狹窄 （圖2） 此型在支氣管黏膜處刷檢涂片有較高的抗酸桿菌檢出率，活檢可見支氣管組織中以炎癥細 胞浸潤為主，屬結(jié)核病變早期組織學(xué)改變。2. U型（潰瘍壞死型）：病變以局部潰瘍及壞死為主。表現(xiàn)為病變區(qū)域在充血、水腫的基礎(chǔ)上，局部出現(xiàn)邊緣不整、深淺不一的潰瘍，潰瘍表面常有灰白色于酪樣壞死物覆蓋，潰 瘍深度隨病變輕重各異，輕者僅局限于黏膜層，重者可深達黏膜下層，并可導(dǎo)致氣管、支 氣管軟骨的破壞，病變區(qū)域觸之易出血（圖 3）。此型抗酸桿菌檢出率亦較高，屬結(jié)核病 變損傷的明顯期。3

12、. m型（肉芽增殖型）：病變以局部肉芽組織增生為主。氣管、支氣管黏膜的充血、水腫 減輕，黏膜的潰瘍面開始修復(fù)，病變明顯處可見肉芽組織增生，表面可見壞死物，增生肉 芽組織將管腔部分阻塞（圖4）。此時組織學(xué)改變處于結(jié)核病變損傷向修復(fù)期的過渡階段， 活檢?？梢姷捷^典型的類上皮細胞、多核巨細胞及朗漢斯巨細胞。4. W型（瘢痕狹窄型）：病變以瘢痕形成、管腔狹窄或閉塞為主。氣管、支氣管黏膜組織 被增生的纖維組織取代，形成瘢痕，纖維組織增生及瘢痕攣縮導(dǎo)致所累及的支氣管管腔狹 窄（圖5）或閉塞（圖6）。此型病變結(jié)核趨于穩(wěn)定或痊愈，刷檢查找抗酸桿菌多為陰性， 組織活檢也多無異常發(fā)現(xiàn)。5. V型（管壁軟化型）：受

13、累的氣管、支氣管軟骨環(huán)因破壞而缺失或斷裂，因失去支撐結(jié) 構(gòu)導(dǎo)致氣管、支氣管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞，尤以呼氣相及胸內(nèi)壓增高時明顯， 病變遠端支氣管可出現(xiàn)不同程度的支氣管擴張（圖 7，8）。本型患者確診時，結(jié)核病變多 已穩(wěn)定或痊愈，可表現(xiàn)為反復(fù)非特異性感染。6. 切型（淋巴結(jié)痿型）：縱隔或肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道形成支氣管淋巴結(jié)痿。淋巴結(jié) 結(jié)核破潰前期表現(xiàn)為局部支氣管因淋巴結(jié)結(jié)核外壓、侵襲導(dǎo)致的黏膜充血、水腫、粗糙及 管腔狹窄；破潰期表現(xiàn)為淋巴結(jié)破潰人支氣管，局部潰瘍形成，白色干酪樣壞死物溢入支 氣管管腔，痿口周圍組織充血水腫；破潰后期表現(xiàn)為炎癥消失，組織修復(fù)，痿口肉芽腫形 成，痿口愈合閉

14、塞，局部遺留有炭末沉著（圖 9，10）。圖2炎癥浸潤型？圖3潰瘍壞死型？圖4肉芽增殖型？圖5瘢痕狹窄型（管腔狹窄）圖6瘢痕 狹窄型（管腔閉塞）圖7管壁軟化型（近端）圖8管壁軟化型（遠端）圖9淋巴結(jié)痿型（破 潰期）圖10淋巴結(jié)痿型（破潰后期）（六）分期依據(jù)患者臨床和支氣管鏡下表現(xiàn)結(jié)合痰菌及治療情況，氣管支氣管結(jié)核可分為臨床活動期、 好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期。臨床活動期：具有氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)，支氣管鏡下為上述I-川及W型改變，存在MTB或結(jié)核性病理改變，未經(jīng)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療及介入治療或治療未滿療程。臨床好轉(zhuǎn)期：具上述活動期特點，經(jīng)正規(guī)藥物及介入治療后上述表現(xiàn)有改善但治療尚未結(jié) 束。臨床穩(wěn)定期：上述病

15、變經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療滿療程，鏡下I川及W型改變改善、 消失或形成IV>V型改變。（七）命名為便于明確診斷、合理治療、規(guī)范措施選擇及臨床交流等需要，氣管支氣管結(jié)核具體做如 下命名。1. 病因加病變具體解剖部位命名法，氣管結(jié)核（tracheatuberculosis ，TTB、左或右主支氣管結(jié)核（bronchailtuberculosis,BTB、葉支氣管結(jié)核（lobe bronchail tuberculosis ，LBTB、段支氣管結(jié)核（segmental bronchail tuberculosis，SBTB 等，如：氣管下段結(jié)核、左主支氣管結(jié)核、左上葉支氣管結(jié)核、右下葉背段支氣

16、管結(jié)核。2. 在上述命名基礎(chǔ)上，結(jié)合支氣管鏡下表現(xiàn)、臨床分期、并發(fā)癥、痰菌、初復(fù)治及耐藥情 況等命名。如：氣管中段管壁軟化型結(jié)核，涂片陰性，初治；左主支氣管瘢痕狹窄型結(jié)核 并左肺不張，集菌陰性，初治；左上葉支氣管潰瘍壞死型結(jié)核，涂片陽性，初治；右中間 段支氣管肉芽增殖型結(jié)核并右下葉肺不張、阻塞性肺炎，涂片陽性，復(fù)治，耐多藥或廣泛 耐藥。四、鑒別診斷肺內(nèi)結(jié)核病灶廣泛者，只要注意避免漏診，明確氣管支氣管結(jié)核診斷多無困難。肺內(nèi)病變 較少或無病灶者，需與下列疾病相鑒別，以免誤診。1. 支氣管哮喘：氣管支氣管結(jié)核臨床上常被誤診為支氣管哮喘，尤其是青中年女性患者， 兩種疾病需鑒別診斷。支氣管哮喘是氣道炎癥

17、導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性及可逆性氣流受限。支 氣管哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶及咳嗽癥狀，發(fā)病時哮鳴音具有彌漫性及可逆性、 呼氣相為主，肺功能檢查（呼氣流速、支氣管激發(fā)試驗或運動試驗、支氣管舒張試驗等）、 外周血及痰液嗜酸性粒細胞計數(shù)等結(jié)果有助于支氣管哮喘診斷。氣管支氣管結(jié)核喘鳴可表 現(xiàn)在呼氣相，也可表現(xiàn)在吸氣相，多合并肺部結(jié)核病變，支氣管鏡檢查刷檢、沖洗標(biāo)本發(fā) 現(xiàn)MTB或活檢組織病理學(xué)顯示結(jié)核病病理改變。2. 支氣管擴張癥：氣管支氣管結(jié)核及肺結(jié)核可繼發(fā)支氣管擴張癥，有時與非結(jié)核原因引起的支氣管擴張癥鑒別較困難。支氣管擴張癥是支氣管及周圍肺組織慢性炎癥導(dǎo)致的支氣管 壁肌肉和彈性組織破壞，管腔不可逆

18、的擴張、變形。支氣管擴張癥的典型臨床表現(xiàn)為慢性 咳嗽、可大量膿痰和反復(fù)咯血，影像學(xué)對診斷具有決定性價值，胸部高分辨率CT掃描可表現(xiàn)為柱狀、囊狀或混合型支氣管擴張。非結(jié)核性支氣管擴張癥多具有年幼時曾患麻疹、百日咳及肺炎等病史，雙下肺多發(fā)，結(jié)核病相關(guān)檢查如痰菌檢查等陰性。結(jié)核性支氣管擴張 癥多有明顯肺結(jié)核病史，雙肺上葉后段及下葉背段多發(fā)，支氣管鏡檢查對氣管支氣管結(jié)核 引起的支氣管擴張癥診斷有一定價值3. C0PD多發(fā)生在老年患者，咳嗽、咳痰、喘息多每年冬春季易發(fā)生，一般不伴咯血，多 有肺氣腫體征，兩肺可聞及散在干濕性啰音，痰液多為白色黏痰，感染時可呈膿性，結(jié)核 病相關(guān)檢查如痰菌檢查等陰性。4. 氣

19、管支氣管真菌感染：氣管支氣管真菌感染多發(fā)生于體弱多病者，多有長期使用抗生素 或抗菌藥物、免疫抑制劑史，經(jīng)支氣管鏡獲取的活體組織、保護性刷檢及沖洗液標(biāo)本真菌 及MTB僉查有助于鑒別診斷。5. 氣管支氣管腫瘤：氣管支氣管良性腫瘤有非結(jié)核性肉芽腫、平滑肌瘤、息肉、軟骨瘤、 脂肪瘤、錯構(gòu)瘤、神經(jīng)纖維鞘瘤、鱗狀上皮乳頭狀瘤及多形性腺瘤等；惡性腫瘤有原發(fā)性 支氣管肺癌、腺樣囊性癌、淋巴瘤、類癌、黏液表皮樣癌及惡性黑色素瘤等，轉(zhuǎn)移癌食道 癌、胃癌及甲狀腺癌等。經(jīng)支氣管鏡活檢組織病理學(xué)等可鑒別診斷。6. 氣管支氣管其他病變：非結(jié)核性病因引起的氣管支氣管疾病有結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、復(fù)發(fā) 性多軟骨炎、骨化性氣管支氣管

20、病、先天性氣管支氣管軟化癥等疾病。依據(jù)病史、臨床表 現(xiàn)及必要的相關(guān)化驗檢查（如：血液血管緊張素轉(zhuǎn)換酶測定等），主要結(jié)合支氣管鏡檢查（取得活檢標(biāo)本進行組織病理學(xué)、剛果紅染色等，BALF及沖洗液標(biāo)本進行T細胞亞群測定等）與氣管支氣管結(jié)核相鑒別。五、治療（一）治療目的氣管支氣管結(jié)核治療的主要目的是：1. 治愈結(jié)核病患者、減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)。2. 治愈、預(yù)防氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄、閉塞、軟化及引起的肺不張等，糾正肺通氣 功能不良。（二）治療原則抗結(jié)核藥物化學(xué)治療是治療結(jié)核病包括氣管支氣管結(jié)核的根本原則，氣管支氣管結(jié)核的分 型、分期不同所采取的治療原則側(cè)重也不同。1. 針

21、對I -川型及W型臨床活動期氣管支氣管結(jié)核，以盡快殺滅MTB為重點，避免MTB生耐藥性，預(yù)防或減輕病變段氣道遺留下器質(zhì)性的狹窄、閉塞及軟化等改變。2. 針對W、V型臨床非活動期氣管支氣管結(jié)核，主要是治療氣道狹窄、閉塞、軟化，尤其 是嚴重中心氣道，最大限度的恢復(fù)病變段氣道的通暢和引流，改善肺的通氣，盡可能保全 肺功能。（三）抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療對于活動期氣管支氣管結(jié)核，早期診斷及早期全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療能夠有效殺滅MTB減輕臨床癥狀，減少傳播及避免耐藥菌的產(chǎn)生，減少病變氣管支氣管結(jié)核氣道狹窄、閉塞、 軟化等并發(fā)癥的發(fā)生；對于完成療程的非活動期氣管支氣管結(jié)核，一旦形成了氣道狹窄、 閉塞、軟化，

22、抗結(jié)核藥物化學(xué)治療的作用就不大；對于未完成療程的氣管支氣管結(jié)核，應(yīng) 繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物，鞏固治療并完成療程，防止結(jié)核病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)氣管支氣管結(jié)核分為初治、復(fù)治及耐藥病例情況，選擇有效的抗結(jié)核化學(xué)治療方案進 行全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療，具體參見“肺結(jié)核診斷和治療指南（2001） ”和“耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2009）”。初治病例抗結(jié)核化學(xué)治療總療程要求不少于 12個月，如方案： 2HR（L2） ZE（S） /10HR（L2） E （H:異煙肼；R利福平；L:利福噴??；乙吡嗪酰胺；E: 乙胺丁醇；S:鏈霉素）。復(fù)治、耐藥病例選擇復(fù)治、耐藥化療方案，療程較初治方案延長， MDR-TB XD

23、R-TB要求至少24個月，甚至更長。需要介入治療處理中心氣道狹窄、閉塞、 軟化等病例，無論抗結(jié)核化療是否滿療程，均應(yīng)延長抗結(jié)核藥物應(yīng)用時間，介入治療后應(yīng) 用抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療原則上應(yīng)不少于 912個月，以防休眠MTB復(fù)燃。（四）經(jīng)支氣管鏡介入治療 在抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療的基礎(chǔ)上，配合支氣管鏡下的氣道腔內(nèi)介入治療，不僅可以提 高氣管支氣管結(jié)核的治療效果，減少其所致的各種并發(fā)癥和后遺癥，最大限度地保全患者 的肺功能，同時還能有效地解決一些傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療無法解決的問題。目前針對氣管支氣管結(jié)核介入治療方法包括：經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給藥、冷凍術(shù)、球囊擴張 術(shù)、熱消融療法（激光、高頻電刀、氬氣刀

24、及微波等）、氣道內(nèi)支架置人術(shù)等措施，不同 類型介入治療技術(shù)各自特點亦不盡相同，臨床上有時采用多種方法相結(jié)合的綜合介入治療。1. 抗結(jié)核藥物氣道內(nèi)局部應(yīng)用：氣道內(nèi)局部給予抗結(jié)核藥物能使藥物直接到達病灶區(qū)域而 發(fā)揮作用，由于局部藥物濃度高，能有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉(zhuǎn)陰，促進氣 道內(nèi)病灶吸收、減少并發(fā)癥發(fā)生等，但必須是在全身有效應(yīng)用抗結(jié)核藥物化學(xué)治療的基礎(chǔ) 上進行。經(jīng)支氣管鏡直視下氣道內(nèi)給藥，具有部位準(zhǔn)確、操作簡便等優(yōu)點。經(jīng)支氣管鏡所給予抗結(jié) 核藥物主要包括異煙肼和利福平等，如能在注射用抗結(jié)核藥物中加入適量的高聚物或共聚 物等制成的賦形劑或緩釋劑，延長抗結(jié)核藥物在局部的作用時間，可以進一

25、步提高治療的 效果。經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給予抗結(jié)核藥物分為病灶表面局部藥物噴灑及病灶內(nèi)抗結(jié)核藥物 加壓注射，前者主要針對炎癥浸潤型和潰瘍壞死型，后者主要適用于肉芽增殖型和淋巴結(jié) 痿型。2. 冷凍術(shù)（cryosurgery ）：（ 1）適應(yīng)證：肉芽增殖型、淋巴結(jié)痿型、瘢痕狹窄型（管腔 閉塞）氣管支氣管結(jié)核，氣道支架置入后再生肉芽腫的消除。（2）禁忌證：無特殊禁忌證, 禁忌證同支氣管鏡檢查。（3）治療原理：基于制冷物質(zhì)和冷凍器械產(chǎn)生的超低溫，可使局 部結(jié)核性肉芽腫組織及 MTB菌體因組織細胞內(nèi)的水分子迅速結(jié)晶成冰、細胞停止分裂并融解壞死，并引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理過程而導(dǎo)致壞死。（4）治

26、療方式: 分冷凍消融和冷凍切除2種方式。冷凍消融即冷凍及自然融化，較其他介入手段作用慢， 并具有延遲效應(yīng)，遠期療效較好；冷凍切除即直接撕扯下壞死組織而立即削減病灶，但應(yīng) 注意治療結(jié)核性肉芽腫時冷凍切除極容易引起大出血。臨床推薦使用冷凍消融方式治療。推薦冷凍消融治療時每次持續(xù)時間約為 56 min, 般不要超過10 min，間隔0.5-1.0 min 后，可重復(fù)進行1-3個冷凍一解凍循環(huán)周期，每周進行1次。（5）特點：冷凍術(shù)作用較弱， 局部反應(yīng)輕，患者易接受。冷凍治療一般不損傷氣道軟骨，幾乎不會發(fā)生氣道穿孔，治療 后肉芽組織增生、纖維瘢痕形成率低，不影響心臟起搏器工作，不破壞金屬、硅酮支架。（6

27、）并發(fā)癥：單純冷凍治療并發(fā)癥較少見，主要為氣道的痙攣，特別長時間冷凍可導(dǎo)致氣 道凍傷。3.球囊擴張術(shù)（balloon dilation therapy ） :（ 1）適應(yīng)證：氣管支氣管結(jié)核引起的中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄，所屬該側(cè)肺末梢無損毀。（2）禁忌證：氣管支氣管結(jié)核管壁 軟化型，其他禁忌證同支氣管鏡檢查。（3）治療原理：球囊擴張治療的原理是將球囊導(dǎo)管 自支氣管鏡活檢孔送至氣道狹窄部位，用液壓槍泵向球囊內(nèi)注水使球囊充盈膨脹，導(dǎo)致狹 窄部位氣道形成多處縱行撕裂傷，從而使狹窄氣道得以擴張。（4）注意事項：應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，充分進行術(shù)前準(zhǔn)備，把握擴張時機，既不能操之過急（如急性炎癥期）也不能

28、延誤擴張機會（如氣道完全閉鎖）。全身及局部有效抗結(jié)核藥物治療，冷凍術(shù)等措施有助 于減輕水腫、清除壞死物、削減肉芽腫及纖維瘢塊等，待氣道內(nèi)局部病灶得到控制后再行 擴張。上述措施在減輕臨床癥狀、促進病灶愈合、為早期擴張創(chuàng)造機會又防止擴張后病灶 播散、再狹窄的發(fā)生等方面具有積極意義。擴張用壓力可選擇2-8個大氣壓（202-808kPa），通常由低到高，擴張氣管時球囊持續(xù)膨脹時間15 s以內(nèi)，擴張氣管以下部位時球囊持續(xù)膨脹時間1 min左右，若無明顯出血，間隔15-30 s，可重復(fù)1-2次充盈球囊擴張。 結(jié)合胸部CT支氣管多維重建影像學(xué)及支氣管鏡下表現(xiàn)，盡量準(zhǔn)確判斷狹窄的程度和范圍 及有無擴張指證，并

29、選擇適當(dāng)型號的球囊導(dǎo)管，避免選擇超過狹窄段正常生理直徑的球囊 導(dǎo)管。對于狹窄程度重且氣道開口較小病例，目測不好判斷狹窄程度及球囊導(dǎo)管能否順 利進入時，可先以探針試探能否進入狹窄氣道并大致估計狹窄程度。若不能進入，可嘗試 冷凍術(shù)、針形激光刀或針形高頻電刀進行狹窄口切開。上述措施除冷凍術(shù)外需特別慎重。對于氣道完全閉鎖、探針進入狹窄段較淺病例，應(yīng)首先結(jié)合病史、臨床及影像學(xué)等判斷 有無處理價值，可嘗試冷凍術(shù)或在氣道內(nèi)超聲引導(dǎo)下用針形激光刀或針形高頻電刀打通閉 鎖，閉鎖打通后再進行球囊擴張。若合并末梢側(cè)肺已明顯毀損，則建議外科手術(shù)。擴張 中遇瘢痕組織較硬，擴張時應(yīng)逐漸增加壓力泵壓力及擴張維持時間，或以針

30、形激光刀、針 形高頻電刀對纖維瘢痕行放射狀切割松解，切不可驟增擴張壓力，以防止出現(xiàn)較大的撕裂 傷，甚至造成氣道的撕裂出現(xiàn)縱隔氣腫、氣胸、氣管-胸膜痿及氣管-食道痿等嚴重并發(fā)癥。 氣管狹窄及距隆突較近部位主支氣管狹窄擴張時，尤其是要重視主氣道是否通暢，肺部 通氣功能是否受到影響。多部位中心氣道等較大氣道狹窄，應(yīng)采用先處理近端氣道再處 理遠端氣道，即由近端向遠端擴張方案。擴張出現(xiàn)氣道撕裂傷，可先鎮(zhèn)咳，預(yù)防感染及 對癥處理等治療，一般均可自愈。局部小量出血可應(yīng)用稀釋的腎上腺溶液局部噴灑止血。60歲以上年齡較大的患者要慎重選擇擴張治療。（11）長期反復(fù)行支氣管鏡檢查、擴張，勢 必造成患者身心、經(jīng)濟上的

31、負擔(dān)，應(yīng)認真權(quán)衡利弊，更加符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、倫理學(xué)要求。（5）并發(fā)癥：常見急性并發(fā)癥表現(xiàn)為胸部疼痛不適、少量出血，氣道嚴重撕裂可引起氣道 內(nèi)大出血、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸、氣道軟化、氣管，胸膜痿及氣管-食管痿等，慢性并發(fā)癥為肉芽組織增生致增生性再狹窄。4. 熱消融療法：（1）適應(yīng)證：氣管支氣管結(jié)核肉芽增殖型。（2）禁忌證：同支氣管鏡檢 查。（3）治療措施：目前利用熱消融療法治療方式有激光、高頻電刀、氬等離子體凝固（argon plasma coagulation ，APC、微波等，各自具有特點及治療優(yōu)缺點。（4）治療原理：利 用發(fā)熱效應(yīng)引起結(jié)核等組織細胞凝固與壞死而達到治療目的。激光治療主要借

32、助于高功率 激光，直接燒灼、凝固、汽化或炭化組織；高頻電刀是通過高頻電流熱效應(yīng)燒灼病變組織， 使病變組織發(fā)生蛋白質(zhì)變性、凝固、壞死；APC又稱氬氣刀，通過高頻電刀電離的氬氣將高頻電流輸送到靶組織，避免了高頻電刀的電極與組織直接接觸；微波治療是基于高頻電 磁波一微波對不同血運組織、細胞敏感性不同，使組織、細胞蛋白質(zhì)變性、凝固及壞死。（5）注意事項：上述治療措施均可能造成氣道黏膜損傷，刺激黏膜增生即再生肉芽腫發(fā) 生。APC黏膜損傷范圍大于激光、高頻電刀。熱消融療法削減突出到管腔內(nèi)較大的結(jié)核 性肉芽腫，依次推薦使用激光、高頻電刀、微波及APC等，并要求盡量不損傷氣道黏膜。若使用熱消融療法削減較大結(jié)核

33、性肉芽腫，肉芽腫基底部推薦使用冷凍療法，以更好修 復(fù)氣道黏膜損傷及徹底消除再生性肉芽腫。針對中心氣道等較大氣道嚴重瘢痕狹窄、管 腔閉塞處理，因氣道走行出現(xiàn)較大扭曲向偏離原正常走行，若使用熱消融療法，推薦使用 針形激光刀或針形高頻電刀，慎重選擇 APC或高頻電凝，切不可盲目行事，以免造成氣道 及周圍血管透壁傷而危及生命。熱消融治療時禁止使用氧療吸入。（6）并發(fā)癥：均可導(dǎo)致氣道黏膜燒傷、氣道穿孔、氣道內(nèi)大出血、低氧血癥、氣胸、縱隔和皮下氣腫等，汽化 煙霧可引起咳嗽等。5.支架置入術(shù)（stent therapy ）：（ 1）適應(yīng)證：氣管、主支氣管等大氣道嚴重狹窄導(dǎo)致 呼吸困難、呼吸衰竭，嚴重影響生活

34、質(zhì)量者；氣管支氣管結(jié)核管壁軟化型合并呼吸道反復(fù) 嚴重感染；中心氣道瘢痕狹窄經(jīng)球囊擴張成形術(shù)等聯(lián)合治療反復(fù)多次仍難以奏效，并呼吸 功能不佳者。（2）禁忌證：同支氣管鏡檢查禁忌證。（3）治療原理：氣道內(nèi)支架治療是 利用支架的支撐作用重建氣道壁的支撐結(jié)構(gòu)，保持呼吸道通暢。（4）支架類型：目前適合于治療氣管支氣管結(jié)核氣道狹窄的支架為硅酮支架、全覆膜金屬支架及金屬裸支架.，支架應(yīng)首選硅酮支架，因國內(nèi)尚無硅酮支架，可選擇可回收的全覆膜金屬支架、可回收的金屬 裸支架，一般情況下禁止使用不可回收的金屬裸支架。（5）注意事項：氣管支氣管結(jié)核 所引起的氣道狹窄為良性狹窄，支架置入術(shù)應(yīng)慎之又慎、權(quán)衡利弊。由于支架置

35、入后肉 芽組織增生所致的再狹窄不可避免，尤其是無覆膜的金屬裸支架刺激增生作用較強，管壁 軟化基礎(chǔ)上可能繼發(fā)川型狹窄，且后續(xù)處理耗費人力物力較大，不論是W型還是V型，均 以置入臨時性支架為妥。推薦金屬支架取出時間為置入后30 d內(nèi)，最長不應(yīng)超過60 d。至于既不影響支架取出，又是置入最短時長，而且氣道成形、硬化又具有良好支撐作用的共同時間點，還有待于不斷研究探索。若合并呼吸困難、呼吸功能不良、呼吸道反復(fù)感 染，臨床評估患者生存期較短、臨時性支架效果可能不佳，又無手術(shù)指征者，才可考慮永 久性支架置入。支架置人后 2448 h、第1個月內(nèi)應(yīng)每周、1個月后每月進行氣管鏡檢 查1次。氣道霧化吸入、祛痰藥應(yīng)用可降低氣道再狹窄發(fā)生率。氣管結(jié)核合并氣管及主 支氣管等氣道狹窄，氣管支架置入能迅速改善通氣、緩解癥狀，并能為處理下游主支氣管 等氣道狹窄提供了充足的空間幫助?？赏ㄟ^支架對下游狹窄氣道進行球囊擴張術(shù)等介入治 療。支架置人后可應(yīng)用冷凍術(shù)消除氣道內(nèi)肉芽組織增生。（6）并發(fā)癥：支架置入可引刺激性咳嗽、氣道局部異物感、出血、感染、氣道再狹窄（痰液阻塞及黏膜肉芽腫增生）、 支氣管管壁痿、支架移位、支架疲勞、支架斷裂及支架取不出等并發(fā)癥。6.各型氣管支氣管結(jié)核的介入及綜合介入治療：（1）1型：經(jīng)支氣管鏡吸引清除氣道分泌物，局部給予抗