祝陽(yáng)衛(wèi)生院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

1、祝陽(yáng)衛(wèi)生院外科病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷質(zhì)量書寫要求：1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按山東省病歷 書寫規(guī)范要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫，字跡清 楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成，急診 病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。 門診病歷由病人本人保管， 住院病歷科室在 病人住院期間必須妥善保管。 出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室 保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、 復(fù)印。 病人出院后需 復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬， 由病案室專人將病歷進(jìn)行復(fù) 印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷， 每年需完成6

2、0份住院病歷。實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。 主治醫(yī)生首次病程錄 必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞?duì)本科室住院病歷質(zhì) 量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，必須及 時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生（三級(jí)查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、 醫(yī)生分析意見、 會(huì)診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到 時(shí)、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病

3、程記 錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級(jí) 護(hù)理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得 涂改，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上， 原字跡應(yīng)可辨認(rèn)， 不得刮、粘、 涂等方法去除原字跡。4、為落實(shí)病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治 療及不良反應(yīng)明顯的治療方案， 均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書， 需病 人本人簽字同意，為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，對(duì)一些癌癥病人、病 情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同 時(shí)附在病程錄中。5、護(hù)理記錄由護(hù)理另行制訂。6、以上未列出的其他要求以病歷書寫規(guī)范為準(zhǔn)。二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據(jù)山東省 住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，病歷量化考核90分為合格病歷，90分為不合格病歷。2、對(duì)于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出 院人數(shù)。3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在院內(nèi)通報(bào)。4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作