《中國1型糖尿病胰島素治療指南》要點(diǎn)

1、中國1型糖尿病胰島素治療指南要點(diǎn)一、中國1型糖尿病（T1 DM ）患者生存狀況（一）中國T1 DM患者血糖達(dá)標(biāo)率低（二）中國1型糖尿病患者急慢性并發(fā)癥發(fā)生率高（三）中國T1 DM患者壽命短二、中國T1 DM胰島素治療方案與國外差異中國3c研究發(fā)現(xiàn)，國際倡導(dǎo)的"基礎(chǔ)+餐時(shí)'胰島素強(qiáng)化治療方案在我國應(yīng) 用率低，接受調(diào)查的764例T1 DM患者，僅34.7%使用每日注射4次的基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素治 療方案，而有45.0%采用每日2針的胰島素治療方案，且使用每日2次注射方案者以兒童、青少年居多。 廣東省T1 DM轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究對(duì)1 270例入組患者的分析顯示，僅有12.5% 的患者使用胰島

2、素泵治療，34.3%的患者使用每日注射4次的基礎(chǔ)加餐時(shí) 胰素治療方案。西太平洋地區(qū)T1 DM流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國胰島素治療 以每日2次方案者居多（占67.9% ），持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）使用 率較低（4.7% ）,與西方國家相比有顯著差距。三、規(guī)范中國T1 DM胰島素治療的必要性規(guī)范我國T1 DM胰島素治療，有利于患者達(dá)到良好的血糖控制，減少 血糖波動(dòng)，降低低血糖和糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量、延長壽命。胰島素類型一、按制劑來源分類分為動(dòng)物胰島素、人胰島素、人胰島素類似物。二、按作用時(shí)間分類1 .胰島素：短效胰島素，也稱常規(guī)胰島素；中效胰島素，如中性魚 精蛋白胰島素。長效胰島

3、素，如魚精蛋白鋅胰島素。2 .胰島素類似物：速效胰島素類似物，包括賴脯胰島素、門冬胰島 素和谷賴胰島素。長效胰島素類似物，目前國內(nèi)有甘精胰島素和地特胰島 素。常規(guī)胰島素是目前廣泛使用的靜脈輸注胰島素劑型，速效胰島素類似 物可靜脈輸注，但評(píng)估和注意事項(xiàng)較多，未被廣泛推薦。中效胰島素、長 效胰島素及其類似物只能用于皮下注射，不能用于靜脈輸注（表11T1 DM胰島素治療一、T1 DM胰島素治療原則1 .T1DM患者因自身胰島素分泌絕對(duì)缺乏，完全或部分需要外源性胰島素替代以維持體內(nèi)糖代謝平衡和生存。2 . T1 DM患者胰島功能差，需要通過外源性胰島素以模擬生理性胰 島素分泌方式進(jìn)行胰島素補(bǔ)充，基礎(chǔ)加

4、餐時(shí)胰島素治療是T1 DM首選胰 島素治療方案。3 .應(yīng)用基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素替代治療，盡可能避免低血糖的前提下使血 糖達(dá)標(biāo)，能夠降低T1 DM遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。4 .建議胰島素治療方案應(yīng)個(gè)體化，方案的制定需兼顧胰島功能狀態(tài)、 血糖控制目標(biāo)、血糖波動(dòng)幅度與低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。5 .基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素替代治療方法包括每日多次胰島素注射（MDI） 和持續(xù)皮下胰島素輸注（CSU1二、T1 DM胰島素治療方案（）MDI基礎(chǔ)胰島素可通過中效胰島素、長效胰島素或長效胰島素類似物給 予，餐時(shí)胰島素可通過短效胰島素、或速效胰島素類似物給予（表21與 中效胰島素相比，長效胰島素類似物空腹血糖控制更好，夜間低血糖發(fā)生 風(fēng)險(xiǎn)

5、更低。（二）CSII1 .采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，持續(xù)皮下胰島素輸注短效胰 島素或速效胰島素類似物提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，可模擬生理性胰島素分 泌模式。2 .中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物及預(yù)混胰島素不能用于持續(xù)皮下胰島素輸注。3 .速效胰島素類似物吸收快、起效迅速，在持續(xù)皮下胰島素輸注中更具優(yōu)勢(shì)。4 .胰島素泵使用適應(yīng)證：（1 ） MDI方案血糖控制不理想者;（2） 頻發(fā)低血糖和/或發(fā)生無癥狀低血糖者；（3）妊娠糖尿病患者；（4 ）對(duì)胰 島素極度敏感者（胰島素泵比皮下注射更精確）；（5 ）既往發(fā)生過黎明現(xiàn) 象者（此類患者可通過提高基礎(chǔ)胰島素量來對(duì)抗清晨高血糖）；（6 ）因神

6、 經(jīng)病變、腎病、視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥或根據(jù)病情需要加強(qiáng)血糖管理 者；（7 ）實(shí)施MDI方案的患者有意愿且有良好的自我管理能力者，包括 頻繁的自我血糖監(jiān)測、碳水化合物計(jì)算、胰島素劑量調(diào)整。三、胰島素初始劑量（一）MDI方案1 .初始MDI方案：（1 ）（本重在成年理想體重正負(fù)20%以內(nèi)的T1DM , 若無特殊情況每日胰島素需要總量0.4 0.8 U/kg ,每日總量也可以最小 劑量12 18 U起始；兒童根據(jù)年齡、體重及血糖情況酌情處理。（2 ）每 日胰島素基礎(chǔ)量二全天胰島素總量x （ 40% 60% ）,長效胰島素一般1次 注射，中效胰島素可每日1次或每日2次注射。（3 ）每日餐時(shí)量一般按

7、 餐時(shí)總量的35%、30%、35%分配在早中晚餐前。2 . CSII方案改換MDI方案：（1）1天胰島素總量（U ）=現(xiàn)用胰島 素劑量總和（U ）（部分患者每日胰島素總劑量需要增加10%20% 1 （ 2 ） 3次餐前短效或速效胰島素加睡前1次中效胰島素治療方案：早餐前胰島 素劑量二CSII早餐前大劑量+早餐前至午餐前的基礎(chǔ)輸注率總和，中餐前 胰島素劑量=CSII中餐前大劑量+中餐前至晚餐前的基礎(chǔ)輸注率總和，晚 餐前胰島素劑量二csn晚餐前大劑量+晚餐前至睡前的基礎(chǔ)輸注率總和， 睡前中效胰島素劑量二睡前至次日早餐前的基礎(chǔ)輸注率總和。(3 ) 3次餐 前短效或速效胰島素加睡前1次長效胰島素類似物

8、治療方案:早餐前胰島 素劑量二csn早餐前大劑量，中餐前胰島素劑量=csn中餐前大劑量，晚 餐前胰島素劑量二csn晚餐前大劑量，睡前長效胰島素類似物劑量大約相 當(dāng)于CSII全天基礎(chǔ)輸注率總和。(4)3次餐前短效或速效胰島素，早餐前 及睡前各加1次中效胰島素治療方案：早餐前胰島素劑量=csn早餐前大 劑量，早餐前中效胰島素劑量二csn早餐前至晚餐前胰島素的基礎(chǔ)輸注率 總和，中餐前胰島素劑量=csii中餐前大劑量，晚餐前胰島素劑量=csn 晚餐前大劑量+晚餐前至睡前的基礎(chǔ)輸注率總和，睡前中效胰島素劑量二 睡前至次日早餐前的基礎(chǔ)輸注率總和。(二)csii 方案(1 )初始CSII方案的患者1天胰島素

9、總量(U尸體重(kg)x(0.4- 0.5 ) U/kg ; ( 2 )由MDI轉(zhuǎn)換為CSII方案：MDI方案的患者1天胰島 素總量(U )=用泵前胰島素用量(U ) x ( 70% 100% ); ( 3 )每日基礎(chǔ) 量二全天胰島素總量x ( 60% 40% ), T1DM常規(guī)分為6或更多個(gè)時(shí)間 段，以盡量減少或避免低血糖事件，或根據(jù)血糖情況分段設(shè)置基礎(chǔ)輸注率； (4 )餐時(shí)追加量=全天胰島素總量x (40%60%),根據(jù)早中晚三餐比 例一般按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配，之后根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié) 果調(diào)整。四、特殊情況下的胰島素治療T1DM自然病程中胰島功能衰竭速度存在個(gè)體差

10、異，胰島素治療根據(jù)患者胰島功能的衰竭程度和對(duì)胰島素的敏感性差異，遵循個(gè)體化原則。（一）T1DM蜜月期1 .初診T1DM患者經(jīng)胰島素規(guī)范治療后可出現(xiàn)受損的胰島功能部分 緩解期，可短期停用胰島素，或每日使用很少量胰島素治療，其血糖水 平也能維持在接近正?；蛘５姆秶鷥?nèi)，此階段稱為T1DM蜜月期。在此 階段根據(jù)血糖監(jiān)測情況，可每日3次小劑量胰島素（包括預(yù)混胰島素） 注射，但應(yīng)以維持血糖達(dá)標(biāo)為準(zhǔn)。2 .T1 DM蜜月期仍應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測，對(duì)于出現(xiàn)血糖波動(dòng)大、血糖不易 控制，需頻繁調(diào)整胰島素用量者建議及時(shí)評(píng)估患者胰島功能并及時(shí)改用胰 島素強(qiáng)化治療方案。（二）脆性糖尿病階段1 .脆性糖尿病階段是指由于胰島B

11、細(xì)胞功能完全衰竭，出現(xiàn)血糖巨幅 波動(dòng)，高血糖與低血糖同日內(nèi)交替出現(xiàn)，頻發(fā)不可預(yù)知的嚴(yán)重低血糖；可 發(fā)生酮癥酸中毒；糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生率及糖尿病相關(guān)的死亡率均 較高。一定病程后T1 DM可進(jìn)入脆性糖尿病階段，少數(shù)進(jìn)展迅速的T1 DM 在確診時(shí)即可進(jìn)入脆性糖尿病階段。2 .脆性糖尿病階段的胰島素治療，建議使用CSII方案，或速效胰島 素類似物聯(lián)合長效胰島素類似物方案。聯(lián)合應(yīng)用非促泌劑類的口服藥可能 有助于減輕血糖波動(dòng)，但尚缺少臨床證據(jù)。（三）兒童青少年T1 DM1 .兒童青少年T1 DM可采用短效胰島素、中效胰島素或長效胰島素 進(jìn)行方案組合，近年來也有部分胰島素類似物被中國食品藥品監(jiān)督管理局

12、（CFDA ）批準(zhǔn)用于兒童和青少年糖尿病的治療，包括門冬胰島素（2歲 以上,賴脯胰島素（12歲以上 ' 地特胰島素（6歲以上）和甘精胰島素 （618歲適應(yīng)證獲批過程中2 .因特殊情況無法堅(jiān)持基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素治療方案的兒童青少年患 者，如短期使用預(yù)混胰島素治療，必須加強(qiáng)血糖監(jiān)測、及時(shí)根據(jù)血糖情況重新調(diào)整胰島素治療方案， 避免長期血糖不達(dá)標(biāo)帶來的各種急、慢性并發(fā)癥。3 .青春期患者為維持正常生長發(fā)育，應(yīng)保證足夠能量攝入，此時(shí)可適 當(dāng)增加胰島素用量。4 .進(jìn)入青春期后，體內(nèi)性激素、生長激素等胰島素拮抗激素分泌增多, 胰島素需要量增加；血糖水平較青春期前明顯升高且波動(dòng)較大，需要加強(qiáng) 血糖監(jiān)測，

13、適時(shí)調(diào)整胰島素治療方案。（四）T1 DM合并妊娠1 .T1DM合并妊娠可采用短效胰島素、中效胰島素或長效胰島素進(jìn)行 方案組合，或使用胰島泵治療。2 .T1 DM女性患者無論在妊娠前、妊娠期及產(chǎn)后都應(yīng)保證充足的營養(yǎng) 和良好的血糖控制。3 .妊娠中后期胰島素需要量，尤其是日間胰島素需要量增加。隨著胎 盤娩出，拮抗胰島素的激素及破壞胰島素的酶急劇減少或消失，分娩后患 者胰島素的需要量快速減少，一般分娩后2 3d胰島素可減量至原量的 1/31/2。(五)其他特殊情況1 .T1DM超重或肥胖者存在胰島素抵抗，胰島素需要量增加，必要時(shí) 可聯(lián)合二甲雙月瓜(10歲以下兒童禁用X2 .T1 DM合并感染和處于應(yīng)

14、急狀態(tài)時(shí)，胰島素需要量增加。3 .T1 DM患者禁食時(shí)，仍然需要基«出胰島素補(bǔ)充，之后根據(jù)進(jìn)食和血 糖逐漸恢復(fù)并調(diào)整餐時(shí)胰 島素。4 .腎功能衰竭者根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果適當(dāng)減少胰島素用量。五、影響胰島素作用的因素(-)影響胰島素作用的常見因素若患者血糖控制不理想，應(yīng)考慮下列因素的可能：(1 )注射方法和注 射部位是否正確；(2 )自我血糖監(jiān)測是否規(guī)范;(3 )自我管理意識(shí)和技巧； (4 )生活方式尤其是飲食和運(yùn)動(dòng)不規(guī)律；(5)心理與社會(huì)心理困境;(6) 其他可能的原因，如胃輕癱等。(二)影響胰島素作用的其他因素1 .拮抗胰島素作用的因素(1 )糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、雌

15、激素、口服 避孕藥、甲狀腺素、腎上腺素、唾嗪類利尿劑、苯妥英鈉等可升高血糖 濃度，合用時(shí)應(yīng)調(diào)整胰島素用量；(2)某些鈣通道阻滯劑如可樂定、丹那 理、生長激素、肝素、H2受體拮抗劑、嗎啡等藥物可改變糖代謝，使血 糖升高，因此與上述藥物合用時(shí)，胰島素應(yīng)適當(dāng)加量；(3)吸煙可通過釋 放兒茶酚胺而拮抗胰島素的降糖作用，還能減少皮膚對(duì)胰島素的吸收，因 此吸煙的T1 DM患者突然戒煙時(shí)應(yīng) 適當(dāng)減少胰島素用量。2 .協(xié)同胰島素作用的因素(1 )雄激素、單胺氧化酶或抑制劑可增強(qiáng)胰島素的降糖作用；(2) 抗凝血藥物、水楊酸鹽、磺胺類藥及抗腫瘤藥物甲氨蝶吟等可與胰島素竟 爭結(jié)合血漿蛋白，從而使血液中游離胰島素水平

16、增高；(3)中等量至大量 的乙醇可增強(qiáng)胰島素引起的低血糖作用，引起嚴(yán)重、持續(xù)的低血糖，在空 腹或肝糖原貯備較少的情況下更易發(fā)生；(4)奎尼丁、氯噬、奎寧等可延 緩胰島素的降解，使血中胰島素濃度升高從而加強(qiáng)其降糖作用；(5)血管 緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、浪隱亭、氯貝特、酮康嚶、鋰、茶堿、甲苯咪嚶可 通過不同方式直接或間接影響致血糖降低，胰島素同上述藥物合用時(shí)應(yīng)適 當(dāng)減量；(6)奧曲肽可抑制生長激素、胰高血糖素及胰島素的分泌，并使 胃排空延遲及胃腸道蠕動(dòng)減緩，引起食物吸收延遲，從而降低餐后高血 糖，在開始使用奧曲肽時(shí)，胰島素應(yīng)適量減量，以后再根據(jù)血糖調(diào)整。T1 DM血糖監(jiān)測與評(píng)估一、T1 DM血糖監(jiān)測

17、方法其中SMBG是血糖監(jiān)測的基本形式。（）SMBG1 .血糖達(dá)標(biāo)者每天監(jiān)測4次血糖（早餐前、中餐前、晚餐前、睡前2 .治療開始階段或出現(xiàn)以下情形時(shí)可增加SMBG頻率至7次/d或以 上（包括進(jìn)餐前后、睡前、運(yùn)動(dòng)前后、發(fā)生低血糖時(shí)）：血糖控制不達(dá)標(biāo)； 強(qiáng)烈的血糖控制意愿而HbA1c未達(dá)標(biāo)者；低血糖事件發(fā)生頻率增加或?qū)?低血糖癥狀的感知降低；應(yīng)激狀態(tài)；備孕、孕期和哺乳期；處于特殊生活 狀態(tài)（如長時(shí)間駕駛、從事高?；顒?dòng)或外出旅游等1（二）HbA1c監(jiān)測血糖控制良好的情況下，成人T1 DM患者每3 6個(gè)月、兒童和青 少年T1 DM患者每3個(gè)月檢測1次HbA1co（三）CGM監(jiān)測1 .CGM監(jiān)測是SMBG

18、有益的補(bǔ)充，推薦有條件的患者血糖波動(dòng)較大 時(shí)進(jìn)行CGM監(jiān)測。2 .存在以下情況的T1 DM患者強(qiáng)烈推薦采用CGM監(jiān)測方案：（1 ） 新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、妊娠期血糖波動(dòng)較大時(shí)；（2 ）有嚴(yán)重并發(fā) 癥或正在接受可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)的治療者；（3 ）現(xiàn)階段有無感知的低血糖、 夜間低血糖、較高頻率的低血糖事件（每周2次以上），嚴(yán)重影響生活者。二、T1 DM血糖評(píng)估方法(1)HbA1c 達(dá)標(biāo)1 . 一般成人T1DM合理的HbA1c控制目標(biāo)是7.0%。無低血糖、 病程較短、預(yù)期壽命較長和無明顯心腦血管并發(fā)癥者建議目標(biāo)更嚴(yán)格（6.5% X2 .年齡18歲的青少年患者HbA1c目標(biāo)為7.5%。3 .其他特殊人群或情況下，血糖達(dá)標(biāo)目標(biāo)遵從個(gè)體化原則：老年患者 如無并發(fā)癥且預(yù)期壽命長者，HbA1c目標(biāo)為7.5% ;合并輕中度并發(fā)癥者HbA1c目標(biāo)為8.0% ; 合并嚴(yán)重并發(fā)癥、一般情況差者HbA1c目標(biāo)為8.5%。（二）低血糖1 .低血糖指有典型低血糖癥狀且血糖43.9 mmol/L z典型癥狀：冷 汗、饑餓、頭痛、惡心、眩暈、心悸、震顫、虛弱，嚴(yán)重者可有腦功能 受損癥狀。2 .無癥狀性低血糖指不伴有典型低