問(wèn)診和病歷書(shū)寫(xiě)

1、問(wèn)診和病歷書(shū)寫(xiě)一、選擇題（每題只有一個(gè)最佳答案，請(qǐng)選擇）1.病史中最重要的是:A.個(gè)人史 B.婚姻史 C.家族史 D.既往史 E.現(xiàn)病史 2.不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是:A.手術(shù)史 B.起病時(shí)的情況 C.病情的發(fā)展與演變 D.主要癥狀及伴隨癥狀 E.診治經(jīng)過(guò)3.病人嗜好煙酒茶等習(xí)慣屬于: A.主訴 B.家族史 C.過(guò)往史 D.個(gè)人史 E.現(xiàn)病史4.對(duì)主訴的正確理解是:A.癥狀加持續(xù)時(shí)間 B.體征加持續(xù)時(shí)間 C.病名加持續(xù)時(shí)間 D.癥狀和體征加持續(xù)時(shí)間 E.癥狀，體征和病名加持續(xù)時(shí)間5.診斷疾病最基本最重要的手段是:A.詳細(xì)的問(wèn)診 B.全面體檢 C.實(shí)驗(yàn)室檢查 D.心電圖檢查 E.影像檢查6.病史的主

2、體部分是: A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史7.有關(guān)問(wèn)診不正確的是： A.危重病人扼要詢(xún)問(wèn)后先搶救 B.要使用通俗的語(yǔ)言 C.要全面了解、重點(diǎn)突出D.小兒或昏迷病人可詢(xún)問(wèn)監(jiān)護(hù)人或知情者 E.要給病人一定的暗示8.問(wèn)診方法不正確的是：A.避免重復(fù)提問(wèn) B.避免誘導(dǎo)或暗示病人 C.首先有禮節(jié)的自我介紹D.盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) E.從一般性問(wèn)題開(kāi)始提問(wèn)9.婚姻史的內(nèi)容不包括：A.有無(wú)淋病、梅毒等性病接觸史 B. 夫妻關(guān)系 C.性生活 D.配偶健康狀況 E.病人婚否10.下列不符合主訴要求的是：A.反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年 B.活動(dòng)后心慌氣短2年,下肢水腫半月 C.反復(fù)

3、發(fā)作的右側(cè)頭痛 D.上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作3年，2小時(shí)前嘔血約200ml E.尿急、尿頻、尿痛2天11.下列哪項(xiàng)是屬于暗示性提問(wèn)或逼問(wèn)?A.您哪兒不舒服？ B.您腹痛有多久？C.您什么時(shí)間開(kāi)始起病的？ D.您的大便是黑色的嗎？ E.您曾經(jīng)有過(guò)類(lèi)似的腹痛嗎？12.問(wèn)診時(shí)不恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)是：A.什么情況疼痛加重? B.發(fā)病后用過(guò)那些藥物? C.多在什么情況下發(fā)病?D.您的尿液是紅色的嗎? E.您哪兒不舒服?13.下列哪項(xiàng)屬現(xiàn)病史內(nèi)容： A.社會(huì)經(jīng)歷 B.職業(yè)及工作條件 C.習(xí)慣嗜好 D.生育史 E.診療經(jīng)過(guò)14.下列哪項(xiàng)屬于既往史： A.病因與誘因 B.預(yù)防注射 C.診療經(jīng)過(guò) D.工業(yè)毒物接觸史 E.生活

4、習(xí)慣15.關(guān)于主訴的敘述，下列哪項(xiàng)不恰當(dāng) ：D.需要癥狀加其持續(xù)時(shí)間 E.醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語(yǔ)16.書(shū)寫(xiě)病歷下列哪項(xiàng)不是基本要求：A.內(nèi)容要真實(shí) B.格式要規(guī)范 C.描述要精煉 D.檢查要齊全 E.填寫(xiě)要全面17.病程記錄的書(shū)寫(xiě)，下列哪項(xiàng)不正確：A.癥狀、體征的變化 B.檢查結(jié)果和分析 C.上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)D.臨床操作及治療措施 E.每天均應(yīng)記錄1次18.入院記錄應(yīng)在入院后多長(zhǎng)時(shí)間完成？A.6小時(shí) B.12小時(shí) C.24小時(shí) D.48小時(shí) E.72小時(shí)19.死亡搶救記錄應(yīng)在什么時(shí)間內(nèi)完成？A.當(dāng)時(shí) B.當(dāng)天 C.6小時(shí) D.8小時(shí) E.12小時(shí)20.死亡記錄應(yīng)在什么時(shí)間內(nèi)完成？A.當(dāng)時(shí) B.當(dāng)

5、天 C.6小時(shí) D.8小時(shí) E.12小時(shí)21.首次病程記錄應(yīng)在入院后多長(zhǎng)時(shí)間完成？A.8小時(shí) B.12小時(shí) C.24小時(shí) D.48小時(shí) E.72小時(shí)二、名詞解釋1.問(wèn)診2.主訴3.現(xiàn)病史4.既往史5.系統(tǒng)回顧6.病歷三、填空題1.問(wèn)診的一般項(xiàng)目包括：姓名、 、 、 、 、 、 、 、 、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。2.過(guò)去史中，如患過(guò)兩種以上疾病，一般應(yīng)按 順序記錄。3.從發(fā)病以來(lái)病人精神狀態(tài)、飲食、睡眠等變化應(yīng)記錄在 中。4.一個(gè)疾病的完整診斷應(yīng)力求包括三個(gè)主要內(nèi)容，即 、 、 。5.臨床診斷一般是從 開(kāi)始，然后再作系統(tǒng)的 ，需要時(shí)再作有關(guān) 。6.病理生理診斷是能反應(yīng) 的診斷7

6、.主訴應(yīng)包括癥狀的 及 。8.問(wèn)診所獲得的資料是疾病診斷的 ；忽視問(wèn)診或問(wèn)診不仔細(xì)，往往造成臨床工作中的 或 。9.問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或 的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲取的病史資料之過(guò)程，稱(chēng) 。10.家族史中應(yīng)詢(xún)問(wèn)_的健康及疾病情況，特別應(yīng)詢(xún)問(wèn)_、_。11.問(wèn)個(gè)人史中的居住地時(shí)，應(yīng)注意是否到過(guò)_和_區(qū)。12.現(xiàn)病史中主要癥狀的特點(diǎn)，包括主要癥狀出現(xiàn)的_、_、_、_。13.一般情況下，病歷應(yīng)于病人住院后的_小時(shí)內(nèi)完成。14.轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容應(yīng)該包括_、_、_。15.急診危重病人，必須詳細(xì)記錄_、_、_、_，搶救無(wú)效而死亡者，應(yīng)該記錄_、_。16.病歷摘要包括_、_、_、_、_。17.病人住院期間請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診

7、，應(yīng)由_書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述問(wèn)診的方法與技巧。2.簡(jiǎn)述問(wèn)診的內(nèi)容。3.現(xiàn)病史包括哪些內(nèi)容？4.既往史的內(nèi)容包括哪些？5.個(gè)人史的內(nèi)容包括哪些?6.系統(tǒng)回顧應(yīng)記錄哪些系統(tǒng)的主要癥狀？7.簡(jiǎn)述臨床診斷的內(nèi)容和順序。8.簡(jiǎn)述住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求。參考答案：一、選擇題1.E 2.A 3.D 4.D 5.A 6.B 7.E 8.D 9.A 10.C 11.D 12.D 13.E 14.B 15.E 16.D 17.E 18.C 19.A 20.B 21.A 二、名詞解釋1.問(wèn)診：是醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者及有關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲取病史等資料的過(guò)程。2.主訴：是病人感覺(jué)最主要的痛苦或最明顯的癥狀及經(jīng)過(guò)時(shí)間

8、，也是本次就診的主要原因。3.現(xiàn)病史：是病史中最重要的部分，記錄患者從開(kāi)始發(fā)病到就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展、演變及診治的全過(guò)程，。4.既往史：患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染病）、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏等，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。5.系統(tǒng)回顧：為避免在問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的除現(xiàn)病以外的其他各系統(tǒng)的疾病而設(shè)立的問(wèn)診項(xiàng)目。6.病歷：是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的全面記錄，它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療的情況。三、填空題1.性別 年齡 職業(yè) 工作單位 籍貫 家庭住址 民族 婚姻 2.時(shí)間的先后3.現(xiàn)病史4.病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷5.詢(xún)問(wèn)病史 體格檢查 實(shí)

9、驗(yàn)室及器械檢查6.器官功能狀態(tài)7.性質(zhì) 持續(xù)的時(shí)間8.重要依據(jù) 漏診 誤診9.有關(guān)人員 病史采集10.雙親與兄弟姐妹及子女 有無(wú)與患者相同的疾病 有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病11.疫源地 地方病流行12.部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間和程度 緩解或加重的因素13.2414.簡(jiǎn)要病史 診治經(jīng)過(guò) 轉(zhuǎn)科原因15.就診時(shí)間 病情變化 診斷 搶救經(jīng)過(guò) 死亡時(shí)間 死亡診斷16.病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 器械檢查結(jié)果 對(duì)鑒別診斷有意義的陰性結(jié)果17.會(huì)診醫(yī)生四、簡(jiǎn)答題1. 問(wèn)診的方法與技巧：（1）以禮節(jié)性的交談開(kāi)始；（2）問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢(xún)問(wèn)；（3）避免暗示性提問(wèn)及逼問(wèn)；（4）避

10、免重復(fù)提問(wèn)；（5）避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；（6）注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況。2.問(wèn)診內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。3.現(xiàn)病史內(nèi)容:（1）起病情況與患病的時(shí)間；（2）主要癥狀的特點(diǎn)；（3）病因與誘因；（4）病情的發(fā)展與演變；（5）伴隨癥狀；（6）診治經(jīng)過(guò)；（7）病程中一般情況。4.既往史包括：患者既往的健康狀況、過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染病）、外傷手術(shù)史、預(yù)防接種史、過(guò)敏史，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。5.個(gè)人史包括：（1）社會(huì)經(jīng)歷（2）職業(yè)及工作條件（3）習(xí)慣與嗜好（4）冶游史（5）吸毒史6.系統(tǒng)回顧應(yīng)記錄的主要內(nèi)容如下：頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)。7.臨床診斷的內(nèi)容和順序包括：（1）主要疾病診斷：病因診斷：為致病原因和本質(zhì)；病理解剖診斷：對(duì)病變部位、性質(zhì)、結(jié)構(gòu)變化的判斷；病理生理診斷：是疾病引起的機(jī)體功能變化，可以據(jù)此作出預(yù)后判斷及勞