多發(fā)性硬化診斷與治療指南(2023版)解讀

多發(fā)性硬化診斷與治療指南（2023版）解讀2024年2月18日CONTENT02MS的診斷診斷兒童MS的診斷放射學孤立綜合征（RIS）診斷輔助檢查（鑒別診斷）03MS的治療治療原則治療目標治療策略MS的具體治療方法概述流行病學MS的疾病分型MS相關概念01概述流行病學MS的疾病分型MS相關概念012010年中國多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識（2010）2014年多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識(2014版)2011年多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識(2011版)2018年多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識(2018版)2024年多發(fā)性硬化診斷和治療中國指南(2023版)多發(fā)性硬化診斷和治療中國指南(2023版)更新要點01分型調(diào)整臨床孤立綜合征（CIS）復發(fā)緩解型MS（RRMS）繼發(fā)進展型MS（SPMS）原發(fā)進展型MS（PPMS）02治療目標主要指標包括：臨床復發(fā)（年復發(fā)率）、確定的殘疾進展（EDSS評分）、MRI（新增T2、釓增強或擴大T2病變）、腦容積變化減少每年<0.4%，此外神經(jīng)絲輕鏈、認知功能評估（符號數(shù)字模擬試驗）等指標也在逐漸成為可能的觀察指標。03治療原則MS一經(jīng)明確診斷，應盡早開始DMT并長期維持治療，推薦患者共同參與制定治療決策，設立明確的治療目標及隨訪計劃，定期評估，在確保安全的前提下盡快達到治療目標。多發(fā)性硬化中國專家共識歷次更新概覽一、流行病學更新1：2023年版相較2018年版共識，更新了中國MS的發(fā)病率，及成年男女比例。MS好發(fā)于29~39歲，女性更為多見，男女患病比例為1∶1.5~1∶2。MS有明顯的地域分布及人種差異，高緯度高海拔地區(qū)更易發(fā)生MS，亞洲、非洲、拉丁美洲人群患病率明顯低于歐美高加索人種。近年來MS的發(fā)病率及患病率有逐漸增高趨勢。一項基于中國住院患者的流行病學資料顯示，中國整體人群MS發(fā)病率為0.235/10萬人年，成人男女患者比例為1∶2.02。2018年MS被列入中國《第一批罕見病目錄》。復發(fā)緩解型MS（RRMS）病程表現(xiàn)為明顯的復發(fā)和緩解過程，每次發(fā)作后不留或僅留下輕微癥狀。80%~85%的MS患者疾病初期表現(xiàn)為本類型。繼發(fā)進展型MS（SPMS）約50%的RRMS患者在患病10-15年后疾病不再有復發(fā)緩解，呈緩慢進行性加重過程。復發(fā)疾病活動，無惡化疾病惡化（復發(fā)后未完全緩解）疾病穩(wěn)定（無疾病活動）新MRI活動時間疾病程度RRMS疾病活動（復發(fā)/新MRI活動），無疾病進展疾病活動（復發(fā)/新MRI活動），疾病進展疾病進展，但無疾病活動疾病穩(wěn)定（無活動，無進展）新MRI活動時間疾病程度疾病活動（復發(fā)/新MRI活動），疾病進展疾病穩(wěn)定（無活動，無進展）疾病進展，但無疾病活動疾病活動，無疾病進展新MRI活動時間疾病程度原發(fā)進展型MS（PPMS）病程大于1年，疾病呈緩慢進行性加重，無緩解復發(fā)過程。約10%的MS患者表現(xiàn)為本類型。指患者首次出現(xiàn)CNS炎性脫髓鞘事件，引起的相關癥狀和客觀體征至少持續(xù)24h，且為單相臨床病程，類似于MS的1次典型臨床發(fā)作，為單時相臨床病程，需排除其他原因如發(fā)熱或感染事件。臨床孤立綜合征（CIS）二、多發(fā)性硬化疾病分型更新2：2023新版指南，在2018年共識上，在分型上，首次把臨床孤立綜合征（CIS）納入多發(fā)性硬化亞型中，并在概念及診斷上進行了詳細闡述。臨床孤立綜合征(CIS)臨床孤立綜合征（CIS）：系指由單次發(fā)作的CNS炎性脫髓鞘事件組成的臨床綜合征。臨床上既可表現(xiàn)為孤立的視神經(jīng)炎、腦干腦炎、脊髓炎或某個解剖部位受累后導致的臨床事件，亦可出現(xiàn)多部位同時受累的復合臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)有視力下降、肢體麻木、肢體無力、尿便障礙等病變表現(xiàn)為時間上的孤立，并且臨床癥狀持續(xù)24h以上臨床表現(xiàn)CIS的臨床表現(xiàn)與預后密切相關預后良好者多表現(xiàn)為：僅有感覺癥狀，臨床癥狀完全緩解，5年后仍沒有活動障礙，MRI表現(xiàn)正常。預后較差者往往表現(xiàn)為：多病變，運動系統(tǒng)受累，不完全緩解，有大病變者查體和輔助檢查神經(jīng)系統(tǒng)查體、影像（MRI或視覺相干斷層成像）或神經(jīng)生理學檢查（視覺誘發(fā)電位）所示應與CIS的解剖位置相對應臨床應當謹慎將僅有患者主觀改變的癥狀作為當前或以前的疾病發(fā)作證據(jù)疾病預后1.疾病炎癥相關活動：分為臨床和影像兩個維度。在無發(fā)熱或感染的情況下，出現(xiàn)臨床復發(fā)和（或）磁共振成像（MRI）出現(xiàn)T1WI釓增強病變或新的或明確擴大的T2WI病變。2.確定的殘疾進展（CDP）：定義為臨床殘疾功能障礙較基線時的進展。通常以3個月或6個月的擴展殘疾功能量表（EDSS）評分增加作為衡量標準。具體標準為：基線EDSS評分≤5.5分者，增加≥1.0分；基線EDSS評分>5.5分者，增加≥0.5分或25英尺步行用時增加≥20%或9孔釘柱測試用時增加≥20%。3.復發(fā)相關惡化（RAW）：指與臨床復發(fā)相關的殘疾功能障礙的增加。即在臨床發(fā)作后90d之內(nèi)，殘疾功能障礙較基線的增加（圖1）。三、MS相關概念4.獨立于復發(fā)活動的進展（PIRA）：指獨立于臨床復發(fā)的殘疾功能障礙的增加，PIRA可能是構成慢性殘疾累積的重要驅(qū)動因素（圖1）。5.高活動性MS：又稱為侵襲性MS（aggressiveMS，AMS），表現(xiàn)為疾病的頻繁復發(fā)和MRI新增病變高度活躍［新增和（或）強化］，疾病病程更具侵襲性，包括軀體和認知相關殘疾功能障礙快速進展。疾病具有以下一種或幾種特征：發(fā)病后5年內(nèi)EDSS評分達到4分或以上；過去1年有≥2次未能完全緩解的復發(fā)；盡管接受DMT，過去1年超過2次MRI顯示新發(fā)/增大的T2病灶或釓增強病灶；對一種或多種DMT治療1年以上仍進展。此外，符合男性，首次發(fā)病年齡>50歲；首次發(fā)作治療后未恢復；認知障礙；脊髓、腦干病變≥2個；幕上病灶負荷大等條件患者，需要密切監(jiān)測，警惕疾病進展可能。三、MS相關概念5.高活動性MS：此除以上四條高活動性外，符合以下條件仍需要警惕疾病進展：男性，首次發(fā)病年齡>50歲；首次發(fā)作治療后未恢復；認知障礙；脊髓、腦干病變≥2個；幕上病灶負荷大等條件患者；三、MS相關概念EDSS：擴展殘疾功能量表圖1復發(fā)相關惡化（RAW，A）及獨立于復發(fā)活動的進展（PIRA，B）示意圖更新3：MS相關概念為2023新版指南新增內(nèi)容。根據(jù)患者炎癥活動程度及殘疾進展和惡化，新版共識進行了相關概念的闡述。MS的診斷診斷兒童MS的診斷放射學孤立綜合征（RIS）診斷輔助檢查02一、MS的診斷臨床發(fā)作次數(shù)有客觀臨床證據(jù)的病灶數(shù)診斷為MS需要額外證據(jù)≥2次臨床發(fā)作≥2個無*≥2次臨床發(fā)作1個(并且有明確的歷史證據(jù)證明以往的發(fā)作涉及特定解剖部位的一個病灶十)無*≥2次臨床發(fā)作1個有涉及不同CNS位點的另外一次臨床發(fā)作或MRI檢查證據(jù)證實了空間多發(fā)性1次臨床發(fā)作≥2個有額外的臨床發(fā)作或MRI檢查證據(jù)證實了時間多發(fā)性或有腦脊液特異性寡克隆帶的證據(jù)1次臨床發(fā)作1個有涉及不同CNS位點的另外一次臨床發(fā)作或MRI檢查證據(jù)證實了空間多發(fā)性和有額外的臨床發(fā)作或MRI檢查證據(jù)證實了時間多發(fā)性或有腦脊液特異性寡克隆帶證據(jù)提示MS的隱匿的神經(jīng)功能障礙進展（原發(fā)進展型MS）疾病進展1年（回顧性或前瞻性確定）同時具有下列3項標準的2項：（1）腦病變的空間多發(fā)證據(jù)；MS特征性的病變區(qū)域（腦室周圍、皮質(zhì)/近皮質(zhì)或幕下）內(nèi)≥1個T2像上病變；（2）脊髓病變的空間多發(fā)證據(jù)：脊髓≥2個T2像上病變；（3）腦脊液陽性（等電聚焦電泳顯示OCB）CNS：中樞神經(jīng)系統(tǒng)2017McDonald診斷標準總覽一、MS的診斷注：（針對2017年版McDonald診斷標準的解釋）如果患者滿足2017年McDonald標準，并且臨床表現(xiàn)沒有更符合其他疾病診斷的解釋，則診斷為多發(fā)性硬化（MS）；如有因孤立綜合征（CIS）懷疑為MS，但并不完全滿足2017年McDonald標準，則診斷為可能的MS；如果評估中出現(xiàn)了另一個可以更好解釋臨床表現(xiàn)的診斷，則排除MS診斷。基于客觀的2次發(fā)作的臨床發(fā)現(xiàn)作出診斷是最保險的。在沒有記錄在案的客觀神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的情況下，既往1次發(fā)作的合理歷史證據(jù)可以包括具有癥狀的歷史事件，以及先前炎性脫髓鞘發(fā)作的演變特征；但至少有1次發(fā)作必須得到客觀結(jié)果的支持。如沒有神經(jīng)系統(tǒng)殘余客觀證據(jù)，診斷需要謹慎。不需要額外的檢測來證明空間多發(fā)和時間多發(fā)。除非磁共振成像（MRI）不能完成，否則所有考慮診斷為MS的患者均應該接受腦部MRI檢查。此外，臨床證據(jù)不足而MRI提示MS，具有典型CIS以外的表現(xiàn)或具有非典型特征的患者，應考慮脊髓MRI或腦脊液檢查，如果完成影像學或其他檢查（如腦脊液）且結(jié)果為陰性，則需要謹慎作出MS診斷，并且應該考慮其他可替代的診斷。盡管腦脊液特異性寡克隆區(qū)帶（OCB）陽性本身并未體現(xiàn)出時間多發(fā)，但可以作為這項表現(xiàn)的替代指標。排除多發(fā)性診斷證據(jù)空間多發(fā)性等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作下列4個CNS典型病灶區(qū)域中至少2個區(qū)域有≥1個T2病灶腦室周圍皮層或近皮層幕下腦區(qū)脊髓時間多發(fā)性等待再次臨床發(fā)作任何時間MRI檢查同時存在釓增強和非增強病灶隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短具有腦脊液特異性寡克隆帶的證據(jù)(腦脊液特異性寡克隆帶的存在本身并沒有體現(xiàn)DIT，但可作為這項表現(xiàn)的替代)2017McDonald空間和時間多發(fā)證據(jù)CNS：中樞神經(jīng)系統(tǒng)；MRI：核磁共振成像；DIS：空間多發(fā)；DIT：時間多發(fā)一、MS的診斷一、MS的診斷注意事項：（針對2017年版McDonald診斷標準）需要認識到McDonald標準不是為了區(qū)分MS和其他疾病而制定的，而是為了在其他診斷被認為不太可能的情況下，在具有典型CIS的患者中識別MS或其他疾病的高度可能性。作出MS可靠診斷或替代診斷應基于具有MS相關專業(yè)知識的臨床醫(yī)生綜合患者病史、檢查結(jié)果、影像學和實驗室證據(jù)，除證實空間多發(fā)和時間多發(fā)以外，必須對臨床數(shù)據(jù)、影像學表現(xiàn)和檢測結(jié)果進行嚴謹?shù)慕忉?。在沒有明確的典型CIS的情況下，應謹慎作出MS的診斷，并應通過臨床和影像學隨訪來進一步確診。在這種情況下，臨床醫(yī)生應考慮推遲作出明確診斷并啟用長期疾病修正治療，等待更長時間的隨訪以積累支持診斷的額外證據(jù)。如歷史事件缺乏當時發(fā)作或當前客觀證據(jù)進行佐證，應更為謹慎認定為臨床發(fā)作。亞洲人群患病率相對較低，為了明確診斷，應在以下情況下，建議額外的輔助檢查，包括脊髓MRI或腦脊液檢查：①支持MS診斷的臨床和腦部MRI證據(jù)不充分，尤其是考慮開始長期DMT治療時；②出現(xiàn)典型CIS以外的表現(xiàn)，包括發(fā)病時病程進展的患者（PPMS）；③出現(xiàn)非典型MS的臨床、影像學或?qū)嶒炇姨卣鳎虎躆S不太常見的人群（例如兒童、老年人）。診2017年McDonald診斷標準同樣適用于11歲及以上的兒童。兒童MS中95%為RRMS，80%與成人MS特點相似，相關空間多發(fā)和時間多發(fā)標準同樣適用；15%~20%的兒童MS，尤其是小于11歲的患兒，疾病首次發(fā)作類似于急性腦病或急性播散性腦脊髓炎（ADEM）過程，所有MS患兒中10%~15%可有長節(jié)段脊髓炎的表現(xiàn)，推薦對患兒進行動態(tài)MRI隨訪，當觀察到新的、非ADEM樣發(fā)作方可診斷MS。兒童MS二、兒童MS的診斷三、放射學孤立綜合征（RIS）診患者無神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，MRI高度提示MS可能，同時缺乏任何其他可能的放射學病變解釋，則可考慮為RIS。推薦對RIS患者進行臨床和影像學（腦和脊髓MRI）定期隨訪。約1/3的RIS患者發(fā)病后5年內(nèi)能夠診斷MS，且通常為RRMS。目前不推薦在首次脫髓鞘臨床事件發(fā)生之前開始DMT治療。RIS1.MRI：優(yōu)先推薦MRI3D采集，建議層厚為1mm；2D采集建議層厚≤3mm，層間無間隔；建議行全腦MRI，應包括盡可能多的頸髓，為了便于患者后續(xù)隨訪進行前后對照，建議每次采集部位一致，2D成像沿胼胝體下緣連線采集；3D成像重建出斜軸位圖像；脊髓MRI推薦全脊髓掃描，但如果條件受限，至少應包括頸髓，采集位置應垂直于脊髓的矢狀軸。推薦診斷MS的MRI基礎序列：腦部T2WI、T2FLAIR，脊髓T2WI、質(zhì)子加權成像、短時間反轉(zhuǎn)恢復，注射對比劑前后T1WI等序列。有條件的單位可選擇彌散加權成像確立活動病變；雙反轉(zhuǎn)恢復或相位敏感反轉(zhuǎn)恢復序列可用于檢測皮質(zhì)或近皮質(zhì)病變，高分辨率T1WI序列可用于定量評估腦體積，磁敏感加權成像可用于顯示中央靜脈征和順磁性邊緣病變特征等。四、輔助檢查-MRI檢查空間多發(fā)性DIS(DisseminationInSpace)：指累及不同部位的臨床或影像證據(jù)，空間多發(fā)的MRI證據(jù)為：腦室周圍，皮質(zhì)/近皮質(zhì)，幕下和脊髓4個區(qū)域中至少有2個區(qū)域存在≥1個具有MS特征的T2WI高信號病變。時間多發(fā)性DIT(DisseminationInTime)：指發(fā)作間隔1個月以上的2次臨床或者影像證據(jù)，時間多發(fā)的MRI證據(jù)為：對比基線MRI，在隨訪MRI上掃描出現(xiàn)新的T2和（或）釓增強病變，或者在任何時間點同時出現(xiàn)釓增強和非增強病變來實現(xiàn)。應以客觀病史和臨床體征為基本依據(jù)應充分結(jié)合各種輔助檢查特別是MRI與腦脊液特點，尋找病變的空間多發(fā)與時間多發(fā)證據(jù)還需排除其他可能疾病四、輔助檢查-MRI檢查2.實驗室檢查：腦脊液常規(guī)及生化：MS腰椎穿刺壓力多為正常，腦脊液外觀呈無色透明，單核細胞數(shù)可有輕中度升高，白細胞數(shù)一般不超過50×106/L，腦脊液生化葡萄糖及氯化物正常，腦脊液蛋白輕中度升高，多在1g/L以下，其中以免疫球蛋白升高為主。腦脊液細胞學：可發(fā)現(xiàn)免疫活性細胞，如激活型淋巴細胞、漿細胞和激活型單核細胞，急性期常以小淋巴細胞為主，伴有激活型淋巴細胞和漿細胞，偶見多核細胞，是疾病活動的標志；緩解期多為激活的單核細胞和巨噬細胞，發(fā)作間期細胞學可完全正常。IgG鞘內(nèi)合成：鞘內(nèi)IgG合成的檢測是臨床診斷MS的一項重要輔助指標。MS患者腦脊液中免疫球蛋白增加，其主要是IgG升高。IgG指數(shù)：IgG指數(shù)是反映IgG鞘內(nèi)合成的定量檢測指標，70%~75%的MS患者該指數(shù)增高。OCB：是IgG鞘內(nèi)合成的重要定性指標，通過等電聚焦結(jié)合免疫化學檢測IgG來分析腦脊液OCB，腦脊液和血清樣本必須同時配對分析，在pH值3.0~10.0區(qū)域，出現(xiàn)2條及以上狹窄且不連續(xù)的條帶為OCB陽性。四、輔助檢查–實驗室檢查通常OCB結(jié)果可以分為5種模式：Ⅰ型是指正常血清和正常腦脊液，無鞘內(nèi)IgG合成。Ⅱ型為僅在腦脊液中可見OCB（存在鞘內(nèi)IgG合成），而血清正常。Ⅲ型為血清和腦脊液中均見OCB，但腦脊液中出現(xiàn)血清中不存在的、額外的OCB條帶（存在鞘內(nèi)IgG合成）。Ⅳ型是指血清和腦脊液中存在對稱性分開的OCB條帶（對稱模式，沒有鞘內(nèi)IgG合成）。Ⅴ型為單克隆條帶，分別在血清和腦脊液中出現(xiàn)對稱性密集的條帶（無鞘內(nèi)IgG合成）。Ⅳ型和Ⅴ型區(qū)帶需要結(jié)合血腦屏障及臨床疾病分析其意義。60%~95%的MS患者可在腦脊液中檢出。Ⅱ型、Ⅲ型OCB陽性，支持MS診斷。四、輔助檢查–實驗室檢查推薦意見對于臨床懷疑MS患者，需盡早完善腦脊液常規(guī)、生化、細胞學、IgG合成率及OCB等常規(guī)及免疫相關檢測項目。同時應該完善血清或腦脊液水通道蛋白4（aquaporin4，AQP4）?IgG及髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白（MOG）?IgG篩查以鑒別。MS的鑒別診斷對于早期的MS，應注意與其他臨床及影像上同樣具有空間多發(fā)和時間多發(fā)特點的疾病進行鑒別，尤其是具有非典型臨床或MRI表現(xiàn)紅旗征（redflag）的患者（下表）。盡可能完善實驗室及其他相關輔助檢查，排除其他更好解釋臨床和放射學發(fā)現(xiàn)的可能疾病，切忌僅憑腦室周圍多發(fā)長T2信號就片面地作出MS的診斷。需與MS鑒別的疾病包括：其他CNS炎性脫髓鞘病、系統(tǒng)性自身免疫性疾病、感染性疾病、遺傳代謝性疾病、腫瘤性疾病、血管性疾病以及功能性疾病等。在中國尤其應注意排除視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病及髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白抗體相關疾病，建議進行AQP4?IgG及MOG?IgG的檢測。四、輔助檢查–鑒別診斷多發(fā)性硬化診斷的警示信號（紅旗征）(表)Cortical/JuxtacorticalPeriventricularSpinalcordMS特征性的病變區(qū)域:腦室周圍、皮質(zhì)/近皮質(zhì)、幕下、脊髓MS影像學特征性病變區(qū)域四、輔助檢查–鑒別診斷MS腦室周圍典型和非典型病灶MRI綠旗征（典型病灶）：（A）提示MS的腦室周圍病灶（B）垂直于胼胝體的腦室周圍病灶（Dawson手指征）紅旗征（非典型病灶）：（C）累及腦室旁及深部灰質(zhì)多發(fā)白質(zhì)病灶，提示缺血性小血管病（D）NMOSD中廣泛的胼胝體后部受累和雙側(cè)間腦高信號病灶（E）CADASIL中累及深部白質(zhì)、外囊和顳葉的多發(fā)病灶（F）Susac綜合征胼胝體中央雪球樣病灶（G）系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及雙側(cè)白質(zhì)和深部灰質(zhì)的彌漫性廣泛性病灶非腦室周圍病灶：（H）不接觸側(cè)腦室的病灶（I）對稱的腦室周圍戴帽征（J）病灶長軸小于3mm（K）鄰近側(cè)腦室的對稱線性高信號綠旗征紅旗征非腦室周圍病灶NMOSD：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病；CADASIL：伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病四、輔助檢查–鑒別診斷MS皮層/近皮層典型和非典型病灶MRI綠旗征（典型病灶）：提示MS的近皮層（A）和皮層（B）病灶紅旗征（非典型病灶）：（D）皮層下和深部白質(zhì)的多發(fā)白質(zhì)病灶，提示小血管??；（E）進行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)中累及不同腦葉灰質(zhì)白質(zhì)邊界，邊界模糊不清；（F）擴大的腦血管周圍間隙多發(fā)的點狀或條紋狀的腦脊液樣異常信號；（G）T2相低信號提示微出血導致的含鐵血黃素沉積；（H）中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎T1相多發(fā)軟腦膜/皮層高信號伴梯度回波序列低信號非皮層/近皮層病灶：（C）白質(zhì)病灶未接觸皮層或位于皮層內(nèi)（皮層下）綠旗征紅旗征非皮層/近皮層病灶Brain.2019;142(7):1858-1875.四、輔助檢查–鑒別診斷MS幕下典型和非典型病灶MRI綠旗征（典型病灶）：（A）提示MS的幕下病灶紅旗征（非典型病灶）：（B）見于小血管病的對稱性腦橋中央病灶（C）NMOSD導水管周圍病灶（D）NMOSD極后區(qū)病灶（E）MOG抗體相關疾病中腦-間腦病灶（F）神經(jīng)白塞病鄰近四腦室底的大卵圓形病灶綠旗征紅旗征NMOSD：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。籑OG抗體：髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白抗體四、輔助檢查–鑒別診斷MS脊髓典型和非典型病灶MRI綠旗征（典型病灶）：矢狀位反轉(zhuǎn)恢復序列頸髓和胸髓病灶3T-T1相頸髓低信號病灶（綠箭頭）T2相和相位敏感反轉(zhuǎn)恢復序列累及側(cè)柱和中央灰質(zhì)的頸髓病灶（綠箭頭）紅旗征（非典型病灶）：NMOSD累及超過三個錐體階段的長節(jié)段橫貫性脊髓炎神經(jīng)結(jié)節(jié)病累及超過三個錐體階段的長節(jié)段橫貫性脊髓病灶，伴脊髓周圍對比強化亞急性聯(lián)合變性廣泛的選擇性的側(cè)柱和后柱受累脊髓空洞癥脊髓空洞動靜脈瘺廣泛的T2高信號病灶亞急性缺血性脊髓病胸髓前部高信號病灶，延伸累及兩個以上椎體節(jié)段脊髓病頸髓T2高信號病灶，可見薄餅樣強化非脊髓病灶：彌漫性脊髓病灶，邊界不清綠旗征紅旗征非脊髓病灶四、輔助檢查–鑒別診斷MS釓增強典型和非典型病灶MRI綠旗征（典型病灶）：結(jié)節(jié)樣開環(huán)征閉環(huán)征脊髓結(jié)節(jié)樣強化紅旗征（非典型病灶）：提示非典型特發(fā)性炎性脫髓鞘病灶的大(＞2cm)瘤樣病灶不均勻強化Balo病帶狀強化NMOSD間腦、胼胝體云霧狀強化和縱向廣泛脊髓受累中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎不規(guī)則的軟腦膜、皮層和皮層下強化神經(jīng)結(jié)節(jié)病軟膜強化和軸位“三叉戟征”抗Ma2腦炎間腦均勻增強膠質(zhì)母細胞瘤不規(guī)則不均勻強化非Gd增強病灶：毛細血管擴張癥綠旗征紅旗征非Gd增強病灶四、輔助檢查–鑒別診斷病灶特征總結(jié)病灶類別“綠旗征”提示MS診斷“紅旗征”提示其他診斷支持排除MS診斷的特征病灶形狀：卵形/圓形大?。褐鬏S至少3mm分布：不對稱梗塞或微出血（淀粉樣腦血管病，其他腦血管疾?。┓植迹簩ΨQ（腦白質(zhì)營養(yǎng)不良）形狀：線性（血管周圍間隙，擴大的Virchow-Robin間隙）大?。貉刂鬏S≤3mm當前診斷標準中納入的區(qū)域腦室周圍位置：鄰接側(cè)腦室，其間無白質(zhì)導水管周圍病灶（NMOSD）；圍繞側(cè)腦室的室管膜周圍病灶（NMOSD）；梗塞或微出血（淀粉樣腦血管病，其他腦血管?。?；廣泛的對稱的白質(zhì)病灶（腦白質(zhì)營養(yǎng)不良）；位于胼胝體中央的圓形病灶（雪球樣病灶）（Susac綜合征）形狀：沿側(cè)腦室的線性高信號位置：腦室周圍戴帽征（非特異性年齡相關病灶）；腦室旁病灶（病灶不直接與側(cè)腦室表面接觸）；深部灰質(zhì)病灶；接觸第三和第四腦室的病灶；導水管周圍病灶近皮層/皮層位置：鄰接或位于皮層內(nèi)梗塞或微出血位置：深部白質(zhì)（與皮層分隔）幕下位置：腦干、小腦腳、小腦半球；鄰近四腦室池或底部；腦橋表面和腦橋三叉神經(jīng)根入口處；腦脊液引流區(qū)表面；小腦腳和鄰近導水管周圍的灰質(zhì)；單側(cè)或雙側(cè)延髓旁正中區(qū)域梗塞或微出血（淀粉樣腦血管病，其他腦血管病）；中央腦橋?qū)ΨQ性病灶（淀粉樣腦血管病，其他腦血管?。粚苤車≡睿∟MOSD）；極后區(qū)病灶（NMOSD）；與脊髓病灶相連的延髓病灶（NMOSD）脊髓多個離散（局灶性）病變形狀：矢狀位：雪茄狀；軸位：楔形大?。盒。弧?個節(jié)段、>半個脊髓截面位置：頸髓>胸髓；周圍區(qū)域；側(cè)柱和后柱，但中央灰質(zhì)不受累信號特征：T1低信號長節(jié)段橫貫性脊髓炎累及≥3個錐體節(jié)段（NMOSD）；軟腦（脊）膜/神經(jīng)根強化（神經(jīng)結(jié)節(jié)病）；空洞（脊髓空洞征）；微/大出血和缺血性病灶（動靜脈瘺、缺血性脊髓?。?；模糊/彌漫/占位效應（腫瘤）；病灶僅累及灰質(zhì)（NMOSD、感染、缺血性脊髓?。浡援惓Ｐ盘査摹⑤o助檢查–鑒別診斷更新4：MS輔助檢查為新版指南新增內(nèi)容。對于臨床懷疑MS患者，需盡早完善腦脊液常規(guī)、生化、細胞學、IgG合成率及OCB等常規(guī)及免疫相關檢測項目。同時應該完善血清或腦脊液水通道蛋白4（AQP4）?IgG，及髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白（MOG）?IgG篩查以鑒別。MS的治療0治療原則治療目標治療策略MS的具體治療方法一、治療原則原MS一經(jīng)明確診斷，應盡早開始DMT并長期維持治療，推薦患者共同參與制定治療決策，設立明確的治療目標及隨訪計劃，定期評估，在確保安全的前提下盡快達到治療目標。原則二、治療目標全面控制疾病炎癥活動、延緩殘疾進展、改善臨床癥狀，促進神經(jīng)修復，提高生活質(zhì)量。目前，國際上主要通過臨床、影像、生物標志物3個維度定期監(jiān)測評估，實現(xiàn)疾病無活動證據(jù)（NEDA），主要指標包括：臨床復發(fā)（年復發(fā)率，）、CDP（EDSS評分）、MRI（新增T2、釓增強或擴大T2病變）、腦容積變化減少每年<0.4%，此外神經(jīng)絲輕鏈、認知功能評估（符號數(shù)字模擬試驗）等指標也在逐漸成為可能的觀察指標。三、治療策略首先需對MS患者進行充分評估，平衡安全性、有效性、經(jīng)濟因素、藥物是否可及以及個體偏好等因素后，在循證證據(jù)的基礎上制定個體化治療策略。推薦在初始DMT或轉(zhuǎn)換DMT決策時引入分層治療邏輯；首先根據(jù)疾病病程分型；其次根據(jù)疾病的炎癥相關活動以及CDP（包括RAW及PIRA），分別選取有循證依據(jù)支持的藥物；同時需結(jié)合藥物作用機制及可能出現(xiàn)不良反應、患者偏好等作出個體化選擇；對于高度活動性MS患者推薦早期選擇更高療效治療策略。啟動DMT治療后，推薦對患者進行全程藥物安全及有效評估，當出現(xiàn)藥物不耐受；患者個人因素（妊娠、合并癥等）；疾病炎癥活動或殘疾進展未達到治療目標：如維持治療超過1年時，出現(xiàn)1次嚴重或≥2次復發(fā)、MRI檢查發(fā)現(xiàn)2個或2次以上新增病變、殘疾進展，可考慮轉(zhuǎn)換不同作用機制DMT藥物。治療目標：減輕惡化期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥備選治療（缺乏有效證據(jù)）妊娠或哺乳期不能應用激素的成人患者和對激素治療無效的兒童患者二線急性重癥或?qū)に刂委煙o效者一線甲潑尼龍1g/d*3-5d神經(jīng)功能缺損明顯恢復直接停用減量過程（3-4周）中復發(fā)階梯減量口服醋酸潑尼松或潑尼松龍60-80mg/d，每2d減5-10mg血漿置換5-6dIVIG減停評估療效評估療效停用，尋求其它治療方法調(diào)整方案為0.4g/（kg·d）*5日一療程無效停用無效有效否是否是有效，但未達到預期此為成人方案，兒童建議起始甲潑尼龍劑量為20-30mg/(kg·d)*5d，減停方案為潑尼松po或潑尼松龍1mg/(kg·d)，每2d減5mg或者IVIG：intravenousimmunoglobulin,靜脈注射用免疫球蛋白適應證：并非所有復發(fā)均需處理。四、MS的具體治療方法—急性期靜脈滴注0.4g·kg-1·d-1，連續(xù)用5d為1個療程，5d后如果無效，則不建議患者繼續(xù)使用，如果有效但療效不是特別滿意，則可繼續(xù)每周用1d，連用3~4周。（Ⅲ級證據(jù)，D級推薦）（Ⅲ級證據(jù)，D級推薦）（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）（Ⅱ級證據(jù)，B級推薦）注意事項：應避免IVIG后馬上進行血漿置換治療。在治療過程中注意心臟負荷、高血液黏稠度及過敏等。注意事項：血漿置換需有創(chuàng)靜脈置管，應避免導管相關感染，在置換過程中注意心臟負荷相關低血壓及過敏、電解質(zhì)紊亂等。治療目標：控制疾病進展。疾病修飾治療（DMT）是MS緩解期的標準治療，一旦確診MS應盡早啟動DMT。國內(nèi)已經(jīng)上市的DMT藥物有：特立氟胺、鹽酸芬戈莫德、西尼莫德、奧扎莫德、富馬酸二甲酯、奧法妥木單抗、醋酸格拉替雷。四、MS的具體治療方法—緩解期四、MS的具體治療方法-具體藥物推薦意見藥物推薦意見證據(jù)等級推薦類別特立氟胺適用于成人復發(fā)型MS，包括CIS、RRMS和有復發(fā)的SPMS患者ⅠA推薦用法14mg，口服，1次/d。常見不良反應頭痛、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平升高、腹瀉、頭發(fā)變薄。推薦定期監(jiān)測ALT水平，若重復檢查證實血清轉(zhuǎn)氨酶≥正常3倍建議停藥，考來烯胺和活性炭粉末口服可加速藥物消除（洗脫）。鹽酸芬戈莫德適用于成人和10歲及以上且體重超過40kg的兒童復發(fā)型MS，包括CIS、RRMS和有復發(fā)的SPMS患者ⅠA推薦用法0.5mg，口服，1次/d。起始治療的患者和停藥超過14d后重新開始治療的患者均需要進行首次用藥6h心電監(jiān)測。常見不良反應流感、鼻竇炎、頭痛、高血壓、咳嗽、腹瀉、背痛和肝酶升高、皰疹病毒感染、支氣管炎等，在兒童中的安全性特征與成人患者相似。西尼莫德適用于成人復發(fā)型MS，包括CIS、RRMS和活動性SPMS患者ⅠA推薦用法根據(jù)CYP2C9基因型決定維持劑量。對于攜帶CYP2C9*1*1或*2*2基因型的患者，維持劑量為2mg/d；對于攜帶CYP2C9*1*3或*2*3基因型的患者，維持劑量為1mg/d；對于攜帶CYP2C9*3*3基因型的患者，禁用西尼莫德。常見不良反應頭痛、高血壓和氨基轉(zhuǎn)移酶升高。推薦定期監(jiān)測淋巴細胞計數(shù)、