頸部異常淋巴結的超聲顯像)

1、頸部異常淋巴結的超聲顯像（一）時間:2011-04-18 13:36來源:未知 作者:admin 點擊: 145次在美國，頭頸部癌癥的發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的3%5%，患者大多數(shù)為50歲以上的男性。約85%的頭頸部癌癥的發(fā)生與吸煙有關。據(jù)報道有淋巴結轉移的頭頸部癌癥患者的5年生存率將下降近50%，而有雙側頸部淋巴結轉移的患者的5年生存率將下降接近100%。因此，臨床上在美國，頭頸部癌癥的發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的3%5%，患者大多數(shù)為50歲以上的男性。約85%的頭頸部癌癥的發(fā)生與吸煙有關。據(jù)報道有淋巴結轉移的頭頸部癌癥患者的5年生存率將下降近50%，而有雙側頸部淋巴結轉移的患者的5年生存率將下降

2、接近100%。因此，臨床上如能準確評估頭頸部癌癥患者的頸部淋巴結的情況將對患者預后的評價和治療措施的選擇有十分重要的意義。高分辨力超聲正是一種相對快速而又經濟便宜的檢查手段。 超聲用于頸部淋巴結的主要診斷價值在于它能可靠地顯示頸部淋巴結內部及其周圍的解剖結構。頸部淋巴結的大小，形態(tài)，部位及其內部特征如鈣化的有無和血管的分布情況等特征都可以通過灰階聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查而得到顯示。但是我們不能僅憑上述某一單一的聲像圖特征來鑒別正常的和異常的淋巴結。超聲科醫(yī)生應該通過對上述聲像圖特征的綜合評價來區(qū)分正常與異常的淋巴結。本文將對正常和異常頸部淋巴結的聲像圖特征加以綜述。 一. 頸部淋巴結的正常解剖

3、頸部淋巴結沿頸部的淋巴管的走行分布。每一孤立的淋巴結表面都有由薄層致密結締組織所構成的被膜。被膜的結締組織分支伸入淋巴結實質形成相互連接的小梁，構成淋巴結內部結構的支架，淋巴結內部的管道行于其內。淋巴結實質的外周部分為皮質，其內容納淋巴濾泡；髓質位于淋巴結實質的深部，由髓索及其間的髓竇組成，淋巴經由輸入淋巴管自由流于其中。在淋巴結門部可見淋巴結的動靜脈與輸出淋巴管伴行，在此淋巴經由輸出淋巴管離開淋巴結并匯入相應的引流靜脈。 二.頸部淋巴結分區(qū)法 1.美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）的分區(qū)法 AJCC將頸部可捫及的淋巴結分為七個區(qū)，具體如下： 區(qū)包括頦下淋巴結和下頜下淋巴結 區(qū)由顱底到舌骨水平的頸

4、內靜脈淋巴結鏈構成 區(qū)由舌骨到環(huán)狀軟骨間的頸內靜脈淋巴結鏈組成 區(qū)指環(huán)狀軟骨與鎖骨之間的頸內靜脈淋巴結鏈 區(qū)的淋巴結沿脊副神經鏈走行于胸鎖乳突肌后方 區(qū)指從舌骨到胸骨上切跡，并以頸動脈鞘為邊界的淋巴結 區(qū)淋巴結位于上縱隔 頸部淋巴結的AJCC分區(qū)法是目前在國際外科學和腫瘤學上普遍應用的分區(qū)法，已廣泛用于確定頸部淋巴結的位置，但有一些重要的淋巴結，如腮腺淋巴結等未被納入其中，而且由于AJCC分區(qū)法并不只是用于超聲，它還在CT與MRI中應用，分區(qū)中的一些淋巴結，如上縱膈淋巴結等并不能被超聲所探及。因而在1986年Hajeck等制定了簡單易行的頸部淋巴結超聲檢查分區(qū)法。 2.Hajeck等制定的頸部

5、淋巴結分區(qū)法 Hajeck等將頸部淋巴結分為8個區(qū)：1.頦下區(qū)淋巴結；2.頜下區(qū)淋巴結；3.腮腺區(qū)淋巴結；4.上頸部淋巴結（舌骨水平以上到顱底）；5.中頸部淋巴結（舌骨水平與環(huán)狀軟骨水平之間）；6.下頸部淋巴結（環(huán)狀軟骨水平以下與鎖骨之間）；7.鎖骨上窩淋巴結；8.頸后三角區(qū)淋巴結。這種分區(qū)方法為超聲檢查者提供了一個系統(tǒng)性的頸部淋巴結掃查步驟，是目前普遍采用的頸部淋巴結的超聲分組方法。 三.超聲診斷儀和掃查方法 淋巴結的超聲顯像的原則是高頻（>10MHz）線陣探頭對于淺層淋巴結具有較好的分辨力，而低頻（5MHz）線陣探頭對深層淋巴結具有較好的分辨力。一般而言，用于頸部的超聲檢查需要至少7

6、.5MHz的線陣探頭，某些情況下，比如掃查鎖骨上區(qū)時，可使用凸陣或扇形探頭，利用其凸起的形狀擴大視野。 檢測和評價頸部淋巴結的血管結構時可采用包括彩色多普勒超聲顯像法，能量多普勒超聲顯像法（PDS）以及三維(3-D)PDS等超聲顯像方法。在對頸部淋巴結進行超聲評價時，彩色多普勒超聲顯像法應作為常規(guī)的檢查方法。它的優(yōu)點在于可以對血管系統(tǒng)內填加彩色血流。PDS對較小血管的顯示較彩色多普勒更為敏感，其主要優(yōu)勢在于它能同時顯示較小淋巴結內的血管。利用3-DPDS還能對圖像進行三維重建。最后，利用多普勒頻譜分析可檢測淋巴結血管系統(tǒng)的血流速度和血流阻力。測量頸部淋巴結血流阻力時，以在最小取樣容積下取三個連

7、續(xù)的多普勒頻譜波形的平均值作為RI和PI實測值更為準確。 系統(tǒng)且全面的掃查是用于評價頸部淋巴結的最好掃查技術。檢查時患者取適宜的仰臥位同時頸部抬高充分暴露后，檢查一側頸部時囑病人將頭轉向對側，檢查者可按照Hajeck制定的頸部淋巴結超聲分區(qū)，順序檢查，即從頦下區(qū)開始連續(xù)掃查至頜下及腮腺區(qū)，接著檢查上，中和下頸部，直到掃查至鎖骨上窩和頸后三角區(qū)后結束檢查。 四. 正常和異常頸部淋巴結的聲像圖特點的比較 （一）數(shù)目和分布 正常的頸部淋巴結主要于4個區(qū)域發(fā)現(xiàn)：腮腺區(qū)、下頜下區(qū)、上頸部和頸后三角區(qū)，前三區(qū)各占約20%，頸后三角區(qū)分布最多，達35%-37%。據(jù)報道老年患者能經超聲檢出的正常頸部淋巴結數(shù)目

8、有所下降。但目前尚無法解釋該現(xiàn)象，因此如果在老年患者中于上述常見的4區(qū)發(fā)現(xiàn)較多的淋巴結同時在上述4區(qū)以外也檢測到淋巴結時應高度警惕是病理性改變。 已被證實的頸部轉移性淋巴結能夠對惡性腫瘤的原發(fā)灶的確定提供線索。例如，原發(fā)于舌和喉的惡性腫瘤，多數(shù)會轉移到頸內靜脈鏈中的淋巴結即上中下頸部淋巴結。甲狀腺乳頭狀癌有著相同的常見淋巴結轉移部位。對于非霍奇金淋巴瘤，典型淋巴結轉移部位往往位于頜下及上頸部。 （二）大小 頸部淋巴結的大小過去被習慣用于鑒別惡性和異常淋巴結與正常淋巴結。但經病理證實以大小作為鑒別指標并不準確。原因有： 2.當頸部淋巴結受口腔周圍的感染和炎癥影響而發(fā)生反應性增生時，它們的大小可能

9、與可疑的惡性淋巴結相近。在這樣的病例中，結合臨床病史及超聲檢查在對頸部淋巴結增大為單純反應性增生的判定中起到重要作用。 3.老年患者的頸部淋巴結較年輕患者有增大趨勢，可能是因為隨著年齡的增長淋巴結內脂肪增多的緣故。 正常頸部淋巴結大小的上限值的標準目前尚有爭論。增加或減少淋巴結大小的正常上限值將相應地導致異常淋巴結假陰性率和假陽性率的增高。Van Den Brekel等采用AJCC的頸部淋巴結分區(qū)法，嘗試確定可用于判定淋巴結惡性與否的頸部各區(qū)淋巴結的適宜截止值。結果發(fā)現(xiàn)對于所有的頸部淋巴結，超聲對異常淋巴結診斷的敏感性將隨著確定的淋巴結的截止值大小的增加而減小，而特異性則增加。 確定絕對的淋巴

10、結的適宜截止值大小標準或許并不是最好的方法，明智之舉是利用超聲檢查對可疑的淋巴結進行動態(tài)隨訪觀察，對于短期內明顯增大的淋巴結應注意進一步的檢查評估。 （三）形態(tài) 淋巴結的形態(tài)有助于淋巴結良惡性的鑒別。我們常用淋巴結的短徑與長徑比（S:L）來定量分析淋巴結的形態(tài)。如果S:L 0.5常提示該淋巴結異常且形態(tài)較圓。如果S:L<0.5則提示該淋巴結正常且更接近橢圓形。一項由Tohnosu等人進行的研究部分驗證了這些診斷標準是如何確立的。研究中58名被確診為食管癌的患者接受了頸部的超聲檢查。超聲檢查發(fā)現(xiàn)的S:L<0.5的頸部淋巴結中有26%經病理組織學診斷存在癌灶。而59.1%的超聲檢查時S

11、:L0.5的淋巴結經病理組織學診斷含有癌灶（p<0.01）。轉移淋巴結的形態(tài)由正常時橢圓形變圓可能是由于癌細胞的浸潤改變了淋巴結的內部結構。值得一提的是影像學醫(yī)生應該注意正常情況頜下及腮腺區(qū)的淋巴結形態(tài)也可能較圓。此時不能將S:L0.5作為惡性淋巴結的診斷標準，因此應對頸部不同區(qū)域內淋巴結制定不同的S:L參考值。 （四）淋巴結的邊界 和淋巴結的大小和形態(tài)相似，僅有銳利的邊界這一項指標不能作為判定淋巴結為惡性的標準。早先的文獻認為具有銳利邊界的淋巴結常常是惡性的，這是不可靠的。目前認為惡性淋巴結的邊界銳利性的增加是由于淋巴結內瘤細胞的浸潤及脂肪成分的減少引起淋巴結與周圍組織的聲阻抗差的增加

12、所致。正常的淋巴結也可以有銳利的邊界。 聲像圖上顯示為邊界不銳利的淋巴結仍不能排除其為惡性的可能。但是，如已被確診為惡性的淋巴結如有不銳利的邊界，則可預示發(fā)生包膜外蔓延。結核性的淋巴結的邊界通常也不銳利，這是受其周邊軟組織的水腫以及軟組織的炎癥反應的影響所致。（五）淋巴門回聲 聲像圖上的淋巴門回聲代表正常淋巴結髓竇的匯合處。它通常與淋巴結周圍的結締組織相連續(xù)。淋巴結越大、患者的年齡越大，聲像圖上的淋巴門回聲就越明顯。較大的淋巴結可見門部分離較明顯。如前所述，老年患者由于淋巴結內含有更多的脂肪成分（五）淋巴門回聲 聲像圖上的淋巴門回聲代表正常淋巴結髓竇的匯合處。它通常與淋巴結周圍的結締組織相連續(xù)

13、。淋巴結越大、患者的年齡越大，聲像圖上的淋巴門回聲就越明顯。較大的淋巴結可見門部分離較明顯。如前所述，老年患者由于淋巴結內含有更多的脂肪成分，在超聲成像時門部的對比度增加，門部回聲更加清晰。 聲像圖上淋巴結門回聲的缺失提示該淋巴結被腫瘤細胞所浸潤或提示為結核性淋巴結。但是，研究表明聲像圖上早期的轉移淋巴結和結核性淋巴結清晰的淋巴門回聲的顯示率也較高。Evans等人對46枚有淋巴門回聲的淋巴結進行了活檢，結果其中27枚被確診為惡性淋巴結，7枚為結核性淋巴結，12枚為良性。因此，聲像圖上淋巴門回聲的存在不能排除淋巴結為病理性的可能。此外，臨床醫(yī)生在處理可疑惡性淋巴結時絕不能將灰階顯像時淋巴結門回聲

14、的缺失視為門部血管也缺失。門部血管需要用多普勒超聲顯像來評價。 （六）淋巴結內部回聲特點 我們已經認識到甲狀腺乳頭狀癌的轉移淋巴結呈高回聲。一項研究發(fā)現(xiàn)在198枚來源于被確診患甲狀腺乳頭狀癌的患者的轉移淋巴結中，其中的86%在灰階聲像圖上和鄰近的肌肉回聲相比呈高回聲。甲狀腺乳頭狀癌的轉移淋巴結的高回聲性質組織學上來源于其內的砂粒體。正相反，其它惡性淋巴結，結核性淋巴結和正常的淋巴結與鄰近的肌肉回聲相比常呈低回聲。例外的是淋巴瘤源性的轉移淋巴結內部可呈網(wǎng)狀。 （七）鈣化 一般說來，頸部淋巴結的鈣化較少見，一旦出現(xiàn)可提示甲狀腺乳頭狀轉移癌的存在的可能。在一組20例甲狀腺乳頭狀癌病例中，68.7%的

15、惡性淋巴結在灰階聲像圖上可見周邊鈣化，經組織病理學診斷認為淋巴結鈣化的發(fā)生可能與瘤體內的砂礫體有關。甲狀腺乳頭狀癌和髓樣癌在聲像圖上常常表現(xiàn)為點狀鈣化，和蛋殼樣鈣化正相反，點狀鈣化看上去不十分規(guī)則。絕大多數(shù)淋巴結內的蛋殼樣鈣化提示非惡性腫瘤源性的鈣化。人們已經對患有結節(jié)病和結核的病人的肺門和縱膈淋巴結中的蛋殼樣的鈣化進行了相關描述和報道，但在頸部淋巴結中還未見有描述。Silvers等報道了CT掃描在一例經干擾素治療后的竇組織細胞增生癥病人的頸部淋巴結中檢出了蛋殼樣的鈣化。其它經報道的可致頸部淋巴結發(fā)生鈣化的疾病包括轉移性粘液腺癌、肉芽腫、脂肪壞死以及治療后的淋巴瘤。 （八）淋巴結內的壞死 當淋

16、巴結內的瘤細胞增殖速度超過其自身血供能力即血供不足時，瘤體內便會繼發(fā)壞死。惡性淋巴結內的壞死在早期時的聲像圖表現(xiàn)類似囊性變或出現(xiàn)與凝固性壞死回聲相同的區(qū)域。凝固性壞死很少見，但可發(fā)生于炎癥反應性和惡性淋巴結內。超聲檢查是一種診斷淋巴結內壞死的有效手段。然而，在一項超聲，CT，MRI診斷頸部淋巴結內壞死的對比研究中，CT和MRI較超聲更為敏感（敏感性分別為91%、93%和77%），但它們在特異性中無顯著差異。 聲像圖上囊性變表現(xiàn)為低回聲區(qū)和主要被認為是由與水等密度的液性物質充填的囊腔。囊性變特征性地發(fā)生于鱗狀細胞癌和甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結中。在一項由Kessler等人進行的回顧性研究中，通過超

17、聲檢查評估淋巴結疾病情況時，20名甲狀腺乳頭狀癌患者中有14位被證實頸部淋巴結發(fā)生了囊性變，而43名非甲狀腺乳頭狀癌對照組患者中未發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結的囊性變。 盡管頸部淋巴結囊性變對診斷甲狀腺惡性腫瘤淋巴結轉移時具有較高的特異性，但是結核性淋巴結也可出現(xiàn)囊性變。此時，結核性淋巴結與惡性淋巴結的主要鑒別點在于前者邊界不銳利且周邊的軟組織有水腫。 （九）血管模式 現(xiàn)階段的具有彩色和能量多普勒顯像功能的超聲診斷儀均已能用于評估淋巴結的血管分布情況。正常的和反應性增生的淋巴結通常表現(xiàn)為無血管或僅有局限于門部的血管。轉移性淋巴結可見特征性的豐富的周邊血管或呈現(xiàn)為混合型血管分布，比如在甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴

18、結中即可見?；旌闲脱芊植歼€可見于淋巴瘤的轉移淋巴結中。通常認為惡性淋巴結中血管的這些改變是由腫瘤的血管新生所致。 在一項對63名患者采用彩色多普勒超聲顯像評價頸部淋巴結疾病情況的前瞻性研究中，共計178枚淋巴結檢出了有血管分布，隨后每一枚均經活檢進行病理組織學診斷。結果將近92%的反應性增生淋巴結具有明顯的門部血管分布，接近84%的轉移性淋巴結具有周邊血管分布，大約79%的淋巴瘤源性的轉移淋巴結具有混合型血管模式。 淋巴結血管分布的移位可由腫瘤的侵襲或囊性壞死所引起。結核性淋巴結的血管分布移位主要發(fā)生于囊性壞死，但是應注意的是結核性淋巴結也可表現(xiàn)為無血管分布。盡管如此，超聲通過血管分布的移位

19、結合其它聲像學特征如淋巴結周邊組織水腫和有包膜等來診斷結核性淋巴結是可能的。 （十）血流阻力 多普勒頻譜分析可用于檢測淋巴結的血流阻力（RI和PI）。具有頻譜分析功能的PDS臨床應用以來，相對血流阻力的大小被用來鑒別惡性淋巴結和良性以及反應性增生的淋巴結。其原理是惡性淋巴結被瘤細胞浸潤時不僅其內部結構和血管會受壓，從而導致淋巴結血管的高血流阻力，此外瘤細胞的浸潤還能引起粘連形成，結果引起淋巴結結構改變并進一步增加RI和PI。正常的和反應性增生的淋巴結與惡性淋巴結相比血流量相對要高而血流阻力相對要低，而其淋巴結內部結構并無破壞。但是，目前資料顯示利用測量淋巴結內血管阻力RI和PI等指標來鑒別淋巴

20、結仍充滿爭議（主要是在測量方法上和血管取樣上）。Brnic 和 Hebrang 的一組研究病例中顯示反應性增生的淋巴結與轉移性淋巴結之間的RI和PI有顯著的統(tǒng)計學差異。Ying等人采用PI截止值1.5時鑒別結核性淋巴結和轉移性淋巴結的正確度達77%。因此，血流阻力的測量具有有助于區(qū)分惡性淋巴結和良性以及反應性增生的頸部淋巴結的潛能。然而，目前尚缺乏統(tǒng)一的頸部淋巴結的RI和PI標準值從而限制了血流阻力的診斷應用。 五. 結論 在對頭頸部癌癥患者的頸部淋巴結疾病情況的評價中灰階和多普勒超聲顯像已經被證實具有很可觀的臨床應用價值。盡管目前尚無單一的聲像圖特征能單獨用于判定頸部淋巴結良惡性，但綜合諸如

21、明顯增大，近圓形，缺乏淋巴結門部回聲，淋巴結內壞死以及周邊有血管分布或血管分布移位等聲像圖特征提示該淋巴結為惡性可能性大。 超聲與CT和MRI相比有很多優(yōu)勢： 1.超聲價格相對更便宜且儀器的運輸更便利。 2.床旁超聲可根據(jù)需求方便快捷的做出超聲評價。 3.超聲檢查時一般不需要靜脈注射增造影劑，且病人無需暴露于放射線。 4.同時超聲實時顯像在淋巴結的穿刺活檢中有很大的幫助作用。 盡管如此，超聲與CT和MRI相比在某些方面的應用還存在一定的限制: 1.超聲無法顯示咽后的淋巴結也不能準確地檢出侵襲到頸部鄰近組織結構中的限局性轉移淋巴結，特別是侵襲到骨骼和血管中的淋巴結。CT和MRI對超聲很難檢出的深

22、層和較小的頸部淋巴結能更好地顯示。頸部惡性淋巴結囊外轉移擴散到口底或顱底等處時，CT和MRI常能很好地顯示。 2.增強CT檢查時經靜脈注射造影劑后能夠更好地區(qū)分淋巴結病變和周圍的血管。 3.不同于超聲，MRI能容易地檢測出惡性腫瘤累及頸部神經。 4.超聲顯像時的圖像質量很大程度上取決于操作者的手法，而且很難再現(xiàn)。 正是由于上述這些原因，CT和MRI在頭頸部的惡性腫瘤的影像學檢查中是一種比超聲顯像更有效的顯像方法。對于存在頸部淋巴結病變但不知是否有頭頸部癌癥患者的檢查中，CT和MRI對檢出腫瘤原發(fā)灶更有優(yōu)勢。 正確的診斷和臨床分期在對惡性腫瘤患者的預后評估和治療方案的選擇中起到至關重要的作用。對于存在頸部淋巴結病變但惡性腫瘤原發(fā)灶不明的患者需通過淋巴結活檢從而進行病理組織學診斷。對于存在頸部淋巴結病變的而不明是否有頭頸部惡性腫瘤的患者也需要行淋巴結活檢以證實是否為淋巴結轉移并對腫瘤進行臨床分期。頸部淋巴結穿刺活檢可在超聲引導下進行。然而，在對深層頸部淋巴