中醫(yī)各家心力衰竭之病因病機(jī)粗探

1、關(guān)鍵詞】心力衰竭 ;病因病機(jī) ;心血管系統(tǒng)心力衰竭（hf）是臨床較常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，也是多數(shù)器質(zhì)性心臟病不可 避免的結(jié)局。心力衰竭是由于心循環(huán)血量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能維持足夠的心 輸出量以滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)代謝的需要，是各種心臟疾病發(fā)展晚期階段的一組臨床綜 合征。中醫(yī)古籍無(wú)心力衰竭之病名，中醫(yī)著述中 “心衰”一詞最早見(jiàn)于宋代的圣 濟(jì)總錄心臟門(mén)中心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少 顏色，舌本強(qiáng) ”，醫(yī)參中亦有 “心主脈，爪甲不華，則心衰矣 ”。其所述 “心 衰”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心力衰竭明顯無(wú)關(guān)。黃帝內(nèi)經(jīng) 靈樞水脹水始起也，目窠 上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹

2、乃大，其水 也成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀 ”內(nèi)經(jīng) 靈樞脹論夫脹者， 煩心短氣，臥不安”素問(wèn)逆調(diào)論曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也 ”。內(nèi)經(jīng) “諸水病者，故不得臥， 臥則驚，驚則咳甚也”內(nèi)經(jīng) 素問(wèn)平人氣象論篇 頸脈動(dòng)，喘疾咳，曰水” 內(nèi)經(jīng)素問(wèn)逆調(diào)論篇 人有逆氣不得臥，而息有音者；有不得臥而息無(wú)音者；有 起居如故而息有音者，有得臥行而喘者，有不得臥不能行而喘者，有不得臥臥 而喘者。 ”這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心功能分級(jí)描述較為類(lèi)似。金匱要略曰：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫 ”，“咳逆倚息，短 氣不得臥，其形如腫，謂之支飲 ”，“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲 ”，

3、“視夫之目窠上微腫，如蠶新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)時(shí)咳，按其手足上，陷而 不起者，風(fēng)水”諸病源候論 痰飲病諸候 水入腸胃動(dòng)作有聲，體重多唾短 氣，好眠，胸背痛，甚則上氣頦逆至，短氣不得臥，其形如腫 ”。華佗中藏 經(jīng)論心臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法曰：“心有水氣則痹，氣滯，身腫不得臥，煩而躁。 ”景岳全書(shū) “ ,似, 脹非 脹，似短非短，微勞則喘甚，多言亦喘甚 ”。與心力衰竭病證臨床表現(xiàn)相關(guān)或相 類(lèi)似的病名如心痹、心水、驚悸、怔忡、水腫、喘證、支飲、積聚等散見(jiàn)于諸 多醫(yī)學(xué)著作中。而1997年 10月實(shí)施由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于 “中醫(yī)臨床診療術(shù) 語(yǔ)”中，再次明確了 “心衰 ”的病名。1 病

4、因病機(jī)祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰主要是心臟自病或它臟病引起，病位在于心，涉及腎、 脾、肺諸臟。先天稟賦不足，外感六淫、內(nèi)傷情志、體勞過(guò)度、藥物失宜、飲食不節(jié)以 及妊娠、分娩等耗損氣血津液，久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺脹等致使 陰陽(yáng)虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失營(yíng)運(yùn)，易發(fā)生心力衰竭。內(nèi)經(jīng)云 :“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也 ”， “心主身之血脈 ”。表明心的主 要功能是推動(dòng)血液在全身運(yùn)行以營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)周身，并強(qiáng)調(diào)了這一功能對(duì)于人體的 重要意義。心氣是運(yùn)行血液的原動(dòng)力，氣為血之帥，氣能生血，又能行血、攝 血;心居胸中，為陽(yáng)中之陽(yáng)，心主血脈，血脈運(yùn)行全賴(lài)心中陽(yáng)氣的推動(dòng)，陽(yáng)氣虧 虛，無(wú)力推動(dòng)血行，則血脈瘀阻，

5、血液不得輸布周身從而出現(xiàn)心衰之癥。心衰 雖病位在心，但與肺、腎關(guān)系密切。肺為氣之主，腎為氣之根，心氣虛每可累及肺、腎，肺腎氣虛又加重前者 病情;心病日久，損傷心陽(yáng)，心陽(yáng)不足，心火不能下交于腎，水火失濟(jì)，則出現(xiàn) 水腫、驚悸等癥 ;心氣、心陽(yáng)虧虛則血行不暢，肺氣宣發(fā)肅降功能失常，則出現(xiàn) 咳嗽、氣促等癥 ;心病不愈，可使脾陽(yáng)不振，火不生土，脾失健運(yùn)，則出現(xiàn)心 悸、乏力、體倦等癥 ;心行血，肝藏血，心陽(yáng)虧虛則心行血的功能異常，肝藏血 功能也隨之異常，血郁于肝，可瘀結(jié)脅下，發(fā)為積聚瘀黃。感受風(fēng)寒濕熱后，邪氣壅滯肺道，致肺失條達(dá)，無(wú)力祛邪，風(fēng)寒濕熱進(jìn)而 搏于血脈，內(nèi)犯于心，以致心脈痹阻，營(yíng)血運(yùn)行不暢，瘀血

6、阻絡(luò)，水濕不化而 發(fā)為心衰，內(nèi)經(jīng)所謂 “脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心，而為心痹 ”。臨床 上常見(jiàn)于心肌炎、風(fēng)心病所致的心衰。許多心臟疾病出現(xiàn)心衰時(shí)為多臟合病， 如肺心病、高心病、冠心病等。一般認(rèn)為，水腫形成主要與肺、脾、腎三臟有關(guān)。所謂其標(biāo)在肺，其本在 腎，其制在脾。肺為水之上源，腎為主水之臟。但就心衰而言，水飲停積的根本原因在于 心氣陽(yáng)虛，日久累及于腎。腎主水，有溫化水液的作用，腎陽(yáng)在水液代謝過(guò)程 中起著極其重要的作用。正常狀態(tài)下的心陽(yáng)、腎陽(yáng)相溫相助，相互制約，相互 影響，心陰腎陰相滋相煦，從而達(dá)到心腎相交、水火互濟(jì)的協(xié)調(diào)生理狀態(tài)，在 病理狀態(tài)下心病及腎、腎病及心，最終導(dǎo)致心腎俱病。水溢肌膚

7、則水腫，小便 不利。上凌心肺則心悸、喘咳，腎失溫煦水飲停積，與臨床所見(jiàn)大多數(shù)心力衰 竭患者有尿少、肢腫、心悸、喘咳、畏寒肢冷、舌苔白滑等癥狀是相符的。周仲瑛等 1認(rèn)為 “陰陽(yáng)兩虛，心脈瘀滯 ”是充血性心力衰竭的基本病機(jī)，且 尤以心陽(yáng) （氣）虧虛、心臟鼓動(dòng)減弱、營(yíng)運(yùn)無(wú)力為其病理變化的主要方面。氣虛血 滯是導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留的始動(dòng)因素 ;氣血陰陽(yáng)之虛與瘀血、水飲之實(shí)的標(biāo)本虛實(shí) 之間，表現(xiàn)為因果錯(cuò)雜的轉(zhuǎn)化關(guān)系。田芬蘭 2 教授認(rèn)為心衰為本虛標(biāo)實(shí)之候， 病機(jī)關(guān)鍵心氣陽(yáng)虛，瘀血內(nèi)停。心氣虛是心力衰竭的最初發(fā)展階段，心氣虧虛 則血液循環(huán)障礙，臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、倦怠乏力、動(dòng)則尤甚等一系列心氣 虛癥狀，心陽(yáng)

8、虛是心力衰竭在心氣虛的基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展。唐蜀華3認(rèn)為心之氣陽(yáng)虧虛為本，血瘀、水飲為標(biāo)，心衰主要沿循氣陽(yáng)虧虛<-瘀血阻滯-水飲停蓄一氣陰虧虛。蔡輝等4認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，以 心之氣陽(yáng)虛衰為本，血脈瘀滯、水飲內(nèi)停、痰濁不化為標(biāo)。郭維琴5認(rèn)為氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛是心衰最主要的病機(jī)，心氣虛、心陽(yáng)虛是其病理基礎(chǔ)，血脈瘀 滯為其中心環(huán)節(jié)。吳勉華 6提出本病病機(jī)以正虛為本，瘀血為標(biāo)，標(biāo)本虛實(shí)， 因果錯(cuò)雜，正虛表現(xiàn)為陰陽(yáng)并損，陽(yáng)虛為主，五臟皆虛，首在心腎;標(biāo)證由心氣失運(yùn)，血滯脈中，氣血虛滯，飲邪潴留而成?；静±碜兓潜咎撘饦?biāo)實(shí)， 反過(guò)來(lái)，標(biāo)實(shí)又可加劇本虛，心氣陽(yáng)虛為本，血瘀水停為標(biāo)

9、。毛春燕7認(rèn)為本病心、肺、脾、腎虛衰是本，濕濁瘀血內(nèi)停為標(biāo)，外邪引動(dòng)為誘因。曹雪濱等 8認(rèn)為心衰是在正虛的基礎(chǔ)上兼有標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀為最常見(jiàn)的證候，其他證候 可由此演變而成。氣虛血瘀進(jìn)一步發(fā)展可致氣陽(yáng)兩虛、陽(yáng)氣虛脫、水濕內(nèi)停、 痰濁內(nèi)蘊(yùn)等一系列虛實(shí)夾雜的證候群。張國(guó)倫 9認(rèn)為慢性心衰為本虛標(biāo)實(shí)之 證，心氣心陽(yáng)虧虛是其病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯為其病理中心環(huán)節(jié)，血瘀、痰阻、 水飲則乃標(biāo)實(shí)之候 ;在心衰發(fā)展過(guò)程中先有心氣不足，日久則產(chǎn)生心腎陽(yáng)虛衰。 氣虛血運(yùn)無(wú)力，陽(yáng)虛則氣化不利，出現(xiàn)血瘀、痰阻、水飲標(biāo)實(shí)之候。陳可冀 10 認(rèn)為其最根本病機(jī)為內(nèi)虛，早期主要為心氣心陽(yáng)虧虛，可兼肺氣虧虛，隨病情 發(fā)展及病機(jī)變化，心氣心陽(yáng)虧虛致血運(yùn)無(wú)力，瘀血內(nèi)停 ;