尿路感染診療常規(guī)

1、第一節(jié) 尿路感染一、臨床表現(xiàn)（ 一） 膀胱炎占尿路感染的 60以上。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等， 部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。尿液?；鞚?，并有異味，約30可出現(xiàn)血尿。一般無(wú)全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫常不超過(guò)38.0 C。如患者有突出的系統(tǒng)表現(xiàn)，體溫38.0C，應(yīng)考慮上尿路感染。致病菌多為大腸埃希菌，約占75%以上。（ 二） 腎盂腎炎1 急性腎盂腎炎可發(fā)生于各年齡段，育齡女性最多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān)， 通常起病較急。（1）全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38.0 C以上,多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現(xiàn)革蘭陰

2、性桿菌敗血癥。（2）泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不 一，多為鈍痛或酸痛。部分患者下尿路癥狀不典型或缺如。（3）體格檢查：除發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或 輸尿管點(diǎn)壓痛和 （ 或） 腎區(qū)叩擊痛。2 慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。一半以上患 者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及 腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。急性發(fā) 作時(shí)患者癥狀明顯，類似急性腎孟腎炎。（ 三） 無(wú)癥狀細(xì)菌尿無(wú)癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿，而無(wú)尿路感染

3、的癥狀，可由癥狀性尿感演變而 來(lái)或無(wú)急性尿路感染病史。致病菌多為大腸埃希菌，患者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，尿常規(guī)可無(wú)明顯 異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。二、并發(fā)癥尿路感染如能及時(shí)治療，并發(fā)癥很少；但伴有糖尿病和 （ 或） 存在復(fù)雜因素的腎盂腎炎 未及時(shí)治療或治療不當(dāng)可出現(xiàn)下列并發(fā)癥。（ 一） 腎乳頭壞死指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎， 為其嚴(yán)重并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可同時(shí)伴發(fā)革蘭陰 性桿菌敗血癥和 （ 或） 急性腎衰竭。當(dāng)有壞死組織脫落從尿中排出，阻塞輸尿管時(shí)可發(fā)生腎 絞痛。靜脈腎盂造影 （IVP） 可

4、見(jiàn)腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征”。宜積極治療原發(fā)病，加強(qiáng) 抗菌藥物應(yīng)用等。（ 二 ） 腎周圍膿腫為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而致，多有糖尿病尿路結(jié)石等易感因素。致病菌常為革蘭 陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌。除原有癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，且在向健側(cè) 彎腰時(shí)疼痛加劇。超聲波、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷。治療主要是加強(qiáng)抗感染 治療和（ 或） 局部切開(kāi)引流。三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（ 一） 尿液檢查尿液常渾濁，可有異味。1 常規(guī)檢查可有白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細(xì)胞 >5個(gè)/HP稱為白細(xì)胞 尿，對(duì)尿路感染診斷意義較大；部分尿感患者有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多為310個(gè)/ HP呈均

5、一性紅細(xì)胞尿，極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿；蛋白尿多為陰 性微量。部分腎盂腎炎患者尿中可見(jiàn)白細(xì)胞管型。2 白細(xì)胞排泄率準(zhǔn)確留取 3 小時(shí)尿液，立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)，所得白細(xì)胞數(shù)按每 小時(shí)折算，正常人白細(xì)胞計(jì)數(shù)2X105/h,白細(xì)胞計(jì)數(shù)3X105/h為陽(yáng)性，介于（23） X 105/h為可疑。3 細(xì)菌學(xué)檢查（1）涂片細(xì)菌檢查：清潔中段尿沉渣涂片，革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計(jì)算 10 個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取其平均值，若每個(gè)視野下可見(jiàn) 1 個(gè)或更多細(xì)菌，提示尿路感染。 本法設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便，檢出率達(dá) 80 90，可初步確定是桿菌或球菌、是革蘭陰 性還是革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，對(duì)及時(shí)選擇有效抗生素有

6、重要參考價(jià)值。（2）細(xì)菌培養(yǎng)：可采用清潔中段尿、導(dǎo)尿及膀胱穿刺尿做細(xì)菌培養(yǎng)，其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)結(jié)果最可靠。中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)105/ml,稱為真性菌尿，可確診尿路感染；尿 細(xì)菌定量培養(yǎng)104105/m,為可疑陽(yáng)性，需復(fù)查；如104/m1,可能為污染。恥骨上 膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即為真性菌尿。尿細(xì)菌定量培養(yǎng)可出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。假陽(yáng)性主要見(jiàn)于：中段尿收集不規(guī)范， 標(biāo)本被污染；尿標(biāo)本在室溫下存放超過(guò) 1小時(shí)才進(jìn)行接種；檢驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤等。假陰性 主要原因?yàn)椋航?天內(nèi)使用過(guò)抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間不足 6小時(shí)；收集中 段尿時(shí)，消毒藥混人尿標(biāo)本內(nèi)；飲水過(guò)多，尿液被稀釋；感染灶排菌呈間

7、歇性等。4亞硝酸鹽還原試驗(yàn)其原理為大腸埃希菌等革蘭陰性細(xì)菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞 硝酸鹽，此法診斷尿路感染的敏感性 70以上，特異性 90以上。一般無(wú)假陽(yáng)性，但球 菌感染可出現(xiàn)假陰性。該方法可作為尿感的過(guò)篩試驗(yàn)。5其他輔助檢查急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細(xì)胞受累，出現(xiàn)尿N乙酰一 pD一氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高。慢性腎盂腎炎可有腎小管和（或）腎小球功能異常，表現(xiàn)尿比 重和尿滲透壓下降，甚至腎性糖尿、腎小管酸中毒等。（二）血液檢查1血常規(guī)急性腎盂腎炎時(shí)血白細(xì)胞常升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移。血沉可增快。2腎功能慢性腎盂。腎炎腎功能受損時(shí)可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血肌酐升高等。（三）影像學(xué)檢查影像學(xué)

8、檢查如B超、X線腹平片、靜脈腎盂造影（1ntravenous pyelograDhy , IVP）、 排尿期膀胱輸尿管反流造影、逆行性腎盂造影等，目的是為了解尿路情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú) 尿路結(jié)石、梗阻、反流、畸形等導(dǎo)致尿路感染反復(fù)發(fā)作的因素。尿路感染急性期不宜做靜 脈腎盂造影，可做B超檢查。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尿路感染或急性尿路感染治療710天無(wú)效的女性應(yīng)行IVP。男性患者無(wú)論首發(fā)還是復(fù)發(fā)，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均應(yīng)行 尿路X線檢查以排除尿路解剖和功能上的異常。四、診斷（一） 尿路感染的診斷典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì) 菌學(xué)檢查，診斷不難。凡是有真性

9、細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的診 斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當(dāng)女性有明顯尿 頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)102/m1,并為常見(jiàn)致病菌時(shí)，可擬診為尿路感染。（ 二） 尿路感染的定位診斷真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染，需進(jìn)行定位診 斷。1 根據(jù)臨床表現(xiàn)定位上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰 痛，輸尿管點(diǎn)和 （或）肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征為突出 表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。2 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：（1）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性；(

10、2) 尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病：(3) 尿NAG高、尿?2 一 MG升高；(4) 尿滲透壓降低。3 慢性腎盂腎炎的診斷除反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能 檢查。(1) 腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等；(2) 靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎盂腎盞變形、縮窄；(3) 持續(xù)性腎小管功能損害。具備上述第 (1) 、 (2) 條的任何一項(xiàng)再加第 (3) 條可診斷慢性腎盂腎炎。五、治療( 一)一般治療急性期注意休息，多飲水，勤排尿。發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食。 膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氨鈉片 1g,每日3次，以堿化尿液、緩解癥狀、 抑制細(xì)菌生

11、長(zhǎng)、避免形成血凝塊，對(duì)應(yīng)用磺胺類抗生素者還可以增強(qiáng)藥物的抗菌活性并避 免尿路結(jié)晶形成。尿路感染反復(fù)發(fā)作者應(yīng)積極尋找病因，及時(shí)祛除誘發(fā)因素。( 二 ) 抗感染治療用藥原則：選用致病菌敏感的抗生素。無(wú)病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌 有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療 3天癥狀無(wú)改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。抗生 素在尿和腎內(nèi)的濃度要高。選用腎毒性小，副作用少的抗生素。單一藥物治療失敗、 嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。對(duì)不同類型的尿路感染給予不同治 療時(shí)間。1 急性膀胱炎(1) 單劑量療法：常用磺胺甲基異嗯唑 2.0g 、甲氧芐啶 0.4g 、碳酸氫鈉 1.0g ， 1 次頓服(

12、簡(jiǎn)稱STS單劑)；氧氟沙星0.4g，次頓服；阿莫西林，3.0g，次頓服。(2) 短療程療法：目前更推薦此法，與單劑量療法相比，短療程療法更有效；耐藥性 并無(wú)增高；可減少?gòu)?fù)發(fā)，增加治愈率。可選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類 等抗生素，任選一種藥物，連用 3天，約 90的患者可治愈。停服抗生素 7 天后，需進(jìn) 行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。如結(jié)果陰性表示急性細(xì)菌性膀胱炎已治愈；如仍有真，性細(xì)菌尿，應(yīng) 繼續(xù)給予 2 周抗生素治療。對(duì)于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑量 及短程療法，應(yīng)采用較長(zhǎng)療程。2 腎盂腎炎首次發(fā)生的急性腎盂腎炎的致病菌 80為大腸埃希菌，在留取尿

13、細(xì)菌檢 查標(biāo)本后應(yīng)立即開(kāi)始治療，首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物。72 小時(shí)顯效者無(wú)需換藥；否則應(yīng)按藥敏結(jié)果更改抗生素。(1) 病情較輕者：可在門診口服藥物治療，療程 1 014天。常用藥物有喹諾酮類(如氧氟沙星0. 2g，每日2次；環(huán)丙沙星0.25g，每日2次)、半合成青霉素類(如阿莫西林 0.5g，每日3次)、頭抱菌素類(如頭抱呋辛0.25g，每日2次)等。治療14天后，通常90% 可治愈。如尿菌仍陽(yáng)性，應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素繼續(xù)治療46 周。(2) 嚴(yán)重感染全身中毒癥狀明顯者：需住院治療，應(yīng)靜脈給藥。常用藥物，如氨芐西林1.02.0g，Q4h頭抱噻肟鈉2.0g，Q8h頭抱曲松鈉1.02

14、.0g，012h;左氧氟沙星0.2g，Q12h必要時(shí)聯(lián)合用藥。氨基糖苷類抗生素腎毒性大，應(yīng)慎用。經(jīng)過(guò)上述治療若好 轉(zhuǎn)，可于熱退后繼續(xù)用藥 3天再改為口服抗生素，完成 2周療程。治療 72小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)， 應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素，療程不少于 2周。經(jīng)此治療，仍有持續(xù)發(fā)熱者，應(yīng)注意腎盂腎 炎并發(fā)癥，如腎盂積膿、腎周膿腫、感染中毒癥等。慢性腎盂腎炎治療的關(guān)鍵是積極尋找并祛除易感因素。急性發(fā)作時(shí)治療同急性腎盂腎 炎。3 .再發(fā)性尿路感染再發(fā)性尿路感染包括重新感染和復(fù)發(fā)：（1） 重新感染治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥 6 周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌 株與上次不同，稱為重新感染。多數(shù)病例有尿路感染癥狀，治

15、療方法與首次發(fā)作相同。對(duì) 半年內(nèi)發(fā)生 2 次以上者，可用長(zhǎng)程低劑量抑菌治療，即每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生 素1次，如復(fù)方磺胺甲悪唑12片或呋喃妥因50m100mg或氧氟沙星200mg每7 100 天更換藥物一次，連用半年。（2） 復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在 6 周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同 （ 菌種 相同且為同一血清型 ） ，稱為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)且為腎盂。腎炎者，特別是復(fù)雜性腎盂腎炎，在 祛除誘發(fā)因素 （如結(jié)石、梗阻、尿路異常等 ）的基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇強(qiáng)有力的殺菌性抗生 素，療程不少于 6 周。反復(fù)發(fā)作者，給予長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。4 無(wú)癥狀性菌尿是否治療目前有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為有下述情況者應(yīng)予治療：妊娠期 無(wú)癥狀性菌尿；學(xué)齡前兒童；曾出現(xiàn)有癥狀感染者；腎移植、尿路梗阻及其他尿路 有復(fù)雜情況者。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，主張短療程用藥，如治療后復(fù)發(fā)