中山工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用匯總表

1、中山市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用匯總表序號(hào)系列號(hào)住院/門診入院時(shí)間（門診時(shí)間）出院時(shí)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱金額以上工傷門診金額合計(jì)：工傷住院金額合計(jì)：總金額共：工傷職工簽名:交件人簽名:（近親屬）年 月 日以下由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫已收單據(jù)共張，金額合共元，扣除不予報(bào)銷部分元，應(yīng)報(bào)金額元。不予報(bào)銷金額包括：陪人床位費(fèi)有 項(xiàng)，共元；護(hù)工費(fèi)有項(xiàng)，共元；治療非工傷費(fèi)用有項(xiàng)，共 元；另需扣減費(fèi)用的說(shuō)明： 特殊情況計(jì)算方式：退回單據(jù)張數(shù)： 張，退回單據(jù)金額： 元，退回單據(jù)說(shuō)明： 備注：1、請(qǐng)使用正楷字體填寫以上表格。2、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫部分必須填寫完整，如無(wú)內(nèi)容填寫的需劃上“廠。經(jīng)辦人：年 月 日注意事項(xiàng)1、職工因工負(fù)傷或患

2、職業(yè)病醫(yī)療期間所需各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用（包括住 院及門診）在我市簽訂服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需使用社會(huì)保障卡進(jìn) 行工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；未能使用社會(huì)保障卡結(jié)算及轉(zhuǎn)診的工傷醫(yī)療費(fèi)用 暫由用人單位墊付，醫(yī)療終結(jié)后由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)返還給預(yù)支的用人 單位。2、因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的，應(yīng)由本市工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，并經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局工傷保險(xiǎn)科批準(zhǔn)，如不按規(guī)定自行轉(zhuǎn)院的，其工傷醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。3、工傷醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)上的陪人費(fèi)（陪人床位費(fèi)）、護(hù)工費(fèi)、職業(yè)病診斷費(fèi)、鑒定費(fèi)（勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)）及治療非工傷費(fèi)用等不屬工傷保險(xiǎn) 基金支付范圍的項(xiàng)目不予報(bào)銷。4、用人單位或工傷職工提交工傷醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)時(shí)，請(qǐng)先檢查單據(jù)上的姓名是否正確及是否已蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)章，有錯(cuò)漏的及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行更正，如不更正的，不予報(bào)銷。5、用人單位請(qǐng)按工傷醫(yī)療費(fèi)用單據(jù) 原件）發(fā)生時(shí)間先后順序張貼在張貼表區(qū)域內(nèi)，計(jì)算總額按要求填寫好本表，并連同相關(guān)的所需資料提交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。6、請(qǐng)