脂質(zhì)沉積性肌病三例誤診分析

1、脂質(zhì)沉積性肌病三例誤診分析【摘要】目的分析3例被誤診的脂質(zhì)沉積性肌病的臨床及病理特點(diǎn),探討脂質(zhì)沉積性肌病被誤診的原因。方法總結(jié)3例誤診的脂質(zhì)沉積性肌病患者的臨床特點(diǎn)、肌活檢資料,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果3例患者均以四肢近端無力和運(yùn)動不耐受為首發(fā)癥狀,被誤診為重癥肌無力、多發(fā)性肌炎或假肥大型肌營養(yǎng)不良,經(jīng)肌活檢證實(shí)為脂質(zhì)沉積性肌病。結(jié)論脂質(zhì)沉積性肌病臨床表現(xiàn)為非特異性肌無力,應(yīng)與相關(guān)肌病相鑒別,病理檢查是確診該病的主要根據(jù)?！娟P(guān)鍵詞】脂質(zhì)沉積性肌病;鑒別診斷自1973年Engel和Angelini首次報道脂質(zhì)沉積性肌病(Lipidstoragemyopathy,LSM)以來,關(guān)于該病的散發(fā)報道日漸增

2、多,與重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、糖原累積性肌病、類固醇肌病或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別困難。我們總結(jié)了3例被誤診的LSM患者的完整資料并復(fù)習(xí)文獻(xiàn),以提高對本病的認(rèn)識。1病例資料病例一:患者,男75歲。反復(fù)全身乏力20余年,于2006年6月3日入院?；颊?0多年前開始出現(xiàn)發(fā)作性全身肌肉疼痛,上肢抬舉困難,不能行走,曾多次在我院住院,臨床診斷考慮為肌炎,肌肉常規(guī)活檢提示為進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良。癥狀反復(fù)發(fā)作,曾經(jīng)診斷性用溴比斯的明治療可緩解,被診斷為重癥肌無力,持續(xù)用藥約6年,5年前停用,4個月前再發(fā),行走200m便感頸部、腰部酸痛乏力。無晨輕暮重,無多食消瘦。入院初步診斷為進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、癔

3、癥。入院體檢:四肢肌肉無明顯萎縮,近端肌力3級,遠(yuǎn)端肌力4級,余未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院后生化檢查:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)81U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)51U/L,血清肌酸激酶(CK)662U/L,肌酶激酶同功酶(CKMB)79U/L,乳酶脫氫酶(LDH)582U/L,-羥丁酸脫氫酶(-HBDH)468U/L。心電圖:左前分支傳導(dǎo)阻滯,T波低平。心臟彩超:心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜活動未見異常。肌電圖:四肢周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端感覺受累,四肢近端肌肉呈肌源性受累。四肢體感通路受累,聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、重頻試驗(yàn)陰性。左肱二頭肌活檢,肌肉組化:HE染色可見輕度肌細(xì)胞萎縮變性壞死,大量肌纖維可見篩狀

4、空泡,未見明顯炎癥細(xì)胞;ORO染色發(fā)現(xiàn)纖維內(nèi)空泡改變?yōu)榇罅恐?NADH顯示受累纖維氧化酶活性呈顆粒狀分布;Gomori染色未見破碎紅纖維;PAS染色正常;ATP染色顯示萎縮空泡變性的肌纖維以型纖維為多,使型纖維比例相對增加。肌肉組化病理診斷為脂質(zhì)沉積性肌病。電鏡:肌膜下、肌原纖維間可見大量呈簇狀或串珠樣排列的脂滴,部分脂滴融合成片,線粒體增生、腫脹,部分線粒體嵴及膜結(jié)構(gòu)不清,未見線粒體包涵體?？梢姴糠謪^(qū)域肌原纖維變性壞死,壞死區(qū)線粒體、糖原顆粒集聚,肌節(jié)長1.49-1.63um(正常2.1-2.5um),肌膜皺壁增多呈鋸齒狀。肌纖維間有大量脂肪組織。電鏡提示:符合脂質(zhì)沉積性肌病超微病理改變。

5、給予地塞米松10mg/d,治療一周后逐漸減量至停,同時給予B組維生素、輔酶Q10、ATP、肌酐等神經(jīng)營養(yǎng)劑治療,低脂肪和高碳水化合物飲食后,癥狀明顯改善。病例二:患者,男,42歲,因全身乏力3個月,心悸、氣促、惡心嘔吐3d于2005年2月21日入住我院消化科?；颊咂鸩∫詠沓８心氈懿贿m,持續(xù)10多分鐘緩解,食欲差,體重下降約6kg。20年前疑診為風(fēng)濕性心臟病。入院后疑診為消化道腫瘤,行胃腸鏡檢查正常,腫瘤標(biāo)志物檢查正常,經(jīng)促進(jìn)胃腸蠕動、止嘔治療后,消化道癥狀消失,經(jīng)心血管內(nèi)科會診后以心功能不全轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科,改善心功能治療后全身乏力酸痛加重,神經(jīng)內(nèi)科會診考慮為多發(fā)性肌炎轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。體查:患者明

6、顯消瘦,四肢肌肉均勻性萎縮,近端肌力2級,遠(yuǎn)端肌3級,肌肉無明顯壓痛。心電圖:竇性心動過速,心率142次/min。心臟彩超:心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜活動未見異常。肌酶學(xué):AST1893U/L,ALT446U/L,CK3691U/L,CKMB118U/L,LDH3327U/L,a-HBDH4746U/L。肌電圖檢查提示肌源性受累,行左三角肌活檢,HE染色:肌細(xì)胞明顯萎縮變性,空泡變性的主要為I型纖維,未見炎癥細(xì)胞侵潤;ORO染色:肌纖維內(nèi)可見大量脂滴沉積;ATP染色:兩型肌纖維均有明顯萎縮。電鏡:可見大量呈簇狀或串珠樣排列的脂滴沉積于肌纖維間及肌膜下。診斷符合脂質(zhì)沉積性肌病。治療原則同前,肌無力癥狀明

7、顯緩解。病例三:患者,男,10歲,雙下肢乏力8年,反復(fù)發(fā)作性加重于2005年4月11日入住我院兒科,患兒1歲半至5歲曾反復(fù)抽搐,有時為高熱驚厥?；純航憬?歲時因腹瀉,極度消耗在我院住院,診斷不明,治療無效死亡。患兒在外院診斷為假肥大型肌營養(yǎng)不良。入院體查:雙上肢肌力4級,雙下肢肌力3級,腓腸肌明顯肥大。肌酶學(xué)明顯增高,CK1172U/L,CKMB72U/L。心電圖:竇性心動過速,心率115次/分。肌電圖提示肌源性受累。行左股直肌活檢,HE染色:肌纖維散在性萎縮,肌纖維內(nèi)見大量篩狀空泡樣改變;ORO染色:肌纖維內(nèi)空泡樣改變?yōu)榇罅恐?Gomori染色:未見破碎紅纖維;PAS染色無明顯異常。電鏡:

8、大量呈簇狀或串珠樣排列的脂滴沉積于肌纖維間及肌膜下,線粒體、糖原顆粒集聚,未見包涵體。治療如前,患兒肌無力稍改善,能勉強(qiáng)步行上學(xué)。2討論LSM是由于脂質(zhì)代謝障礙導(dǎo)致脂質(zhì)在肌細(xì)胞蓄積,臨床表現(xiàn)為肌無力的一組遺傳代謝性肌病1。臨床上并不少見,但常被誤診。2.1LSM臨床主要根據(jù)生化缺陷進(jìn)行分型:(1)原發(fā)性肉堿缺乏癥,分為原發(fā)性肌肉肉毒堿缺乏和原發(fā)性系統(tǒng)性肉毒堿缺乏。其中臨床前者較少見,多見后者2。(2)多個脂酰輔酶A脫氫酶缺乏癥,也稱戊二酸尿癥型,常染色體隱性遺傳病,致-p11.1。(4)短鏈脂酰輔酶A缺乏癥,致病基因位于染色體12q22-qter,常發(fā)生點(diǎn)突變。(5)長鏈L-3羥酰輔酶A脫氫酶

9、缺乏癥。按致病基因?qū)SM分為9種,均為常染色體隱性遺傳5。2.2本組病例特點(diǎn)及鑒別診斷國內(nèi)雖然已有多例脂質(zhì)沉積性肌病報道,但大部分臨床醫(yī)師尚未充分認(rèn)識該病而導(dǎo)致誤診誤治。究其原因,多為該病臨床癥狀特征不鮮明,如青少年、成人均可發(fā)病,不能耐受疲勞,近端肌無力,肌酶輕中度增高,均可出現(xiàn)于其他類型肌病中。臨床上易誤診為假肥大型肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、重癥肌無力、肢帶型肌營養(yǎng)不良、線粒體肌病。病例一于40多歲時開始出現(xiàn)發(fā)作性全身肌肉疼痛、乏力,臨床表現(xiàn)易誤診為肌炎,常規(guī)活檢因未發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)而誤診為進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良,因臨床癥狀有波動性,試用溴比斯的明治療有效而診斷為重癥肌無力。體檢無明顯肌萎縮表現(xiàn),還

10、曾被懷疑為癔病。溴比斯的明治療有效,其原因有待探討,亦可能為一種巧合。多發(fā)性肌炎與LSM國內(nèi)有報告兩種病可以并存6,本病例病理活檢未發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞,明確為LSM,且治療有效。病例二以消化系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)表現(xiàn)起病,體現(xiàn)了LSM臨床表現(xiàn)的多樣性,多系統(tǒng)均可受累,常伴心血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀。不明原因的發(fā)作性乏力,均應(yīng)考慮到本病,及時肌活檢才能最終明確診斷。病例三起病較早,有家族史,伴有癲癇發(fā)作。不同基因變異導(dǎo)致脂肪代謝不同環(huán)節(jié)受累致多器官脂肪沉積,出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。根據(jù)受累范圍,可將LSM分為肌肉型及全身型。前者一般發(fā)病較晚、癥狀較輕,以肢體近端肌無力為主要臨床表現(xiàn),癥狀進(jìn)行性加重或波動,嚴(yán)重者累及

11、全身,出現(xiàn)均勻性肌萎縮,部分患者可伴肌痛,血清CK正常或升高,肌電圖多呈肌源性損害7-8;后者發(fā)病較早、癥狀較重,除肌無力外還可出現(xiàn)智能運(yùn)動發(fā)育遲緩、肝脂肪變性、代謝性腦病、周圍神經(jīng)病、心肌病、低血糖、腎衰竭、皮膚受累等多系統(tǒng)損害,嚴(yán)重者可致死。根據(jù)患兒的病史及家族史,符合LSM全身型。LSM分型有賴于復(fù)雜的生化檢測缺陷酶或分子生物學(xué)水平基因診斷,不易常規(guī)臨床應(yīng)用,目前多采用骨骼肌活檢病理分析確診。2.3治療(1)控制誘因,避免饑餓、勞累、受寒、感冒等;(2)高糖低脂飲食及補(bǔ)充輔酶、ATP能量等一般改善肌細(xì)胞代謝治療1,9;(3)病因治療:肉堿缺乏性LSM可外源性補(bǔ)充肉堿1,10;核黃素缺乏性

12、LSM可口服維生素B11;(4)潑尼松治療LSM有效10,可能與腎上腺皮質(zhì)激素增強(qiáng)脂質(zhì)分解、促進(jìn)三酰甘油利用及穩(wěn)定細(xì)胞膜有關(guān)。對于病理學(xué)診斷的LSM,不能明確脂代謝過程中具體的酶蛋白異常,可采用上述聯(lián)合用藥的方法。這3例患者均被誤診,延誤病情,確診后按LSM治療癥狀有不同程度緩解。筆者認(rèn)為,發(fā)作性非特異性肌無力患者均應(yīng)考慮到LSM,盡早行肌肉組化,特別是電鏡超微病理檢查明確診斷。LSM屬于治療效果較好的骨骼肌疾病,盡早確診,綜合治療,預(yù)后一般良好。參考文獻(xiàn)1BrunoC,DMiauroS.LipidstoragemyopathiesJ.CurrOpinNeuro,2008,21601.2Lon

13、goN,AmatdiSanFilippoC,PasqualiM.DisordersofcarnitinetransportandthecarnitinecycleJ.AmJMedGenetCSemi2nMedGenet,2006,14277-85.3OlsenRK,OlpinSE,AndresenBS,etal.ETFDHmutationsasama2jorcauseofriboflavin-responsivemultipleacyl-CoAdehydro-genationdeficiencyJ.Brain,2007,1302045-2054.4ZhangJ,FrermanFE,KimJJ.

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