竇房結(jié)改良的研究進(jìn)展

1、竇房結(jié)改良的研究進(jìn)展    經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（Radiofrequency Catheter Ablation;RFCA）革新了心律失常的臨床治療，其適應(yīng)癥在不斷拓寬。近年來(lái)，許多學(xué)者將其用于治療不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速或稱(chēng)為竇性心率異常加速(Inappropriate sinus Tachycardia;IST)?，F(xiàn)將此方面的研究進(jìn)展作一概述。 1 竇房結(jié)改良的解剖生理學(xué)基礎(chǔ) 竇房結(jié)位于上腔靜脈與右房交界處外側(cè)，界溝(sulcus terminalis)處的心包膜下。界溝在右房腔內(nèi)面的突起稱(chēng)界嵴(crista terminalis;CT)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及人體研究

2、已證實(shí)竇房結(jié)具有多中心的起搏來(lái)源，沿界嵴分布，有主導(dǎo)起搏細(xì)胞和潛在起搏細(xì)胞之分，正常情況下主導(dǎo)起搏細(xì)胞位于竇房結(jié)頭部，而潛在起搏細(xì)胞位于尾側(cè)1-3。交感神經(jīng)興奮起搏點(diǎn)偏下，心率較慢4。故而在竇性心率異常加速時(shí)可消融其上部的起搏點(diǎn)，保留其下部的起搏點(diǎn)，使心率減慢此即竇房結(jié)改良。 2 竇房結(jié)改良的實(shí)驗(yàn)研究 Littmann等5采用經(jīng)心外膜激光照射行狗的竇房結(jié)功能改良獲成功之后，一些學(xué)者對(duì)竇房結(jié)RFCA的可行性、有效性和安全性進(jìn)行了探索。 Chorro等6將7只犬全麻后，經(jīng)股靜脈送入電極導(dǎo)管，分別放至高位右房前壁、界嵴及低位右房前壁近房室環(huán)處和His束處。開(kāi)胸確定電極位置后，行心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)。之后送入U(xiǎn)

3、SCI-7F比極消融導(dǎo)管至界嵴處，先在界嵴上部開(kāi)始消融。然后逐漸下移，以出現(xiàn)穩(wěn)定的非竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心率減慢、竇性停搏、房性心律、交界性心律等效應(yīng)，從而表明RDCA竇房結(jié)區(qū)域可以不同程度地改變心律。 Sanchis等7進(jìn)行了閉胸經(jīng)導(dǎo)管竇房結(jié)消融的研究，以有無(wú)心肌穿孔作為安全性指標(biāo)。將10只全麻后，在X線(xiàn)透視下送入標(biāo)測(cè)和消融電極，沿界嵴上部開(kāi)始移動(dòng)放電，以放電后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩和/或竇性停搏作為有效靶點(diǎn)的標(biāo)志。經(jīng)數(shù)次消融，8只犬竇性心律消失，其中6例轉(zhuǎn)為房性心律、2例轉(zhuǎn)為交界性心律，有2例經(jīng)22次放電仍保持竇律。10-14天后對(duì)其中6只犬又進(jìn)行電生理檢查，有3例仍為房性心律，但心動(dòng)周長(zhǎng)和恢復(fù)時(shí)

4、間短于急性期，1例仍為竇律，1例由房性心律又轉(zhuǎn)為竇律，1例由竇律轉(zhuǎn)為房性心律。解剖學(xué)研究無(wú)發(fā)現(xiàn)1例心包積血，只有1例可見(jiàn)小的附壁血栓。他們由此認(rèn)為閉胸行心房壁RFCA是安全的，且可有效地改變竇房結(jié)之功能。 Klaman等8進(jìn)行心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)竇房結(jié)消融的實(shí)驗(yàn)研究，15只犬被分為部分消融組和完全消融組，ICE可判斷導(dǎo)管在右心房的具體位置、顯示界嵴邊界及其與右房、上下腔靜脈之間的關(guān)系，并指導(dǎo)消融靶點(diǎn)的選擇，顯示消融電極與心內(nèi)膜的接觸情況等。在ICE指導(dǎo)下，93%的放電有效。改良組有6例達(dá)到靶心率，另5例心率明顯減慢，但變異度大；而完全消融組全部成功。隨3.7±1.0個(gè)月，見(jiàn)消融效果穩(wěn)

5、定，心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)顯示竇性心律者心臟最早激動(dòng)點(diǎn)仍在界嵴區(qū)域，但位置較消融前低。該研究表明，ICE指導(dǎo)竇房結(jié)消融大大提高了靶點(diǎn)定位的準(zhǔn)確性，保證了有效性，且可減少不必要的消融損傷和/或范圍過(guò)大的損傷，提高安全性。 另有研究表明9，ICE指導(dǎo)消融，還可明顯減少X線(xiàn)暴露時(shí)間，從而降低X線(xiàn)暴露對(duì)人體的潛在危險(xiǎn)性。 3 竇房結(jié)改良的臨床研究 鑒于竇房結(jié)起搏細(xì)胞呈一定的規(guī)律性沿界嵴分布的解剖特點(diǎn)及竇房結(jié)改良的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，人們已將竇房改良試用于臨床。 竇房結(jié)改良主要試用于IST10-11，其主要表現(xiàn)為：（1）心動(dòng)過(guò)速時(shí)P波電軸及形態(tài)與竇性心律時(shí)一致或相似；（2）靜息心率超過(guò)100次/分，可稍事運(yùn)動(dòng)心率即增至1

6、00次/分以上；（3）除外其它引起心動(dòng)過(guò)速的原因，如貧血、甲亢、缺氧等；（4）有與心動(dòng)過(guò)速相關(guān)的癥狀，如心悸和/或近于暈厥。 IST的電生理診斷的標(biāo)準(zhǔn)包括12：（1）程序刺激與超速起搏不能誘了發(fā)與終止心動(dòng)過(guò)速；（2）心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)可見(jiàn)心房激動(dòng)順序呈頭尾方向，最早激動(dòng)點(diǎn)在界嵴上部；（3）心動(dòng)過(guò)速發(fā)作與終止時(shí)心率逐漸增 減；（4）隨著心動(dòng)過(guò)速頻率改變，界嵴上最早激動(dòng)點(diǎn)也相應(yīng)移位。 竇房結(jié)改良在右房中進(jìn)行，先將20極Halo導(dǎo)管/四極電極導(dǎo)管放在界嵴處，即先將導(dǎo)管從下腔靜脈，再輕輕下移，直到電極尖端出現(xiàn) p波，第2電極對(duì)準(zhǔn)上腔靜脈與右心耳交界處。需據(jù)X線(xiàn)和/或ICE輔助定位。Halo導(dǎo)管可以清楚地顯示右

7、心房激動(dòng)順序，再經(jīng)股靜脈插入大頭電極從界嵴上部開(kāi)始消融，逐漸下移，直至達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，消融導(dǎo)管尖端溫度控制在55-70攝氏度，消融時(shí)間60-80sec。 1994年Waspe等12首例報(bào)道了IST病人竇房結(jié)改良運(yùn)動(dòng)。在RFCA過(guò)程中，前4次放電只伴心率逐漸減慢，在第5次放電后才伴有P波形態(tài)及腔內(nèi)心電圖改變。病人一度出現(xiàn)交界性心律，但3h后又恢復(fù)了竇性心律。隨訪9個(gè)月療效穩(wěn)定，無(wú)其它并發(fā)病發(fā)生。 1996年5月在西雅圖召開(kāi)了北美起搏與電生理年會(huì)上，Shinbane等13報(bào)告了28例竇房結(jié)改良的結(jié)果，他們將竇房結(jié)改良急性成功定義為“無(wú)自主神經(jīng)阻斷情況下，竇性周長(zhǎng)（SCL max）延長(zhǎng)10%以上”。成

8、功率為75%（21/28）。他們指出要達(dá)到急性成功需使竇房結(jié)果最早激動(dòng)點(diǎn)平均下移16mm，這與竇房結(jié)解剖生理特點(diǎn)相一致。Indiana大學(xué)的 mandrola等14指出，RFCA竇房結(jié)區(qū)域，不僅可以治療IST，尚可治療竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速；但是消融SART較容易，只需要幾次放電即可成功。而消融IST則需從上向下多次放電才能奏放。 另外，有學(xué)者指出RFCA竇房結(jié)區(qū)域尚可治療起源于竇房結(jié)內(nèi)或其附近的房性心動(dòng)過(guò)速15-16。 綜上可知，竇房結(jié)改良具有可行性、安全性及實(shí)用性，但它對(duì)竇房結(jié)功能的長(zhǎng)期影響尚需進(jìn)一步觀察。 參考文獻(xiàn) Mandel WJ ,CARSLAC ARRHYTHMIAS Their

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