應用腸梗阻導管治療老年結核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻的體會

1、應用腸梗阻導管治療老年結核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻的體會    Deeds are fruits; words are but leaves.                             作者：于金海 孫東輝 劉國輝    

2、                 鄧雙巖 陳巖 何亮 徐越超 王權 所劍Wine and judgement mature with age.  【關鍵詞】  腸梗阻導管；結核性腹膜炎；腸梗阻；療效結核性腹膜炎患病率逐年增加1，臨床表現各異，不典型病例較多，臨床診斷較困難，特別是結核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻，其診斷和治療更加困難。腸梗阻導管是近年來應用于

3、臨床的治療腸梗阻，特別是黏連性腸梗阻的有效措施，但應用腸梗阻導管治療結核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻的報導較少。我院自2003年9月至2008年9月，應用腸梗阻導管治療老年性結核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻患者19例，并與同期18例采用非腸梗阻導管治療的結核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻的老年患者進行療效比較。I know no such thing as genius, it is nothing but labour and diligence.  1  臨床資料1.1  一般資料 2003年9月至2008年9月，我院胃腸外科收治老年性結核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻患者

4、37例，按入院時間，隨機對照的原則分為腸梗阻導管組和對照組（非腸梗阻導管組），其中導管組19例，男性12例，女7例；年齡6080歲，平均（66±12）歲()。對照組18例，男性13例，女性5例；年齡6178歲，平均（69±11）歲。1.2  診斷標準診斷參照下列標準：有肺結核病史或伴有其他器官的結核??；不明原因的發(fā)熱達2 w以上并伴有腹脹、腹痛、腹水、腹壁柔韌，伴有停止排氣、排便、惡心、嘔吐或腹部包塊等癥狀；腹腔穿刺腹水呈滲出性，蛋白含量高，比重較高，李凡他（Rivalta）反應陽性，細胞數量增多且以淋巴細胞為主，腺苷脫氨酶（ADA）活性增高；

5、結核菌素試驗強陽性；腹部超聲檢查發(fā)現腹水和腹部包塊，腹部X線平片見鈣化，并有多發(fā)液氣平面，符合腸梗阻的X線表現；對不能排除惡性腫瘤者可行腹膜穿刺或小切口腹膜活檢，腹部腸外腫塊不能確診者可行腹腔鏡檢查或剖腹探查術以明確診斷2；疑似病例經常規(guī)抗感染治療無效，經14 w診斷性抗結核治療好轉而確診3，4。既往明確診斷結核性腹膜炎，本次合并梗阻，排除其他梗阻原因。本組病例均符合上述診斷標準，明確診斷結核性腹膜炎合并腸梗阻。First try, and then trust.  1.3  治療方法Riches do not always bring happines

6、s.  禁食。持續(xù)胃腸減壓。對照組采用傳統的胃腸減壓，即將硅膠制成的胃管經鼻置入胃內，行胃腸減壓；導管組將腸梗阻導管置入胃腸內，行胃腸減壓(醫(yī)藥學/臨床醫(yī)學論文 )。腸梗阻導管全長4 m，為硅膠導管，前端為含45%硫酸鋇的聚乙烯塑料導管，兩囊三腔，由外管（外徑4.5 mm，內徑3.5 mm，吸引胃腸內容物）、內管（向頂端的氣囊內部注水用）、氣囊三部分構成，可以進行X線造影，吸引胃腸道內容物。置入方法分為二種：將腸梗阻導管內腔加滿蒸餾水，將利多卡因適量涂沫于腸梗阻導管的前端部分，將利多卡因適量注入患者鼻內，由患者吸入鼻腔及咽喉部。導管從鼻腔插入胃內，將導絲

7、從帶內塞接頭的螺旋封口處插入吸引管的前端，透視下采取半臥斜位，將導管前端朝向胃大彎部，轉向右側臥位，導管前端朝向幽門，導絲推動導管同時前行通過幽門，向氣囊內注入無菌蒸餾水1015 ml，拔除導絲繼續(xù)將腸梗阻導管向胃內送入，使其在胃內呈松馳狀態(tài)，氣囊會由于蠕動運動被送至阻塞部位。在此期間進行減壓和吸引。經胃鏡下置入：置入前處理方法相同，在胃鏡引導下將腸梗阻導管前端送過幽門，進入十二指腸內盡量深入，向氣囊內注入無菌蒸餾水1015 ml，充起前氣囊，拔除導絲。導管組病例中10例采用放射線下置管，9例采用胃鏡下置管，其效果無差別。維持水、電解質與酸堿平衡。腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血

8、癥。應用生長抑素?？刂聘腥竞投狙Y。系統抗結核治療。經靜脈使用異煙肼（INH）和左旋氧氟沙星后，過渡至口服2HRZS（E）10HR治療（H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇；S：鏈霉素）。The wise hand doth not all that the fool.  1.4  療效判定標準 治愈：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床梗阻癥狀完全緩解，恢復自主排氣排便，腹部無壓痛，腸鳴音恢復正常，無氣過水聲，X線透視顯示液氣平面消失，彩超提示腸管無擴張，腹腔無積液。好轉：臨床癥狀、體征及X線檢查腸道梗阻征象部分緩解。無效：經治療臨床癥狀未消失或

9、加劇，X線檢查腸道梗阻征象無改善。1.5  統計學分析 采用SPSS 10.0軟件對數據資料進行統計分析。2  結  果2.1  兩組癥狀緩解療效比較 經治療2 d后，腸梗阻導管組18例（94.7%）腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀完全緩解，對照組11例（63.4%）緩解；與對照組比較，導管組癥狀緩解率明顯較高（P0.05）。治療4 d后，腸梗阻導管組19例（100%）腹部壓痛消失，腸鳴音基本恢復正常，對照組13例（72.2%）腹部壓痛消失，腸鳴音恢復正常；腸梗阻導管組

10、恢復率亦明顯高于對照組（P0.05）。經過6 d治療后，對照組1例（5.6%）梗阻癥狀、體征等均未見緩解且明顯加重，出現腹膜炎，考慮保守治療效果較差，中轉手術，術中證實為小腸黏連成團狀。本組病例中，腸梗阻導管組無中轉手術情況，較對照組轉手術率明顯低（P0.05）。He who would search for pearls must dive below(or deep).  2.2  兩組患者的腹痛、腹脹緩解時間、自主排氣恢復時間等指標比較 論文既是探討問題進行科學研究的一種手段，又是描述科研成果進行學術交流的一種工具.  腸梗阻導

11、管組亦明顯優(yōu)于對照組（P0.05），胃腸減壓量的變化：腸梗阻導管組明顯增加，與對照組比較，有顯著性差異（P0.05），并維持在較高水平。見表1，表2。表1  兩組療效比較(略)表2  兩組胃腸減壓量的變化情況（略)3  討  論    結核性腹膜炎由于其有大量纖維性滲出，最終在腸管、腹膜間形成大量纖維性黏連，極易導致黏連性腸梗阻，這種腸梗阻的特點是廣泛黏連，易成角，保守治療不易好轉5，6。God defend me from my friends; form my enemy

12、 I can defend myself.      腸管中由于某種原因造成梗阻時，從梗阻近端腸管開始積氣，大量液體無法向遠端排出，加劇了液體的積聚，導致以下變化：消化液和腸內氣體滯留，腸管膨脹和壓力升高；腸管內壓增加，引起腸管壁血流障礙，腸系膜血供減少，灌注降低，使腸黏膜上皮缺血缺氧，毛細血管通透性增加，使大量血管內液體移至腸腔；腸腔釋放抗吸收激素和旁分泌物質，使腸黏膜上皮增加分泌并抑制液體吸收，同時前列腺素的大量釋放也加重液體的積聚；腸腔內細菌在缺氧情況下大量繁殖，產氣和積液加重，腸管擴張和腸內壓增加使腸壁靜脈回流受阻，毛細血管及淋巴管淤積

13、，引起腸壁充血水腫、通透性增加、液體外滲，形成惡性循環(huán)，最終動脈血液受阻導致腸壞死、穿孔，出現感染和低容量休克。因此，治療的關鍵是降低胃腸液分泌，增加吸收以減少梗阻以上腸管內液體積聚，阻斷惡性循環(huán)7。    傳統的胃腸減壓，使用插入的胃管將咽下的空氣和胃中的食物吸收并排除，從而解決腸管脹滿，阻止腸梗阻惡化。小腸完全梗阻或低位梗阻時，胃管減壓不能改變梗阻狀態(tài)。此時，只有將導管插入臨近梗阻部位進行吸引減壓，才能排除積氣和積液，從而解決梗阻癥狀。    腸梗阻導管進入十二指腸，隨著胃腸蠕動，對梗塞的上面部分直接實施減壓，

14、也可通過腸導管注入中藥、生植物油等，直接作用于梗阻的上部，則腸梗阻可以全部得以解除810。本研究觀察到，在常規(guī)治療的基礎上加用腸梗阻導管，可有效緩解腹痛、腹脹，促進肛門排氣、排便，明顯減少患者的胃腸減壓量。如果梗塞部位為完全梗塞狀態(tài)，則無論怎樣在上部減壓，也不能改變梗塞狀態(tài)。腸梗阻導管只有插入梗塞部位的直接上部進行吸引減壓，才能以吸引減壓療法解除腸梗阻癥狀。因此，腸梗阻導管的進行狀態(tài)也是判斷是否可以繼續(xù)實施吸引療法的依據。即使是完全梗阻，腸梗阻導管減壓治療后，可減輕梗阻以上的小腸擴張和水腫，減少術中的污染，并利于行黏連松解和手術吻合，也利于行腹腔鏡等手術。對于黏連嚴重和反復黏連的腸梗阻，不僅可

15、利用腸導管在術前進行減壓，還可在術中進行腸排列，避免術后梗阻復發(fā)。    研究結果顯示，腸梗阻導管能明顯改善腸梗阻患者的臨床癥狀，提高保守治療成功率，在腸梗阻，特別是結腹合并梗阻的病例中值得推廣。When love puts in, friendship is gone.  【參考文獻】  1 Corbett EL，Watt CJ，Walker N,et al.The growing burden of tuberculosis：glo

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