醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范資料范文

1、院感染監(jiān)測規(guī)范一 范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測的管理與要求、監(jiān)測方法及醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量保證。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。二 術(shù)語和定義1 醫(yī)院感染監(jiān)測長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。2 患者日醫(yī)院感染發(fā)病率是一種累計暴露時間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日表示。3 全院綜合性監(jiān)測連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測。4 目標(biāo)性監(jiān)

2、測針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等。5 抗菌藥物具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。6 抗菌藥物使用率出院患者中使用抗菌藥物的比率。7 抗菌藥物使用劑量住院患者抗菌藥物的每日使用量。8 規(guī)定日劑量頻數(shù)（DDD1數(shù)）為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。三 監(jiān)測的管

3、理與要求1 醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。2 醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。3 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報告所在地的縣（區(qū)）級地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告, 訂正報告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。報告表見附錄A。（ 1） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)于12h 內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生

4、行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告：a）5 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。b）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。c） 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3 人以上人身損害后果。（ 2） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求在2h 內(nèi)進(jìn)行報告：a）10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。b）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。c） 可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。（ 3） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照中華民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報告。4 醫(yī)院應(yīng)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃

5、，如年計劃、季度計劃等。監(jiān)測計劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間等。5 醫(yī)院應(yīng)按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測：a） 新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間應(yīng)不少于 2 年。b）已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6 個月以上。c） 醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。6 人員與設(shè)施1人員要求 醫(yī)院應(yīng)按每200張250張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員應(yīng)接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。2 設(shè)施要求醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。四 監(jiān)測1 醫(yī)院

6、感染監(jiān)測方法根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。a 全院綜合性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄B 進(jìn)行。b 目標(biāo)性監(jiān)測1 .手術(shù)部位感染的監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄C進(jìn)行。2 .成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄 D 進(jìn)行。3 .新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄E進(jìn)行。4 . 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄F 進(jìn)行。2 醫(yī)院感染調(diào)查方法a患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。具體調(diào)查方法按照附錄G進(jìn)行。b 臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調(diào)查方法按照附錄H進(jìn)行。3 監(jiān)測信息的收集a 宜主動收集資料。b 患者感染信息的

7、收集包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護(hù)理記錄、實驗室與影像學(xué)報告和其他部門的信息。c 病原學(xué)信息的收集包括臨床微生物學(xué)、病毒學(xué)、病理學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果。d 收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危險因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗結(jié)果和抗菌藥物的使用情況。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測1 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRSA,耐萬古霉素腸球菌（VRE, 泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA ,產(chǎn)超廣譜B - 內(nèi)酰胺酶（ESBLS的革蘭陰性細(xì)菌等。2 監(jiān)測調(diào)查對象：臨床標(biāo)本分離的病原菌。

8、3 監(jiān)測內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。4 監(jiān)測方法：統(tǒng)計、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。5 資料分析a 不同病原體的構(gòu)成比。b 主要革蘭陽性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。c 主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。d MRS*金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。e泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA的構(gòu)成比 及絕對分離數(shù)。VRE 占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。f革蘭陰性細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。6 總結(jié)和反饋結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理

9、機(jī)構(gòu)反饋。醫(yī)院感染患病率調(diào)查1 調(diào)查對象指定時間段內(nèi)所有住院患者。2 調(diào)查內(nèi)容a 基本資料監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔- 污染切口、污染切口）。b 醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。c 按科室記錄應(yīng)調(diào)查人數(shù)與實際調(diào)查人數(shù)。3 調(diào)查方法a 應(yīng)制定符合本院實際的醫(yī)院感染患病率調(diào)查計劃，培訓(xùn)調(diào)查人員。b 應(yīng)以查閱運(yùn)行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查

10、。c 填寫醫(yī)院感染患病率調(diào)查表。d 每病區(qū)（室）填寫床旁調(diào)查表。4 資料分析a 醫(yī)院感染患病率醫(yī)院感染患病率=同期存在的新舊醫(yī)院感染例（次）/ 觀察期間實際調(diào)查的住院患者人數(shù)x 100%b 實查率實查率=實際調(diào)查住院患者數(shù)/應(yīng)調(diào)查住院患者數(shù)X 100%5 總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果和建議。臨床抗菌藥物使用調(diào)查1 目的：調(diào)查抗菌藥物使用情況，促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。2 調(diào)查對象住院（出院）病歷和門診處方。3 調(diào)查內(nèi)容a 基本資料調(diào)查日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口

11、類型（清潔切口、清潔- 污染切口、污染切口）。b 使用抗菌藥物資料感染診斷 （全身感染、局部感染、無感染），用藥方式（全身、局部），用藥目的（治療用藥、預(yù)防用藥、預(yù)防加治療用藥），聯(lián)合用藥（單用、二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)及以上），細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，使用抗菌藥物名稱，使用日劑量，用藥天數(shù)，給藥途徑（口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注、其他）。4 調(diào)查方法a 可采用普查和抽樣調(diào)查方法，調(diào)查某日或某時間段住院（出院）抗菌藥物使用情況。b 宜采用專職人員與臨床醫(yī)師和臨床藥師共同調(diào)查出院病歷、運(yùn)行病歷或門診處方。5 資料分析a 出院患者抗菌藥物使用率出院患者抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物患者數(shù) /調(diào)查患者數(shù)X 100%b 住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物患者數(shù) /調(diào)查患者數(shù)X 100%c每千住院日某抗菌藥物的DD或數(shù)抗菌藥物的DDDK數(shù)每千住院日某抗菌藥物的 DDDtffi =抗菌藥物的DDD®數(shù)/累計住院日數(shù)X 1000% 累計住院日數(shù)d 治療使用抗菌藥物構(gòu)成比治療使用抗菌藥物構(gòu)成比=治療使用抗菌藥