醫(yī)院質(zhì)控科的制度審批稿

1、醫(yī)院質(zhì)控科的制度YKK standardization office YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18質(zhì)控科 質(zhì)控科工作制度一、在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、分管院長的指導下，開展全院性醫(yī)療質(zhì)量管 理活動。二、擬訂全院醫(yī)療質(zhì)量管理計劃，制定質(zhì)量評價和考評標準，建設質(zhì)量標準化 體系。三、將醫(yī)療質(zhì)量管理目標分解到科室，要求各級人員參與醫(yī)療質(zhì)量管理。四、經(jīng)常不斷地對各項醫(yī)療工作制度落實情況進行檢查，考核，反饋，提出整 改意見并督促落實。五、每1-2周進行一次專題檢查，每月進行環(huán)節(jié)質(zhì)量，每季度進行終末質(zhì)量檢 查并進行分析、反饋、落實整改。六、及時了解臨床工作中醫(yī)技質(zhì)量缺陷，對在投訴和

2、滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量 缺陷，深刻剖析、及時整改。七、以技術標準、規(guī)范為依據(jù)，抓技術質(zhì)量控制。加強對病歷、輸血、麻醉、 急診、手術、介入術、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護、會診等過程質(zhì)量的管理。對 新技術、新方法、新藥的開展與應用實施監(jiān)控。病歷質(zhì)量檢查制度一、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記 錄。病歷在醫(yī)療教學、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預防及社會保障等諸多方 面都有著重要的作用。 二、病歷質(zhì)量的檢查是根據(jù)福建省病歷書寫規(guī)范，定期抽取一定數(shù)量的住 院、出院病歷和門診病歷，進行終末質(zhì)量的回顧性檢查和過程質(zhì)量的現(xiàn)場檢 查。三、病歷質(zhì)量檢查的重點內(nèi)容包括：1、病歷資料的完整性

3、；2、病歷完成的及時性；3、字跡是否清晰，表達是否準確；4、知情談話、簽字的規(guī)范性；5、重要討論、會診和查房內(nèi)容的記錄。四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式1、住院病歷檢查(1)醫(yī)療質(zhì)量督查小組對住院病歷質(zhì)量每月抽查一次；(2)質(zhì)控科對醫(yī)療質(zhì)量每月一次專項檢查；(3)科主任負責組織科內(nèi)病歷檢查；(4)醫(yī)療質(zhì)量督查小組每季度對病案進行全面檢查；(5)護理病歷檢查：各護理單元護士長每周一次對住院病人護理病歷進行檢 查。2、出院病歷檢查：(1)病人出院當天，由護理小組長整理病歷，并對病歷的完整性進行初步檢 查；(2)病案室對收回每份出院病歷進行出院病歷分析(見病案室部門制度)；(3)醫(yī)院病歷檢查小組每月抽取5

4、0份病歷進行檢查評分；不定期組織相關人員根據(jù)福建省病歷書寫規(guī)范病歷檢查標準進行病歷檢查。3、門、急診病歷檢查：質(zhì)量督查小組每月抽查一定當量的各科門診病歷。五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：1、病歷質(zhì)量檢查結(jié)果由質(zhì)控科進行匯總、分析、反饋，必要時按照閩東醫(yī)院 獎懲細則對責任當事人予以相關處理。2、每月一次在周會上公布病歷檢查情況，并將具體情況反饋給科主任。3、科主任根據(jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對本科室存在的缺陷提出改進措 施，并檢查措施落實情況。質(zhì)控科科長職責一、在院長領導下，負責全院臨床、醫(yī)技的質(zhì)量管理。二、擬訂全院醫(yī)療業(yè)務科室的質(zhì)量計劃，經(jīng)院長批準后組織實施。三、完善、健全醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡并開展

5、質(zhì)控活動。四、制訂質(zhì)量標準，建設質(zhì)量標準化體系。五、組織開展完全性質(zhì)量教育，貫徹落實全面質(zhì)量管理思想。六、經(jīng)常不斷地對各項醫(yī)療工作制度落實情況進行檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實，確?；踞t(yī)療質(zhì)量。七、對重點病人實施監(jiān)控，督促科室或診療組加強護理措施，及時檢查治療效 果。八、每周有一項重點(專題)檢查。每月開展一次以缺陷分析為主的通報或會 議。 九、及時了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質(zhì)量缺陷；對在投訴和滿意度調(diào)查 中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，深刻剖析，及時整改。十、以技術標準、規(guī)范為依據(jù)，抓技術質(zhì)量控制。加強對病歷、輸血、麻醉、 急診、手術、介入術、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護、會診等過程質(zhì)量的管理。

6、對 新技術、新方法、新藥的開展與應用實施監(jiān)控。十一、對基礎質(zhì)量建設提意見、建議。十二、加強自身建設，不斷學習質(zhì)控新技術、新方法，總結(jié)質(zhì)管的經(jīng)驗與教訓，提高質(zhì)量管理水平。十三、完成醫(yī)院規(guī)定或領導下達的其他任務。副科長協(xié)助科長負責相應工作。質(zhì)控科科員職責在質(zhì)控科科長領導下開展工作一、利用醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡開展質(zhì)控活動，協(xié)助制訂質(zhì)量標準，建設質(zhì)量標準 化體系及協(xié)助組織開展全院性質(zhì)量教育。二、經(jīng)常不斷地對各項醫(yī)療工作制度落實情況進行檢查、考核、反饋，提出整 改意見并督促落實，確保醫(yī)療質(zhì)量。三、對重點病人實施監(jiān)控，督促科室或診療組加強護理措施，及時檢查治療效 果。四、每周有一項重點（專題）檢查。五、及時了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質(zhì)量缺陷；對在投訴和滿意度調(diào)查 中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，深刻剖析，及時整改。六、以技術標準、規(guī)范為依據(jù)，抓技術質(zhì)量控制。加強對病歷、輸血、麻醉、急診、手術、介入術、其他有創(chuàng)操作、重