常用的免疫抑制劑的使用以及注意事項

1、常用的免疫抑制劑的使用以及注意事項2015-03-09環(huán)孢素（CsA）:新山地明、田可、賽斯平作用機理屬于鈣神經(jīng)蛋白抑制劑，可以選擇性抑制免疫應答，通過破壞使 T 細胞活化的細胞因子的表達，阻斷參與排斥反應的體液和細胞效應機 制，防止排斥反應的發(fā)生。目前，市面出售的環(huán)孢素 A有兩種：一種為進口的，為瑞士諾華制 藥（新山地明），其劑型主要是膠囊；另一種為國產(chǎn)的，其劑型有口 服液和膠囊。國內(nèi)已有華東醫(yī)藥（賽斯平）、華北制藥（田可）等多 家生產(chǎn)廠家。藥物的吸收和代謝環(huán)孢素A依靠膽汁排泄，肝功能障礙，膽汁淤積癥或嚴重胃腸功能 障礙都會影響環(huán)保素A的吸收和代謝。只有極少部分藥物經(jīng)腎臟排 出，且不能經(jīng)透析

2、去除，所以對于腎臟功能不全者和需透析治療的患 者，均不需調(diào)整藥物濃度。新山地明受進食和晝夜節(jié)律的影響較山地明小，所以服藥時間不必將 用餐考慮在內(nèi)。副作用1、腎毒性：個體差異大，臨床表現(xiàn)不典型，與其他原因引起的移植 腎損害很難鑒別。且發(fā)生腎損害時，血藥濃度可能正常，甚至偏低。2、接近半數(shù)的患者會出現(xiàn)肝臟毒性，其發(fā)生率與用藥量密切相關(guān)。3、其他并發(fā)癥的發(fā)生率高血壓 41%82%,高膽固醇血癥37%,高 尿酸血癥35%52%，高鉀血癥55%，震顫12%39%，牙齦增生 7% 43%,糖尿病 2% 13%,多毛癥 29% 44%。用量聯(lián)合用藥時：初始劑量為68mg/kg/日，分兩次服用，以后根據(jù)血藥

3、濃度調(diào)整。注意事項1、嚴格按醫(yī)囑服藥 ,禁忌自行調(diào)整用藥劑量。2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血藥濃度。3、藥品儲存在 15 30 度室溫中 ,忌冷凍。4、定時服藥 ,養(yǎng)成良好的定時服藥習慣。5、環(huán)孢素有不同的劑型 ,不同的廠家,各藥在同一患者體內(nèi)的生物利 用度不盡相同, 故改換不同劑型、 不同廠家的藥物時一定要在醫(yī)生的 指導下進行 ,以免出現(xiàn)排斥反應或藥物中毒。6、接受本藥治療的母親不應授乳。7、過敏體質(zhì)者慎用注射液。8、因硝苯吡啶可引起齒齦增生,故在應用環(huán)孢素 A 期間,發(fā)生齒齦 增生的患者應避免使用硝苯吡啶。血藥濃度1 、 CsA 谷值濃度（ C0 ）CsA 血藥濃度測定一般取谷值為參考值， 即早晨服藥前

4、取血所測定的 植。采用熒光偏振免疫測定的治療范圍：術(shù)后 1 個月內(nèi)為 300ng/ml 左右，13個月內(nèi)為250300ng/ml, 36個月內(nèi)為250ng/ml左右, 612個月內(nèi)200250ng/ml, 12個月以后維持在150200ng/ml左 右。2、CsA峰值濃度（C2）峰值濃度即給藥后達到的最高血藥濃度, 就是服藥后兩小時的血藥濃 度。臨床觀察表明峰值濃度比谷值濃度更能準確地反映 CsA 在體內(nèi) 的代謝情況。但被監(jiān)測的受者服用的一定是 “微乳化 ”型劑（新山地 明）,采血時間誤差不超過 15 分鐘。參考范圍：術(shù)后 6個月 10001200ng/ml, 612個月 600800ng/m

5、l, 12個月以后小于800ng/ml;老年患者術(shù)后1個月10001200ng/ml, 3個月 7001000ng/ml, 6個月 500700 ng/ml。需要說明的是：CsA個體差異非常大。有些患者 CsA的濃度不高， 卻發(fā)生中毒;有些患者 CsA 濃度在治療范圍之內(nèi)卻發(fā)生排斥反應, 即使同一患者, 在術(shù)后的不同時間, 相同的血藥濃度卻會產(chǎn)生不同的 結(jié)果。所以 CsA 的有效濃度的制定必須個體化,必需在?？漆t(yī)生的 指導下進行。影響血藥濃度的藥物 升高血藥濃度的藥物：雌激素、雄激素、西咪替丁、地爾硫卓、異搏 定、尼卡地平、尼莫地平、紅霉素、交沙霉素、強力霉素、酮康唑、 氟康唑、 依曲康唑、

6、諾氟沙星、 環(huán)丙沙星、 滅吐靈、 泰能、 秋水仙堿。降低血藥濃度的藥物： 苯巴比妥、 苯妥英、安乃近、利福平、異煙肼、 酰胺咪嗪、二氧萘青霉素、甲氧芐氨嘧啶。復診環(huán)孢素 A 的治療窗(能產(chǎn)生有效免疫抑制作用，又不產(chǎn)生副作用) 很窄，它的生物利用度個體差異很大， 不通過監(jiān)測血藥濃度既為所有 的患者制定一個的用藥劑量， 是不可能的。 因此必須通過定期監(jiān)測的 血藥濃度，才能調(diào)整環(huán)孢素 A 的用量，發(fā)揮藥物的最大作用，把藥 物的毒副作用降到最低。環(huán)孢素 A 治療患者每次復診均要檢查血壓、 腎功能、血脂、血糖、血藥濃度。腎移植術(shù)后早期測定血藥濃度的頻率要比較高，在兒童生長發(fā)育期 間，應用影響環(huán)孢素 A

7、血藥濃度的藥物時，也應頻繁的監(jiān)測血藥濃 度。他克莫司 (FK506) ：普樂可復作用機理本品作用機制和環(huán)孢素相似，但與環(huán)孢素相比，本品有如下特點： 該藥的免疫抑制作用無論在體外還是在體內(nèi)試驗都是環(huán)孢素的數(shù)十 倍到數(shù)百倍。 對已發(fā)生排異反應的抑制作用也比環(huán)孢素好。 以往以 環(huán)孢素為基礎的免疫抑制方案中， 不可逆的慢性排斥反應問題依然如 舊，本品可望能減少肝腎移植受體的慢性排斥反應。 用本品的患者， 細菌和病毒感染率也較環(huán)孢素治療者低。藥物的吸收和代謝 當進食中等程度的脂肪餐后再給藥， 本品的口服生物利用度下降。 當 與食物一起服用時，本品的吸收率及程度均有所下降。 因本藥物廣泛被肝臟代謝， 肝功

8、能不全的患者較肝功能正常的患者有 較高的血藥濃度（相對較長的半衰期和較低的清除率），肝功能不全 患者需仔細監(jiān)測全血濃度，并需調(diào)整使用劑量。副作用1、對肝毒性遠小于環(huán)孢素 A （CsA）;腎臟功能損害發(fā)生率35% 42% ；2、震顫的發(fā)生率高于CsA，在與激素聯(lián)合應用時，導致腎移植術(shù)后 糖代謝紊亂的發(fā)生率要明顯高于 CsA;3、感染發(fā)生率以及對血壓、血脂的影響弱于 CsA，腹瀉22%44%, 便秘 31%35%，嘔吐 13%29%，高血壓病 37%50%，感染 72% 76%,巨細胞感染 14% 20%。用量聯(lián)合用藥時，一般用藥量0.050.15mg/kg/d,分兩次服。本品與含有中等脂肪飲食一

9、起服用會顯著降低其生物利用度和口服吸收率。因 此,為達到最大口服吸收率, 須空腹服用或至少在餐前 1 小時或餐后 2 3 小時服用。對兒童患者,通常需用成人推薦劑量的1.52倍才能達到與成人相同的血藥濃度（肝功能、腎功能受損者情況除外）。兒童服用劑量為 按體重計算一日 0.3mg/kg。對老年患者用藥的臨床資料較少,但均提示應與其他成人劑量相同注意事項1、嚴格按醫(yī)囑服藥 ,禁忌自行調(diào)整用藥劑量。2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血藥濃度。3、藥品儲存在1530度室溫中，忌冷凍。4、定時服藥 ,養(yǎng)成良好的定時服藥習慣。5、當與環(huán)孢素 A 同時給藥時，本品增加環(huán)孢素 A 的半衰期。另外， 出現(xiàn)協(xié)同 /累加的腎毒性。因

10、為這些原因，不推薦本品和環(huán)孢素聯(lián)合 應用，且患者由原來環(huán)孢素轉(zhuǎn)換為本品時應特別注意。6、妊娠時禁用本品，婦女患者在使用本品時不應哺乳。7、如出現(xiàn)嚴重震顫和運動性（表達性）失語癥，須在腎移植?？漆t(yī) 生指導下重新考慮用藥劑量。8、服用本品并出現(xiàn)視覺及神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的患者，不應駕車或操作危 險機械。此種影響可能會因喝酒而加重。血藥濃度測定 FK506 血藥濃度一般取谷值為參考值，即早晨服藥前取血所測 定的植。采用熒光偏振免疫測定的治療范圍： 術(shù)后 1 個月內(nèi)為 12ng/ml 左右， 1 3個月內(nèi)為 1 0 1 2ng/ml，3 6個月內(nèi)為 810ng/ml，7 8個月內(nèi) 5 8ng/ml， 1 2個

11、月以后維持在 5ng/ml 左右。 需要說明的是： FK506 個體差異非常大。有些患者的濃度不高，卻發(fā) 生中毒；有些患者濃度在治療范圍之內(nèi)卻發(fā)生排斥反應， 即使同一患 者，在術(shù)后的不同時間，相同的血藥濃度卻會產(chǎn)生不同的結(jié)果。所以FK506 的有效濃度的制定必須個體化，必需在?？漆t(yī)生的指導下進 行。影響血藥濃度的藥物 升高血藥濃度的藥物：雌激素、雄激素、西咪替丁、地爾硫卓、異搏 丁、尼卡地平、紅霉素、強力霉素、酮康唑、氟康唑、依曲康唑、諾 氟沙星、環(huán)丙沙星、滅吐靈、泰能、秋水仙堿、達那唑、克霉唑。 降低血藥濃度的藥物： 苯巴比妥、 苯妥英、安乃近、利福平、異煙肼、 酰胺咪嗪、二氧萘青霉素、甲氧

12、芐氨嘧啶。復診FK506 的治療窗（能產(chǎn)生有效免疫抑制作用， 又不產(chǎn)生副作用） 很窄， 它的生物利用度個體差異很大， 不通過監(jiān)測血藥濃度既為所有的患者 制訂一個的用藥劑量， 是不可能的。 因此必須通過定期監(jiān)測的血藥濃 度，才能調(diào)整 FK506 的用量，發(fā)揮藥物的最大作用，把藥物的毒副 作用降到最低。 FK506 治療患者每次復診均要檢查血壓、 腎功能、 血 糖、血藥濃度。血壓、心電圖、視力、血糖濃度、血鉀及其他電解質(zhì) 濃度、血肌酐、尿素氮、血液學參數(shù)、凝血值及肝功能。若上述參數(shù) 發(fā)生了有臨床意義的變化，應重新審核本品的用量。腎移植術(shù)后早期測定血藥濃度的頻率要比較高，在兒童生長發(fā)育期 間，調(diào)整可

13、影響 FK506 血藥濃度的藥物的用量時，也應頻繁的監(jiān)測 血藥濃度。霉酚酸酯（ MMF ）：驍悉、賽平可作用機理霉酚酸酯，片劑，上海羅氏生產(chǎn)又名驍悉，華東制藥也有生產(chǎn)，稱為 賽平可。通過選擇性的抑制淋巴細胞增生，發(fā)揮免疫抑制作用?，F(xiàn)多 用于與環(huán)孢霉素 /他克莫司、激素聯(lián)合用藥。藥物的吸收和代謝 口服吸收迅速，生物利用度為 90%，在肝臟內(nèi)水解成霉酚酸（ MPA ） 并發(fā)揮作用，繼而葡萄糖醛化為無活性的 MPAG ，但 MPAG 可引起 胃腸道反應。 MMF 和 MPA 不能被透析去除。副作用1、胃腸道反應是最常見的副作用： 1/3的患者會出現(xiàn)腹瀉、 1/5 的患 者會出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、

14、腹脹。如增加藥物劑量，則反應的 發(fā)生率會增加，減少劑量則反應的程度會減輕。2、骨髓抑制：發(fā)生率白細胞減少 11%20%,貧血4%16%，血小 板減少4%9%。骨髓抑制是腎移植術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，可威脅生命， 一旦發(fā)現(xiàn)應及時找?？漆t(yī)生處理。3、目前未發(fā)現(xiàn)有肝毒性、腎毒性或神經(jīng)毒性。 用量聯(lián)合用藥時，一般用藥量每次 0.5g，每天2次。注意事項1、嚴重慢性腎功能損害（腎小球濾過率小于25 ml/分/1.73 m2）的病人， 應避免使用超過1g/次，每日2次的劑量。2、應在妊娠試驗陰性后，才開始服用本藥。服用本藥期間，應采取 有效避孕措施。 MMF 能對哺乳期嬰兒可能有潛在的嚴重副作用，是 否服用應根

15、據(jù) MMF 對于母親的重要性作出用藥決定。 影響血藥濃度的藥物 升高血藥濃度的藥物：阿昔洛韋 降低血藥濃度的藥物：消膽胺、氫氧化鎂、氫氧化鋁 復診 服用本藥的病人在第一個月每周 1 次進行全血細胞計數(shù)， 第二、三個 月每月 2 次，余下的一年中每月 1 次。如果發(fā)生中性粒細胞減少 （中 性粒細胞絕對計數(shù)小于1.3 x 109/L）時，應停止或減量使用本藥，并 對這些病人密切觀察。雷帕霉素：雷帕鳴、宜欣可、賽莫司作用機理 雷帕霉素通過與其它免疫抑制劑截然不同的作用機制， 抑制 T 淋巴細 胞的活化和增殖。雷帕霉素是新型免疫抑制劑，但目前缺乏長期、大 量的研究。臨床上用的雷帕霉素有惠氏制藥的 “雷

16、帕鳴 ”，華北制藥的 “宜欣可”及華東制藥的 “賽莫司”。藥物的吸收和代謝 高脂飲食可使血藥濃度下降，延長達峰時間，增加總的攝入量。為盡 可能地減少差異， 本藥應恒定地與或不與食物同服。 橙汁和水可以用 于稀釋。不能使用其他液體，特別是不能使用西柚汁進行稀釋。雷帕霉素主要在肝內(nèi)代謝，很少經(jīng)腎臟排泄，因此，即使患者有腎功 能不全，也可以不調(diào)節(jié)用藥劑量， 但肝功能不全的患者需要調(diào)整劑量， 建議肝功能損傷患者的本藥維持量減少約 1/3。成人常量應用時一般無需監(jiān)測藥物濃度。兒童，肝功能受損者，和 / 或環(huán)孢素劑量顯著減少或停用者，需監(jiān)測藥物濃度。副作用1、一般認為無腎毒性或腎毒性輕微，但應監(jiān)測腎功能。

17、雷帕霉素與 環(huán)孢素合用時， 可增加環(huán)孢素引起的腎毒性， 導致血肌酐升高和腎小 球濾過率下降，這時考慮適當調(diào)整治療方案，減少環(huán)保素用量，調(diào)低 其血藥濃度。2、肝毒性，包括伴隨血藥谷濃度升高的致命性肝壞死。3、約有一半的患者出現(xiàn)高脂血癥并且需要治療。其他不良反應包括 高血壓、皮疹、痤瘡、貧血、關(guān)節(jié)痛、腹瀉、低鉀血癥和血小板減少。 用量推薦與環(huán)孢素及類固醇合并使用。 每天口服一次， 服用應維持用藥的 時間、方法、用量的一致性。環(huán)孢素與雷帕霉素有相互影響， 建議服用環(huán)孢素 4 小時后服用雷帕霉 素。聯(lián)合用藥時，首次應服用本藥的負荷量，即其維持量的 3 倍劑量。對腎移植患者的建議負荷量為6 mg,維持量

18、為2 mg/天。 腎功能不良的患者按常規(guī)劑量服用，維持劑量為常規(guī)劑量的2/3。注意事項1、術(shù)前就有高脂血癥的患者術(shù)后不推薦使用此藥。2、治療期間和停止后 12 周內(nèi)，應采取有效的避孕措施。 在妊娠期間， 僅在使用本藥的潛在益處超過對胚胎 /胎兒的潛在危險時，才可使用 本藥。尚不清楚是否在人乳中有分泌。 應根據(jù)此藥物對母親的重要性 來決定終止哺乳抑或終止用藥。3、13歲以下兒科病人使用本藥時，應進行血藥谷濃度監(jiān)測。 影響血藥濃度的藥物 升高血藥濃度的藥物包括：鈣通道阻滯劑：尼卡地平，維拉帕米，地 爾硫；抗真菌藥：克霉唑，氟康唑，伊曲康唑，酮康唑；大環(huán)內(nèi)酯抗 生素：克拉霉素，紅霉素，三乙酰桃霉素；

19、胃腸道動力調(diào)節(jié)藥：西沙 必利，甲氧氯復胺；其它藥物：溴隱亭，西咪替丁，達那唑（炔睪醇），HIV-蛋白酶抑制劑（如利托那韋，茚地那韋）；西柚汁。降低血藥濃度的藥物包括： 抗驚厥藥： 卡馬西平，苯巴比妥， 苯妥英； 抗生素：利福布汀，利福噴丁，利福平；草藥制劑：金絲桃素。復診每次復診均要檢查血脂、血常規(guī)。藥品儲存避光保存在2C8C冰箱內(nèi)；一旦開封后，應于一個月內(nèi)使用。如果必要，開封后可短時間置于25 C下，短期儲存量最多不超過 30天。請不要服用過期藥物；藥物應放在兒童取不到的地方。 如果有人誤食了雷帕鳴， 請立即與您 的醫(yī)生聯(lián)系；雷帕霉素是處方藥物， 不要將藥物給其他人， 即使他們的癥狀看起來

20、與您的相似，否則會對他們有害。咪唑立賓：布累迪寧作用機理布累迪寧，又稱咪唑立賓， 通過抑制淋巴細胞增殖而抑制移植腎排斥 反應。由日本旭化成制藥生產(chǎn)， 是新型的免疫抑制劑， 目前缺乏長期、 大量的研究。藥物的吸收和代謝口服吸收迅速， 24 小時被基本清除， 85%以原形經(jīng)尿液排出，僅 1% 經(jīng)膽道排出。因藥物主要從腎臟代謝， 腎功能障礙的患者會延遲排泄， 有時引起骨髓抑制等嚴重的不良反應， 故用藥時應考慮腎功能 （血肌 酐清除率）及年齡、體重等，注意從小劑量開始慎重給藥，并充分觀 察患者肌酐清除率與本劑消除速度的關(guān)系。副作用 本藥幾乎無肝毒性，或者肝毒性極其輕微。本藥可導致血尿酸增高， 甚至會導

21、致急性腎功能衰竭。因而用藥時需監(jiān)測血尿酸及血肌酐水 平，如出現(xiàn)異常，應立即停藥。少于 10%的患者會出現(xiàn)骨髓抑制， 表現(xiàn)為血白細胞減少、 血小板減少、 紅細胞減少、紅細胞壓積降低等。用藥期間也應監(jiān)測血常規(guī)，若出現(xiàn) 嚴重的骨髓造血功能障礙，應及時停藥，并進行必要的處理。 其他不良反應：腹痛、食欲不振、皮疹、脫發(fā)、間質(zhì)性肺炎等。 藥物過敏，發(fā)生率小于 5%。用量初始劑量每天23mg/Kg體重；維持劑量每天13mg/Kg體重。注意事項1 、對本劑有嚴重過敏史患者、白細胞數(shù)少于 3X109/L 者，孕婦或可 能妊娠的婦女禁忌服用本藥；2、骨髓功能抑制的患者、合并細菌、病毒、真菌感染的患者、有出 血因素的患者、腎功能障礙的患者慎用本藥； 服用本藥的哺乳期婦女， 停止哺乳。復診每次復診均要檢查腎功能、血常規(guī)、血尿酸。硫唑嘌呤(Aza):依木蘭作用機理硫唑嘌呤是廣譜的髓細胞抑制劑， 可以較強的抑制原發(fā)免疫反應， 并 可以減少急性排斥反應的發(fā)生。硫唑嘌呤對于已發(fā)生的排斥反應無 效。藥物的吸收和代謝硫唑嘌呤的藥效與血藥濃度無明顯相關(guān)性，大多數(shù)藥物不經(jīng)腎臟排 泄，也不會被透析去除。副作用1、最大的副作用是骨髓抑制，嚴重時可危及患者生命，白細胞減少發(fā)生率10% 35%,血小板減少13%，均與用藥劑量正相關(guān)。一旦發(fā) 現(xiàn)必須及時診治，