醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)年度記錄本

1、xxx醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作記錄本科室年度填寫要求1. 科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有臨床質(zhì)控員。2. 本醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)填寫，質(zhì)控員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)匯總。3. 每年度科室要制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃。4. 科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)內(nèi)容完成科室每月自查。5. 科主任每月主持召開一次科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議，根據(jù)存在問題制訂整改措施，下次督察時(shí)，對(duì)上一次整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科室主任審閱后簽字負(fù)責(zé)，交質(zhì)控科審查。6. 由臨床科室質(zhì)控員于1 月 15 日， 4 月 15 日， 7 月 15 日， 10月 15日將填寫情況送質(zhì)控科

2、檢查。10 / 67科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)姓名職務(wù)職稱分工1 .在院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療護(hù)理各環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理工作。2 .針對(duì)本科室病種特點(diǎn)，病人需求，重點(diǎn)環(huán)節(jié)，研究制定本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全有關(guān)規(guī)章制度。3 .督促本科室人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理管理制度，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)。4 .監(jiān)督、檢查各項(xiàng)與質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。5 .定期收集匯總質(zhì)量管理有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究，并向院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、醫(yī)?？?、信息科匯報(bào)，反饋本科室有關(guān)質(zhì)量與安全管理工作情況。6 .根據(jù)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理

3、部、醫(yī)?？?、信息科等職能科室擬定的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度，負(fù)責(zé)科室對(duì)各項(xiàng)任務(wù)的落實(shí)檢查。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向相關(guān)部門反饋，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施，在科會(huì)每月通報(bào)一次本科室醫(yī)療質(zhì)量整體情況。7 .根據(jù)相應(yīng)指標(biāo)，有組織地安排本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的自測(cè)評(píng)工作，不定期檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，排除醫(yī)療隱患。8 .定期對(duì)全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高全員的質(zhì)量與安全意識(shí)，做到全員參與，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。9 .積極地，全面地配合醫(yī)療質(zhì)量與安全各項(xiàng)檢查，做好接待和準(zhǔn)備工作。10.加強(qiáng)資料的內(nèi)部交流，做好對(duì)外保密工作，定期整理，裝訂資料建檔。3 / 67科室質(zhì)量與安全管理

4、小組活動(dòng)內(nèi)容1、運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)量檢查情況要求： 通過電子病歷科室病歷質(zhì)控系統(tǒng)每月至少抽查5 份病歷按照住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查、反饋、評(píng)價(jià)。2、核心醫(yī)療制度專項(xiàng)檢查情況要求：每月重點(diǎn)檢查交接班、值班、疑難、危重、死亡病例討論記錄情況、首診、查房、圍手術(shù)期、危急值管理執(zhí)行情況3、科室平均住院日統(tǒng)計(jì)及分析要求：根據(jù)院部年初制定目標(biāo)每月落實(shí)科室完成情況，并分析。4、臨床路徑實(shí)施率統(tǒng)計(jì)及分析要求：每月統(tǒng)計(jì)科室路徑實(shí)施情況，檢查路徑文本執(zhí)行情況，提出整改措施5、病案首頁質(zhì)量檢查情況要求：每月抽查5 本出院病歷病案首頁及附頁填寫情況，尤其是否存在漏填、錯(cuò)填6、門診病歷質(zhì)量檢查情況要求：每月抽查5 本門

5、診病歷書寫情況。7、輸血病歷質(zhì)量檢查要求：每月抽查輸血病歷2 份，尤其是輸血指征、輸血知情同意、輸血前評(píng)估和評(píng)價(jià)等8、非計(jì)劃再次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析要求：外科系統(tǒng)，分析非計(jì)劃再次手術(shù)原因、整改措施、汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。9、住院超30 天患者統(tǒng)計(jì)及分析要求：超30 天在院患者原因分析，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。10、職能部門或上級(jí)衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進(jìn)效果評(píng)估。4 / 67季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（20年）廳P項(xiàng)目第一季度第二季度第三季度第四季度1住院患者出院例數(shù)2住院夕匕亡患者例數(shù)3門診就診人次4住院手術(shù)例數(shù)5門診手術(shù)例數(shù)6三，四級(jí)手術(shù)例數(shù)7三，四級(jí)手術(shù)占比8平均住院費(fèi)用9平均門診費(fèi)用1

6、0平均住院日11臨床路徑實(shí)施平12非計(jì)劃二次手術(shù)例數(shù)13住院超30天患者例數(shù)14醫(yī)療安全不良事件例數(shù)15歸檔病歷甲級(jí)率16門診病歷甲級(jí)率17出院病歷二日歸檔率18抗菌藥物使用率19抗菌藥物使用強(qiáng)度20I類切口抗菌藥物使用率醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)檢查記錄時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目檢查情況運(yùn)行病歷見科室病歷質(zhì)控系統(tǒng)（本月抽查份）核心制度1 .危重病人搶救：住院號(hào)患者姓名，搶救時(shí)間：有 無；搶救措施：有 無，搶救人員： 有 無； 病程記 錄：有 無；交接班：有 無； 其他：2 .疑難病歷討論，住院號(hào)患者姓名討論目的明確：是 否，分析發(fā)言：有 無；主持人總結(jié)：有 無；其他：3 .死亡病例討論，住院號(hào)患

7、者姓名，一周內(nèi)討論：是 否；討論目的明確：是 否；分析發(fā)言：有 無；主持人 總結(jié)：有無；其他：4 .醫(yī)生交接班，每日交接：是 否；其他：危急值管理抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名，危急值病程記錄有 無 ，分析處理有 無，交接記錄有無（責(zé)任醫(yī)師，）2 .住院號(hào)患者姓名危急值病程記錄有 無，分析處理有 無交接記錄有 無（責(zé)任醫(yī)師）圍手術(shù)期管理抽查2份1.住院號(hào)患者姓名，手術(shù)分級(jí)級(jí)，手術(shù)知情同意 有無，授權(quán)委托有無，術(shù)前小結(jié)有無，安全核查 有 無，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：有無，術(shù)后記錄有無；手術(shù)記錄 有 無，其他：（責(zé)任醫(yī)師）平均住院日臨床路徑管理抽查5份 本月實(shí)施舉：10 / 67檢查5份：1.住院號(hào)患者姓名主要

8、診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)2.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)3.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)4.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)5一住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)抽查5份1.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師2.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師3.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師4.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師5.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師病案首頁檢查門診病歷檢查輸血病歷質(zhì)量檢查抽查2份：1 .住院號(hào)患

9、者姓名輸血指征有無，知情同意有無輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無，其他責(zé)任醫(yī)師2 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意 有無非計(jì)劃再次手術(shù)住院號(hào)患日再次于木原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)（統(tǒng)計(jì)區(qū)間）住院超30天患者管理住院號(hào)患后超長(zhǎng)住院原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)： （統(tǒng)計(jì)區(qū)間：）輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無其他責(zé)任醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)檢查記錄時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目檢查情況運(yùn)行病歷見科室病歷質(zhì)控系統(tǒng)（本月抽查份）核心制度1 .危重病人搶救：住院號(hào)患者姓名，搶救時(shí)間：有 無；搶救措施：有 無，搶救人員： 有 無； 病程

10、記 錄：有 無；交接班：有 無； 其他：2 .疑難病歷討論，住院號(hào)患者姓名討論目的明確：是 否，分析發(fā)言：有 無；主持人總結(jié)：有 無；其他：3 .死亡病例討論，住院號(hào)患者姓名，一周內(nèi)討論：是 否；討論目的明確：是 否；分析發(fā)言：有 無；主持人 總結(jié)：有無；其他：4 .醫(yī)生交接班，每日交接：是 否；其他：危急值管理抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名，危急值病程記錄有 無 ，分析處理有 無，交接記錄有無（責(zé)任醫(yī)師，）2 .住院號(hào)患者姓名危急值病程記錄有 無，分析處理有 無交接記錄有 無（責(zé)任醫(yī)師）圍手術(shù)期管理抽查2份1.住院號(hào)患者姓名，手術(shù)分級(jí)級(jí)，手術(shù)知情同意 有無，授權(quán)委托有無，術(shù)前小結(jié)有無，安全核

11、查 有 無，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：有無，術(shù)后記錄有無；手術(shù)記錄 有 無，其他：（責(zé)任醫(yī)師）平均住院日臨床路徑管理抽查5份 本月實(shí)施舉：檢查5份：1.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)2.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)3.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)4.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)5一住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)抽查5份1.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師2.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師3.門診號(hào)患者姓名

12、檢查情況（責(zé)任醫(yī)師4.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師5.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師病案首頁檢查門診病歷檢查輸血病歷質(zhì)量檢查抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意有無輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無，其他責(zé)任醫(yī)師2 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意 有無非計(jì)劃再次手術(shù)住院號(hào)患日再次于木原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)（統(tǒng)計(jì)區(qū)間）住院超30天患者管理住院號(hào)患后超長(zhǎng)住院原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)： （統(tǒng)計(jì)區(qū)間：）輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無其他責(zé)任醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)檢查記錄時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目

13、檢查情況運(yùn)行病歷見科室病歷質(zhì)控系統(tǒng)（本月抽查份）核心制度1 .危重病人搶救：住院號(hào)患者姓名，搶救時(shí)間：有 無；搶救措施：有 無，搶救人員： 有 無； 病程記 錄：有 無；交接班：有 無； 其他：2 .疑難病歷討論，住院號(hào)患者姓名討論目的明確：是 否，分析發(fā)言：有 無；主持人總結(jié)：有 無；其他：3 .死亡病例討論，住院號(hào)患者姓名，一周內(nèi)討論：是 否；討論目的明確：是 否；分析發(fā)言：有 無；主持人 總結(jié)：有無；其他：4 .醫(yī)生交接班，每日交接：是 否；其他：危急值管理抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名，危急值病程記錄有 無 ，分析處理有 無，交接記錄有無（責(zé)任醫(yī)師，）2 .住院號(hào)患者姓名危急值病程記錄

14、有 無，分析處理有 無交接記錄有 無（責(zé)任醫(yī)師）圍手術(shù)期管理抽查2份1.住院號(hào)患者姓名，手術(shù)分級(jí)級(jí)，手術(shù)知情同意 有無，授權(quán)委托有無，術(shù)前小結(jié)有無，安全核查 有 無，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：有無，術(shù)后記錄有無；手術(shù)記錄 有 無，其他：（責(zé)任醫(yī)師）平均住院日臨床路徑管理抽查5份 本月實(shí)施舉：檢查5份：1.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)2.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)3.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)4.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)5一住院號(hào)患者姓名

15、主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)抽查5份1.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師2.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師3.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師4.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師5.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師病案首頁檢查門診病歷檢查輸血病歷質(zhì)量檢查抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意有無輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無，其他責(zé)任醫(yī)師2 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意 有無非計(jì)劃再次手術(shù)住院號(hào)患日再次于木原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)（統(tǒng)計(jì)區(qū)間）住院超30天患者管理住院號(hào)患后超長(zhǎng)住院原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)：

16、（統(tǒng)計(jì)區(qū)間：）輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無其他責(zé)任醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)檢查記錄時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目檢查情況運(yùn)行病歷見科室病歷質(zhì)控系統(tǒng)（本月抽查份）核心制度1 .危重病人搶救：住院號(hào)患者姓名，搶救時(shí)間：有 無；搶救措施：有 無，搶救人員： 有 無； 病程記 錄：有 無；交接班：有 無； 其他：2 .疑難病歷討論，住院號(hào)患者姓名討論目的明確：是 否，分析發(fā)言：有 無；主持人總結(jié)：有 無；其他：3 .死亡病例討論，住院號(hào)患者姓名，一周內(nèi)討論：是 否；討論目的明確：是 否；分析發(fā)言：有 無；主持人 總結(jié)：有無；其他：4 .醫(yī)生交接班，每日交接：是

17、 否；其他：危急值管理抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名，危急值病程記錄有 無 ，分析處理有 無，交接記錄有無（責(zé)任醫(yī)師，）2 .住院號(hào)患者姓名危急值病程記錄有 無，分析處理有 無交接記錄有 無（責(zé)任醫(yī)師）圍手術(shù)期管理抽查2份1.住院號(hào)患者姓名，手術(shù)分級(jí)級(jí)，手術(shù)知情同意 有無，授權(quán)委托有無，術(shù)前小結(jié)有無，安全核查 有 無，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：有無，術(shù)后記錄有無；手術(shù)記錄 有 無，其他：（責(zé)任醫(yī)師）平均住院日臨床路徑管理抽查5份 本月實(shí)施舉：檢查5份：1.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)2.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)3.住院號(hào)患

18、者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)4.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)5一住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)抽查5份1.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師2.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師3.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師4.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師5.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師病案首頁檢查門診病歷檢查輸血病歷質(zhì)量檢查抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意有無輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無，其他責(zé)任醫(yī)師2 .住院號(hào)患者姓名

19、輸血指征有無，知情同意 有無非計(jì)劃再次手術(shù)住院號(hào)患日再次于木原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)（統(tǒng)計(jì)區(qū)間）住院超30天患者管理住院號(hào)患后超長(zhǎng)住院原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)： （統(tǒng)計(jì)區(qū)間：）輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無其他責(zé)任醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)檢查記錄時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目檢查情況運(yùn)行病歷見科室病歷質(zhì)控系統(tǒng)（本月抽查份）核心制度1 .危重病人搶救：住院號(hào)患者姓名，搶救時(shí)間：有 無；搶救措施：有 無，搶救人員： 有 無； 病程記 錄：有 無；交接班：有 無； 其他：2 .疑難病歷討論，住院號(hào)患者姓名討論目的明確：是 否，分析發(fā)言：有 無；主持人總結(jié)：有 無；其他

20、：3 .死亡病例討論，住院號(hào)患者姓名，一周內(nèi)討論：是 否；討論目的明確：是 否；分析發(fā)言：有 無；主持人 總結(jié)：有無；其他：4 .醫(yī)生交接班，每日交接：是 否；其他：危急值管理抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名，危急值病程記錄有 無 ，分析處理有 無，交接記錄有無（責(zé)任醫(yī)師，）2 .住院號(hào)患者姓名危急值病程記錄有 無，分析處理有 無交接記錄有 無（責(zé)任醫(yī)師）圍手術(shù)期管理抽查2份1.住院號(hào)患者姓名，手術(shù)分級(jí)級(jí)，手術(shù)知情同意 有無，授權(quán)委托有無，術(shù)前小結(jié)有無，安全核查 有 無，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：有無，術(shù)后記錄有無；手術(shù)記錄 有 無，其他：（責(zé)任醫(yī)師）平均住院日臨床路徑管理抽查5份 本月實(shí)施舉：檢查5份：1.住

21、院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)2.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)3.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)4.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)5一住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)抽查5份1.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師2.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師3.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師4.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師5.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師病案首頁檢查門診病歷檢查輸血病歷質(zhì)量檢查抽查2份

22、：1 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意有無輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無，其他責(zé)任醫(yī)師2 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意 有無非計(jì)劃再次手術(shù)住院號(hào)患日再次于木原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)（統(tǒng)計(jì)區(qū)間）住院超30天患者管理住院號(hào)患后超長(zhǎng)住院原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)： （統(tǒng)計(jì)區(qū)間：）輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無其他責(zé)任醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)檢查記錄時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目檢查情況運(yùn)行病歷見科室病歷質(zhì)控系統(tǒng)（本月抽查份）核心制度1 .危重病人搶救：住院號(hào)患者姓名，搶救時(shí)間：有 無；搶救措施：有 無，搶救人員：

23、 有 無； 病程記 錄：有 無；交接班：有 無； 其他：2 .疑難病歷討論，住院號(hào)患者姓名討論目的明確：是 否，分析發(fā)言：有 無；主持人總結(jié)：有 無；其他：3 .死亡病例討論，住院號(hào)患者姓名，一周內(nèi)討論：是 否；討論目的明確：是 否；分析發(fā)言：有 無；主持人 總結(jié)：有無；其他：4 .醫(yī)生交接班，每日交接：是 否；其他：危急值管理抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名，危急值病程記錄有 無 ，分析處理有 無，交接記錄有無（責(zé)任醫(yī)師，）2 .住院號(hào)患者姓名危急值病程記錄有 無，分析處理有 無交接記錄有 無（責(zé)任醫(yī)師）圍手術(shù)期管理抽查2份1.住院號(hào)患者姓名，手術(shù)分級(jí)級(jí)，手術(shù)知情同意 有無，授權(quán)委托有無，術(shù)前

24、小結(jié)有無，安全核查 有 無，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：有無，術(shù)后記錄有無；手術(shù)記錄 有 無，其他：（責(zé)任醫(yī)師）平均住院日臨床路徑管理抽查5份 本月實(shí)施舉：檢查5份：1.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)2.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)3.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)4.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)5一住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)抽查5份1.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師2.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師3

25、.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師4.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師5.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師病案首頁檢查門診病歷檢查輸血病歷質(zhì)量檢查抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意有無輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無，其他責(zé)任醫(yī)師2 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意 有無非計(jì)劃再次手術(shù)住院號(hào)患日再次于木原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)（統(tǒng)計(jì)區(qū)間）住院超30天患者管理住院號(hào)患后超長(zhǎng)住院原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)： （統(tǒng)計(jì)區(qū)間：）輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無其他責(zé)任醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)檢查記錄時(shí)間：

26、 年 月 日項(xiàng)目檢查情況運(yùn)行病歷見科室病歷質(zhì)控系統(tǒng)（本月抽查份）核心制度1 .危重病人搶救：住院號(hào)患者姓名，搶救時(shí)間：有 無；搶救措施：有 無，搶救人員： 有 無； 病程記 錄：有 無；交接班：有 無； 其他：2 .疑難病歷討論，住院號(hào)患者姓名討論目的明確：是 否，分析發(fā)言：有 無；主持人總結(jié)：有 無；其他：3 .死亡病例討論，住院號(hào)患者姓名，一周內(nèi)討論：是 否；討論目的明確：是 否；分析發(fā)言：有 無；主持人 總結(jié)：有無；其他：4 .醫(yī)生交接班，每日交接：是 否；其他：危急值管理抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名，危急值病程記錄有 無 ，分析處理有 無，交接記錄有無（責(zé)任醫(yī)師，）2 .住院號(hào)患者姓

27、名危急值病程記錄有 無，分析處理有 無交接記錄有 無（責(zé)任醫(yī)師）圍手術(shù)期管理抽查2份1.住院號(hào)患者姓名，手術(shù)分級(jí)級(jí)，手術(shù)知情同意 有無，授權(quán)委托有無，術(shù)前小結(jié)有無，安全核查 有 無，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：有無，術(shù)后記錄有無；手術(shù)記錄 有 無，其他：（責(zé)任醫(yī)師）平均住院日臨床路徑管理抽查5份 本月實(shí)施舉：檢查5份：1.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)2.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)3.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)4.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)5

28、一住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)抽查5份1.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師2.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師3.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師4.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師5.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師病案首頁檢查門診病歷檢查輸血病歷質(zhì)量檢查抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意有無輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無，其他責(zé)任醫(yī)師2 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意 有無非計(jì)劃再次手術(shù)住院號(hào)患日再次于木原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)（統(tǒng)計(jì)區(qū)間）住院超30天患者管理住院號(hào)患后超長(zhǎng)住院原因責(zé)任

29、醫(yī)師共 例數(shù)： （統(tǒng)計(jì)區(qū)間：）輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無其他責(zé)任醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)檢查記錄時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目檢查情況運(yùn)行病歷見科室病歷質(zhì)控系統(tǒng)（本月抽查份）核心制度1 .危重病人搶救：住院號(hào)患者姓名，搶救時(shí)間：有 無；搶救措施：有 無，搶救人員： 有 無； 病程記 錄：有 無；交接班：有 無； 其他：2 .疑難病歷討論，住院號(hào)患者姓名討論目的明確：是 否，分析發(fā)言：有 無；主持人總結(jié)：有 無；其他：3 .死亡病例討論，住院號(hào)患者姓名，一周內(nèi)討論：是 否；討論目的明確：是 否；分析發(fā)言：有 無；主持人 總結(jié)：有無；其他：4 .醫(yī)生交接

30、班，每日交接：是 否；其他：危急值管理抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名，危急值病程記錄有 無 ，分析處理有 無，交接記錄有無（責(zé)任醫(yī)師，）2 .住院號(hào)患者姓名危急值病程記錄有 無，分析處理有 無交接記錄有 無（責(zé)任醫(yī)師）圍手術(shù)期管理抽查2份1.住院號(hào)患者姓名，手術(shù)分級(jí)級(jí)，手術(shù)知情同意 有無，授權(quán)委托有無，術(shù)前小結(jié)有無，安全核查 有 無，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：有無，術(shù)后記錄有無；手術(shù)記錄 有 無，其他：（責(zé)任醫(yī)師）平均住院日臨床路徑管理抽查5份 本月實(shí)施舉：檢查5份：1.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)2.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師

31、（)3.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)4.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)5一住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)抽查5份1.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師2.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師3.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師4.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師5.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師病案首頁檢查門診病歷檢查輸血病歷質(zhì)量檢查抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意有無輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無，其他責(zé)任醫(yī)師2

32、.住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意 有無非計(jì)劃再次手術(shù)住院號(hào)患日再次于木原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)（統(tǒng)計(jì)區(qū)間）住院超30天患者管理住院號(hào)患后超長(zhǎng)住院原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)： （統(tǒng)計(jì)區(qū)間：）輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無其他責(zé)任醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)檢查記錄時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目檢查情況運(yùn)行病歷見科室病歷質(zhì)控系統(tǒng)（本月抽查份）核心制度1 .危重病人搶救：住院號(hào)患者姓名，搶救時(shí)間：有 無；搶救措施：有 無，搶救人員： 有 無； 病程記 錄：有 無；交接班：有 無； 其他：2 .疑難病歷討論，住院號(hào)患者姓名討論目的明確：是 否，分析發(fā)言：有 無；主持人總

33、結(jié)：有 無；其他：3 .死亡病例討論，住院號(hào)患者姓名，一周內(nèi)討論：是 否；討論目的明確：是 否；分析發(fā)言：有 無；主持人 總結(jié)：有無；其他：4 .醫(yī)生交接班，每日交接：是 否；其他：危急值管理抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名，危急值病程記錄有 無 ，分析處理有 無，交接記錄有無（責(zé)任醫(yī)師，）2 .住院號(hào)患者姓名危急值病程記錄有 無，分析處理有 無交接記錄有 無（責(zé)任醫(yī)師）圍手術(shù)期管理抽查2份1.住院號(hào)患者姓名，手術(shù)分級(jí)級(jí)，手術(shù)知情同意 有無，授權(quán)委托有無，術(shù)前小結(jié)有無，安全核查 有 無，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：有無，術(shù)后記錄有無；手術(shù)記錄 有 無，其他：（責(zé)任醫(yī)師）平均住院日臨床路徑管理抽查5份 本月實(shí)施舉：

34、檢查5份：1.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)2.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)3.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)4.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)5一住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)抽查5份1.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師2.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師3.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師4.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師5.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師病案首頁檢查門診病歷檢查輸血病歷

35、質(zhì)量檢查抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意有無輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無，其他責(zé)任醫(yī)師2 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意 有無非計(jì)劃再次手術(shù)住院號(hào)患日再次于木原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)（統(tǒng)計(jì)區(qū)間）住院超30天患者管理住院號(hào)患后超長(zhǎng)住院原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)： （統(tǒng)計(jì)區(qū)間：）輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無其他責(zé)任醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)檢查記錄時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目檢查情況運(yùn)行病歷見科室病歷質(zhì)控系統(tǒng)（本月抽查份）核心制度1 .危重病人搶救：住院號(hào)患者姓名，搶救時(shí)間：有 無；搶救措施：有

36、 無，搶救人員： 有 無； 病程記 錄：有 無；交接班：有 無； 其他：2 .疑難病歷討論，住院號(hào)患者姓名討論目的明確：是 否，分析發(fā)言：有 無；主持人總結(jié)：有 無；其他：3 .死亡病例討論，住院號(hào)患者姓名，一周內(nèi)討論：是 否；討論目的明確：是 否；分析發(fā)言：有 無；主持人 總結(jié)：有無；其他：4 .醫(yī)生交接班，每日交接：是 否；其他：危急值管理抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名，危急值病程記錄有 無 ，分析處理有 無，交接記錄有無（責(zé)任醫(yī)師，）2 .住院號(hào)患者姓名危急值病程記錄有 無，分析處理有 無交接記錄有 無（責(zé)任醫(yī)師）圍手術(shù)期管理抽查2份1.住院號(hào)患者姓名，手術(shù)分級(jí)級(jí)，手術(shù)知情同意 有無，授

37、權(quán)委托有無，術(shù)前小結(jié)有無，安全核查 有 無，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：有無，術(shù)后記錄有無；手術(shù)記錄 有 無，其他：（責(zé)任醫(yī)師）平均住院日臨床路徑管理抽查5份 本月實(shí)施舉：檢查5份：1.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)2.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)3.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)4.住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)5一住院號(hào)患者姓名主要診斷選擇手術(shù)或操作填寫其他項(xiàng)目有無填漏項(xiàng)責(zé)任醫(yī)師（)抽查5份1.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師2.門診號(hào)患者姓名檢查

38、情況（責(zé)任醫(yī)師3.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師4.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師5.門診號(hào)患者姓名檢查情況（責(zé)任醫(yī)師病案首頁檢查門診病歷檢查輸血病歷質(zhì)量檢查抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意有無輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無，其他責(zé)任醫(yī)師2 .住院號(hào)患者姓名輸血指征有無，知情同意 有無非計(jì)劃再次手術(shù)住院號(hào)患日再次于木原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)（統(tǒng)計(jì)區(qū)間）住院超30天患者管理住院號(hào)患后超長(zhǎng)住院原因責(zé)任醫(yī)師共 例數(shù)： （統(tǒng)計(jì)區(qū)間：）輸血病程有無 輸血后效果評(píng)價(jià)病程有無，輸血前評(píng)估有 無 輸血后評(píng)估 有無其他責(zé)任醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改

39、進(jìn)檢查記錄時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目檢查情況運(yùn)行病歷見科室病歷質(zhì)控系統(tǒng)（本月抽查份）核心制度1 .危重病人搶救：住院號(hào)患者姓名，搶救時(shí)間：有 無；搶救措施：有 無，搶救人員： 有 無； 病程記 錄：有 無；交接班：有 無； 其他：2 .疑難病歷討論，住院號(hào)患者姓名討論目的明確：是 否，分析發(fā)言：有 無；主持人總結(jié)：有 無；其他：3 .死亡病例討論，住院號(hào)患者姓名，一周內(nèi)討論：是 否；討論目的明確：是 否；分析發(fā)言：有 無；主持人 總結(jié)：有無；其他：4 .醫(yī)生交接班，每日交接：是 否；其他：危急值管理抽查2份：1 .住院號(hào)患者姓名，危急值病程記錄有 無 ，分析處理有 無，交接記錄有無（責(zé)任醫(yī)師，）2 .住院號(hào)患者姓名危急值病程記錄有 無，分析處理有 無交接記錄有 無（責(zé)任醫(yī)師）圍手術(shù)期管理抽查2份1.住院號(hào)患者姓名，手術(shù)分級(jí)級(jí)，手術(shù)知情同意 有無，授權(quán)委托有無，術(shù)前小結(jié)有無，安全核查 有 無，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：有無，術(shù)后記錄有無；手術(shù)記錄 有 無，其他：（責(zé)任醫(yī)師）平均住院日臨床路徑管理抽查5份 本月實(shí)施舉：檢查5份：1.住院號(hào)