兒童能力評(píng)估工具

1、兒童能力評(píng)估工具兒童能力評(píng)估量表（PEDI拍迪）1.0版Stephen M. Haley 記分表被評(píng)估兒童的信息姓名 性別男口 女口民族 年月 日評(píng)價(jià)日期 出生日期 實(shí)際年齡 診斷（如有） ICD-9 號(hào) 最初診斷修正診斷兒童現(xiàn)狀口 住院口住在家里口 急診 口居住于托養(yǎng)機(jī)構(gòu)口康復(fù)其他（具體說明）學(xué)?；蚱渌麢C(jī)構(gòu) 年 級(jí) 照顧者（父母或其他監(jiān)護(hù)人）的信息姓名 性別男口 女口與兒童的關(guān)系 工作種類（具體）文化程度 評(píng)價(jià)人姓名 本-34 -職位 關(guān)于評(píng)估由 介紹注：評(píng)估的原因般性指南：以下是記分指南，所有項(xiàng)目的具體描述, 請(qǐng)參考手冊(cè)中各單項(xiàng)記分標(biāo)準(zhǔn)第一部分功能性活動(dòng)：共 197項(xiàng)，包括-日常活動(dòng)、西

2、東能力、交 流能力0=不能或在多種 情況下受限1=在多數(shù)情況下 能做或已 掌握該能力，其第二部分照顧者的協(xié)助:共20項(xiàng)5=獨(dú)立完成4=需要指導(dǎo)3=少量協(xié)助2=中等協(xié)助1=大量協(xié)助0=完全協(xié)助第三部分所需要的改動(dòng)：共20項(xiàng)N=不必改動(dòng)C=以患兒為主 的改動(dòng)（非特異 性）R=康復(fù)器具 £=大量改動(dòng)能力已超出 本級(jí)水平第一部分：功能性活動(dòng)日?；顒?dòng)請(qǐng)逐項(xiàng)檢查并在適當(dāng)處劃上，0=不能1=能項(xiàng)目評(píng)分備注01A事物的質(zhì)地1、進(jìn)食稀爛/混合食物/ 擠壓過的食物2、進(jìn)食碾磨過/半流質(zhì)的 食物3、進(jìn)食切碎的食物/塊狀/條狀的食物食物不會(huì)漏出4、進(jìn)食各種質(zhì)地的食物一般成人食物，不 會(huì)漏B使用餐具5、用手指

3、進(jìn)食例如拿餅干吃6、用湯匙取食物并拿至口7、靈活使用湯匙8、使用筷子9、熟練地使用筷子C使用炊具10、抓住奶瓶或噴口瓶（蓋 杯）11、抓住杯子飲水，但杯子 可能傾斜12、用雙手安全地拿起杯子13、用一只手安全地拿起杯 子14、從水壺或飲料紙盒向外 倒水或飲料D刷牙15、張開嘴配合刷牙16、抓住牙刷，準(zhǔn)備刷牙17、刷牙，但刷得不徹底18、刷得干凈，徹底幫助者準(zhǔn)備好牙 膏19、向牙刷擠牙膏，準(zhǔn)備刷 牙E梳頭20、固定頭部，讓別人替他 梳頭21、把梳子拿至頭發(fā)22、梳頭23、梳理纏結(jié)的頭發(fā)F擦鼻子24、允許他人給擦鼻子25、向拿好的紙巾內(nèi)揖出鼻 涕26、被提醒時(shí)能用紙巾擦鼻 子27、自己要求擦鼻子2

4、8、可以自己拚鼻涕和擦鼻 子G洗手29、伸出手允許他人幫助洗 手30、雙手互搓洗手31、打開、觀賞水喉、用肥 皂32、洗凈雙手33、擦干雙手不包括擰毛巾H洗臉/洗澡34、試圖清洗身體35、洗身體，但不包括洗臉36、用肥皂（和洗澡巾，如 果用的話）37、將身體擦干38、洗臉并將臉擦干不包括擰毛巾I穿套頭衫或前開衫39、幫助，例如將手伸進(jìn)袖 管40、脫T恤，上衣或毛衣， 不包括系扣子41、穿T恤，上衣或毛衣， 不包括解扣子42、穿/脫前開衫，不包括 系扣子43、穿/脫前開衫，包括系 扣子J系扣子44、試圖協(xié)助系扣子45、拉開、合上拉鏈）不包 括插上或取下拉鏈扣46、搭上搭扣，解開搭扣47、系紐扣，

5、解開紐扣48、開、合拉鏈）插上和取 下拉鏈扣K褲子49、協(xié)助穿褲子，如將腿伸 進(jìn)褲管50、脫彈力褲腰的褲子51、穿彈力褲腰的褲子52、脫褲子，包括解褲子扣不包括皮帶、吊帶 等的扣53、穿褲子，包括系褲子扣不包括皮帶、吊帶 等的扣L鞋/襪54、脫襪子，松開鞋口55、穿上松開鞋口的鞋56、穿上襪子57、穿上鞋，鞋與腳匹配正 確，使用搭扣鞋帶58、系鞋帶M如廁活動(dòng)（衣服、大小便管理、 擦屁股）59、協(xié)助推拉褲腰60、便后試圖自己揩抹61、使用坐便器、取手紙及 沖洗廁所62、便前便后整理衣服63、大便后自己擦凈N小便64、尿濕后懂得表示65、需小便時(shí)有時(shí)會(huì)表示 （白天）66、需小便時(shí)總能表示去廁 所6

6、7、需小便時(shí)自己去廁所 （白天）68、日夜均能保持干爽O大便69、需要更換時(shí)有所表示70、需大便時(shí)有時(shí)會(huì)表示（白天）71、需大便時(shí)總能表示去廁 所（白天）72、能區(qū)別是大便還是小便73、沒有大便意外日?；顒?dòng)分?jǐn)?shù)總計(jì)請(qǐng)確?；卮鹆怂?有問題評(píng)語：移動(dòng)能力請(qǐng)逐項(xiàng)檢查并在適當(dāng)處劃上，0=不能1=能項(xiàng)目評(píng)分備注01A如廁位置轉(zhuǎn)移1、在器具或照顧者的幫助 下能坐2、獨(dú)立坐在廁所或便椅上3、起、坐較低位置的坐便器或便盆4、起、坐成人用坐便器可用手支撐 一5、不用上肢支撐，起坐坐 便器B椅子/輪椅位置轉(zhuǎn)移6、在器具或照顧者的幫助 下坐7、獨(dú)立坐椅子或凳子8、從較矮的椅子或家具上 起、坐9、在成人用的椅子或輪椅

7、 上爬上、坐下可用手支撐10、從椅子上起、坐，不用 上肢支撐C 上下車11、車內(nèi)活動(dòng)，在車座上移 動(dòng)，從車座卜來再坐上去12、在叫囂的幫助下或指令 下上下車13、不需要幫助或指令上下 車14、使用安全帶或座椅固定 位置15、上下車、開關(guān)車門D床上活動(dòng)/位置轉(zhuǎn)移16、在床上坐起來17、坐到床邊，再?gòu)淖辉?床邊躺下18、自己上下床19、自己上下床，不需上肢 故意支撐E浴盆位置轉(zhuǎn)移20、在照顧者或器具的協(xié)助 下坐在浴盆內(nèi)21、獨(dú)立坐在浴盆內(nèi)22、在浴盆內(nèi)移動(dòng)可用扶手23、在浴盆內(nèi)站起來，坐下可用扶手24、進(jìn)/出成人用浴盆F 室內(nèi)活動(dòng)方法25、地板上翻滾、爬行、蠕動(dòng)26、扶著他人、墻壁、家具、助具行

8、走27、獨(dú)立行走G室內(nèi)活動(dòng)：距離/速度28、室內(nèi)活動(dòng)，但有困難（跌 倒或緩慢）速度與同齡小孩 比較29、室內(nèi)活動(dòng)無困難30、在幾個(gè)房間之間活動(dòng)， 但有困難（跌倒或緩慢）速度與同齡小孩 比較31、在幾個(gè)放假之間活動(dòng)， 無困難32、室內(nèi)活動(dòng)100米，開關(guān) 室內(nèi)、室外的門H室內(nèi)活動(dòng)：拖拉/攜帶 物品33、有目的的變換位置34、在地板上移動(dòng)物品也可以坐在輪椅上拉玩具35、一只手?jǐn)y帶小件物品36、兩只手?jǐn)y帶較大物品37、攜帶易碎或易灑掉的物 品如：端一杯水走動(dòng)I戶外活動(dòng)：方法38、扶著他人、物品或器具 彳選39、獨(dú)立彳J走J戶外活動(dòng)：距離/速度40、移動(dòng)10-15英尺（1-5個(gè)轎車的長(zhǎng)度）41、移動(dòng) 5

9、0-100 英尺（5-10個(gè)轎車的長(zhǎng)度）42、移動(dòng)100-150英尺(250-350 米)43、移動(dòng)350米或以上，但 有困難速度與同齡小孩 比較44、移動(dòng)350米或以上，沒 有困難K戶外活動(dòng)：平面45、平坦的地面（平坦的人 行道，汽車道）最少移動(dòng)30米46、不十分平坦的地面（凹 凸不平的便道）47、粗糙不平坦的地面（草地，石子路）48、上下起伏的路面或斜坡微斜（每英尺升高1-2英寸）49、上下路沿L上樓梯50、爬上部分樓梯（1-11個(gè) 臺(tái)階）51、爬上整層樓梯（12-15 個(gè)臺(tái)階）52、走上部分樓梯可用扶手或有成 人在旁53、走上整層樓梯，但比較 困難（相對(duì)年齡而百較慢）可用副手或有成 人在

10、旁，速度與同 齡小孩比較54、走上整層樓梯無困難M 下樓梯55、爬下部分樓梯（1-11個(gè) 臺(tái)階）56、爬下整層樓梯（12-15 個(gè)臺(tái)階）57、走下部分樓梯可用扶手或有成1人在旁58、走下整層樓梯，但比較 困難（相對(duì)年齡而百較慢）可用副手或有成 人在旁，速度與同 齡小孩比較59、走下整層樓梯無困難可用扶手或有成 人在旁移動(dòng)能力分?jǐn)?shù)總計(jì)請(qǐng)確?；卮鹆怂?有問題評(píng)語：交流能力請(qǐng)逐項(xiàng)檢查并在適當(dāng)處劃上，0=不能1=能項(xiàng)目評(píng)分備注01A理解詞意1、對(duì)聲音定向（轉(zhuǎn)頭或注 目）2、對(duì)“不”有反應(yīng)，能辨認(rèn)自己名字或熟悉的名字3、理解10個(gè)詞意4、理解你談?wù)摰娜撕?或 能見到的物體之間的關(guān)系如這是明明的玩具5、理

11、解你談?wù)摰臅r(shí)間和事 件的順序如我們明天去公園B 理解復(fù)雜句子6、理解關(guān)于熟悉的人或事 的短句子7、理解描述人或事的一步 指令8、理解描述物體位置的方 向詞9、理解兩步指令，使用如 果/然后，之前/之 后，第一 /第二，等把蠟筆給明明，然 后請(qǐng)麗麗給你倒 果汁10、理解兩個(gè)關(guān)于同一件事 的句子，但句型不同（如陳述句、問句）如我們明天去公 園，你喜歡在那里 玩什么？C交流能力11、叫出物體的名稱12、用專用詞匯或手勢(shì)指示 或要求他人的行為13、通過提問，搜尋信息如：媽媽怎么還不 回來？14、描述件物體或行為這個(gè)杯子大；小熊 的毛是軟的15、講出自己的感覺或想法我餓了；我不喜歡 你那樣做D表達(dá)性交流

12、的復(fù)雜程度16、使用手勢(shì)表達(dá)明確的意 思17、用單字表達(dá)意思18、用兩個(gè)字表達(dá)意思19、用4-5個(gè)詞組成句子爸爸開車去上班20、連接兩個(gè)或更多的想法 講出一個(gè)簡(jiǎn)單的故事狗看見狐貍，狗被 嚇跑了；昨天老師 生氣了，大家都害 怕了E解答問題21、試圖向人表達(dá)他的問題 或交流他所需的幫助先引起注意，然后 會(huì)用用地板暗力、你玩具掉了22、當(dāng)遇到困難而感到不快 時(shí)，需要立即得到幫助得到幫助后會(huì)立 即安靜下來23、當(dāng)遇到困難而感到不快 時(shí)，會(huì)尋求幫助并愿意 等待一段時(shí)間24、一般情況下能比較詳細(xì) 地描述他的問題或自己 的感覺（一般不會(huì)采取 異常行動(dòng)）25、面對(duì)一般問題，能和成 人一起想出解決方法F與成人的

13、社交游戲26、表現(xiàn)出對(duì)他人的興趣和 意識(shí)27、自覺遵守較熟悉的游戲 規(guī)則28、簡(jiǎn)單游戲，得到提示時(shí) 能依次進(jìn)行29、游戲中試圖模仿成人的 行為30、游戲中嘗試不同的步 驟，對(duì)成人的建議有反應(yīng)G與同伴交往（相近的年齡）31、注意到同伴的存在，可 能發(fā)出聲音或有動(dòng)作表示32、以簡(jiǎn)短的對(duì)話形式與同 伴交往33、與另一同伴計(jì)劃出簡(jiǎn)單 的游戲34、與較多的同伴計(jì)劃并進(jìn) 行合作性游戲，游戲的 時(shí)間和復(fù)雜性增加最少可維持?jǐn)?shù)分 鐘35、進(jìn)行有規(guī)則的游戲或活 動(dòng)H 實(shí)物游戲36、專心的擺弄玩具、實(shí)物 或身體37、利用真實(shí)的物體或玩具 物體進(jìn)行簡(jiǎn)單仿真游戲38、幾件物體放在一起建造 其他事物39、游戲中模仿自己了

14、解的 事物（去商店購(gòu)物，去 看朋友等）40、根據(jù)想象，做較復(fù)雜的 仿真游戲小熊在森林里迷 路了，突然猴子帶 著小兔，小貓出現(xiàn) 了I自體彳凡廣341、說出自己的名字42、說出自己的姓和名43、說出家 描述性信肩庭成員的名字和、爸爸個(gè)子高；弟弟 戴帽子44、完整地說出家庭住址， 若住院說出醫(yī)院的名 稱和病房號(hào)碼45、能引導(dǎo)成人幫助自己回 到家或回到病房J 時(shí)間概念46、對(duì)每天的吃飯時(shí)間和常 規(guī)活動(dòng)具備一般概念47、對(duì)一周內(nèi)熟悉的時(shí)間有一般概念48、有極簡(jiǎn)單的時(shí)間概念49、把特定的時(shí)間與行動(dòng)和 事件聯(lián)系起來如，吃完飯后洗手 等50、懂得看鐘表，有時(shí)間意 識(shí)以保持事件的時(shí)間進(jìn)程如：吃飯時(shí)間，該 下課了

15、等K 家務(wù)51、在不斷引導(dǎo)和指令下， 開始關(guān)心管理自己的事情52、在不斷引導(dǎo)和指令下， 幫助做簡(jiǎn)單的家務(wù)53、偶爾主動(dòng)完成自己的簡(jiǎn) 單的常規(guī)事情，可能需 要一些幫助或提醒時(shí)才 做得徹底54、偶爾主動(dòng)做簡(jiǎn)單的家 務(wù)，可能需要體能上的 幫助或提醒時(shí)才做得徹 底55、經(jīng)常主動(dòng)做包括幾個(gè)步 驟或需做決定的家務(wù)活動(dòng)，可能需要體能上的 幫助L自我保護(hù)56、上下樓梯時(shí)表現(xiàn)出有適 當(dāng)?shù)淖⒁饬?7、對(duì)燙和尖銳的物體有適 當(dāng)?shù)淖⒁饬?8、和成人一起過馬路時(shí)， 不用提示交通規(guī)則59、懂得不接受陌生人的 錢、物及帶領(lǐng)60、不用成人帶領(lǐng)，安全地 橫過馬路M 社區(qū)內(nèi)活動(dòng)61、在家里安全地玩耍，不 必由成人不斷監(jiān)管62、在

16、熟悉的戶外環(huán)境玩 耍，為了安全只需間斷監(jiān)管63、遵循學(xué)校及社區(qū)規(guī)范64、在熟悉的社區(qū)環(huán)境內(nèi)不 用監(jiān)管進(jìn)行活動(dòng)及探索65、不需成人幫助在社區(qū)內(nèi) 購(gòu)物交往能力分?jǐn)?shù)總計(jì)請(qǐng)確保回答了所 有問題評(píng)語：第二、三部分：照顧者的協(xié)助程度及改動(dòng)方式日?；顒?dòng)請(qǐng)逐項(xiàng)檢查，在照顧者的協(xié)助和所需改動(dòng)的相應(yīng)項(xiàng)上劃圈詢問進(jìn)行如下活動(dòng)時(shí)，需要多少 幫助協(xié)助改動(dòng)塞a 今 用招 二空 流 去利坦現(xiàn)鬧噴 用祖工4俎口無 品 卜改 囪1般眉 兒慶星月 用金/、喟壇543210NC R:EA、進(jìn)食：進(jìn)食常規(guī)食物，不包 括切困難的食物如牛排、打開 食品盒、從公用盤里取食物543210NC R:EB、梳理：刷牙、梳頭、清理鼻 子54321

17、0NCR:EC、洗浴：洗臉、擦臉、洗手、 擦手、盆浴或淋浴，不包括進(jìn) 出浴盆、準(zhǔn)備水、洗背部洗頭 發(fā)543210NCR:ED、穿/脫上衣：所有便裝，不 包括背部的扣子和拉鏈，不包 括從衣柜內(nèi)取衣物，但包括穿 脫夾板及假肢543210NCR:EE、穿/脫下衣：所有下衣，穿 脫支具及假肢，不包括從衣柜 內(nèi)取衣物543210NCR:EF、如廁事宜：包括衣服處理、 廁所設(shè)施使用和衛(wèi)生，不包括 廁所內(nèi)轉(zhuǎn)移、步驟或意外后的 清理543210NCR:EG、大便：白天夜晚均能控制大 便，意外后能清理干凈543210NCR:EH、小便：白天夜晚均能控制小 便，意外后能清理干凈543210NCR:E日?；顒?dòng)總分移

18、動(dòng)能力A.座椅/廁所轉(zhuǎn)移：兒童轉(zhuǎn)椅， 成人用座椅，成人用廁所543210NCR:EB.交通工具：車內(nèi)移動(dòng)、安全 帶的適用、位置轉(zhuǎn)移、開關(guān)車 門543210NCR:EC.床上移動(dòng)及轉(zhuǎn)移：上下床、 在床上變換體位543210NCR:ED.浴盆內(nèi)移動(dòng)：進(jìn)出成人用浴 盆543210NCR:EE.室內(nèi)活動(dòng)：100-200米（3-4個(gè)房間內(nèi)）不包括開門和攜帶 物品543210NCR:EF.戶外活動(dòng):平地250-300米（15 個(gè)轎車的長(zhǎng)度）注意體能（為安全，不考慮過馬路）543210NCR:EG.臺(tái)階：上下整層樓梯（12-15 臺(tái)階）543210NCR:E移動(dòng)能力總分交流能力A.理解能力：明白他人的要求 及指令543210NCR:EB.表達(dá)能力：表達(dá)自體信息， 讓他人了解自己的需要，包括 發(fā)音清晰度543210NCR:EC.參與解決問題：當(dāng)一般問題 發(fā)生后，能向他人清楚敘述問 題、提出合理的解決方法、與 成人協(xié)商解決方法，（一般問 題如玩具不見了、選擇穿什么 衣服等）543210NCR:ED.與同伴游戲：與熟悉的同伴 計(jì)劃并進(jìn)行合作性游戲543210NCR:EE.安全：日常安全事項(xiàng)，包括 樓梯、尖銳、熱燙物體、交通543210NCR:E交流能力總分兒童能力評(píng)估測(cè)量表姓名：檢查日期:年齡：接受訪談?wù)撸?身份證號(hào):記分小結(jié)記分構(gòu)成日常活動(dòng)功能矽