血栓栓塞與抗凝治療課件

1、血栓栓塞與抗凝治療 血栓栓塞與抗凝治療血栓栓塞與抗凝治療血栓栓塞是缺血性血管?。X、心、周?chē)懿。┑陌l(fā)病基礎(chǔ)。 血管周?chē)M窄 血栓性腦梗死（如ABI）血栓 心源性腦栓塞 栓子栓塞 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞栓塞 血栓 形成血栓栓塞與抗凝治療血栓栓塞的基礎(chǔ)研究進(jìn)展集中在凝血因子、纖溶因子、血小板膜糖蛋白的基因多態(tài)性以及血栓性疾病的危險(xiǎn)因素上?？鼓幬?的抗凝、抗栓作用促進(jìn)其在血栓栓塞性疾病中的進(jìn)一步使用。血栓栓塞與抗凝治療一、血栓栓塞的相關(guān)因素1、血管內(nèi)皮細(xì)胞（Endothelial Cell,EC） EC是血管壁與血液之間的分界細(xì)胞，具有阻止血液凝固及血栓形成的作用，并參與白細(xì)胞自血液遷移至組織的調(diào)節(jié)。

2、EC蛋白表達(dá)的異常促使不具備產(chǎn)生血栓的血管內(nèi)表面誘導(dǎo)血栓形成的表面，繼而發(fā)展為局部血栓。血栓栓塞與抗凝治療（1）、促進(jìn)血小板粘附與聚集： EC合成的VWF與血小板膜蛋白Ib-X結(jié)合，纖維連接蛋白（fibronectin）與血小板糖蛋白IIb/IIIa復(fù)合物和糖蛋白Ic/IIa復(fù)合物（受體）相互作用，產(chǎn)生PAF（platelet activating factor,PAF） 血小板聚合最強(qiáng)誘導(dǎo)劑。血栓栓塞與抗凝治療（2）、血管收縮與痙攣：分泌PGI2、EDRF（endothelium derived relaxing factor）、合成NO減少。（3）、纖溶活性降低：合成和分泌tPA、uPA和

3、PAI-1的平衡打破。（4）、促凝活性增高：EC表面的組織因子（TF）活性增高，與系列凝血因子結(jié)合，促進(jìn)凝血瀑布。血栓栓塞與抗凝治療（5）、抗凝作用減弱： 血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin,TM），蛋白C受體（ERCR）、組織因子途徑抑制物（TFPI）等減少。（6）、粘附蛋白等表達(dá)異常： 包括ICAM1、ICAM2、VCAM-1、P選擇素、E選擇素，促使血小板、白細(xì)胞、膠原等粘附。血栓栓塞與抗凝治療2、血小板 血小板 的活化包括形態(tài)改變（偽足形成刺激型）、活性改變（粘附、聚集、釋放），產(chǎn)生多種生化物質(zhì)及生物活性物質(zhì)（包括GMP-140、 TG、5-HT、TXB2等）。 血小板聚集：高

4、切變應(yīng)力流場(chǎng)（狹窄部位）+各種化學(xué)誘導(dǎo)劑。血栓栓塞與抗凝治療3、凝血變化 血栓是纖維蛋白網(wǎng)與血細(xì)胞組成。 凝血系統(tǒng)包括凝血與抗凝之間的平衡。 凝血過(guò)程由一系列凝血因子參與的復(fù)雜酶促反應(yīng)。以凝血酶生成為中心，以纖溶酶形成而告終。 凝血酶激活VII、IX、X等因子 ，呈現(xiàn)凝血瀑布過(guò)程。血栓栓塞與抗凝治療凝血機(jī)制的新模式：VII VIIa、TF -TFPI Ca2+、Mg2+ X IXa VII、PL、Ca2+、Mg2+ X Xa Va、PL、Ca2+ II IIa I Ia 血栓栓塞與抗凝治療 細(xì)胞抗凝：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞 抗凝 體液抗凝：抗凝血酶（antithrombin,AT） 蛋白C

5、系統(tǒng)（蛋白C、TM、蛋白S、 活化蛋白C） TFPI、肝素AT：多功能絲氨酸蛋白酶抑制劑，對(duì)因子IIa、Xa、IXa、XIa、XIIa、激肽釋放酶等有抑制作用。血栓栓塞與抗凝治療4、纖溶系統(tǒng) tPA、uPA纖溶酶原 纖溶酶 PAI-1、2血栓栓塞與抗凝治療5、血液流變學(xué)6、其它：細(xì)胞粘附分子、趨化因子、脂蛋白、纖維蛋白質(zhì)、炎癥等。血栓栓塞與抗凝治療二、抗凝劑的臨床應(yīng)用1、抗凝作用 抑制凝血酶以及相關(guān)凝血因子如XIa、Xa、IXa、XIIa等。 依作用機(jī)理不同分為：（1）、肝素類(lèi)（肝素、低分子肝素）：加速AT對(duì)凝血酶的中和，必須有AT才能發(fā)揮抗凝作用。血栓栓塞與抗凝治療（2）、直接凝血酶抑制劑：

6、 作用于凝血酶活性中心 ，如阿加曲班（諾保思泰） 作用于活性中心以外的陰離子接合部， 如HIRUGEN 作用于以上兩個(gè)部位的二功能型，如水蛭素（HIRULOG).特點(diǎn)：特異性的抗凝血酶。抑制纖維蛋白或血栓內(nèi)的凝血酶活性。在ATIII減少狀態(tài)下仍發(fā)揮抗凝作用。對(duì)凝血酶的抑制是可逆的，產(chǎn)生出血并發(fā)癥少。血栓栓塞與抗凝治療（3）、口服抗凝劑： 肝臟合成凝血因子II、VII、IX、X及PC、PS時(shí)需VitK，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制VitK環(huán)氧化物還原酶。（4）、抗凝血酶：血栓栓塞與抗凝治療2、抗栓作用保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、釋放內(nèi)源性肝素核纖溶酶原活化素，增強(qiáng)纖溶，降低血粘度與血小板結(jié)合，抑制血小板的聚集、釋放和凝血活性。與纖維連接蛋白結(jié)合、增強(qiáng)單核吞噬系統(tǒng)功能，有利于清楚纖維蛋白凝塊、膠原碎片。 以上部分通過(guò)抑制凝血酶實(shí)現(xiàn)。凝血酶在激活凝血因子即凝血同時(shí)，刺激凝血酶受體而發(fā)生以上血栓形成作用。血栓栓塞與抗凝治療 對(duì)于強(qiáng)血栓形成傾向（血小板活化伴凝固激活）、進(jìn)展性卒中和反復(fù)TIA