臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)主管技師考試輔導(dǎo)11

1、最新修正版腎功能及早期腎損傷的檢查腎功能簡述1. 腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能（1）基本結(jié)構(gòu)：腎單位是腎臟的基本功能單位。腎單位由腎小球、腎小球囊腔、近曲小管、髓袢和遠(yuǎn)曲小管組成，集 合管不包括在腎單位內(nèi)。腎小球?yàn)檠簽V過器，原尿通過近曲、髓袢和遠(yuǎn)曲小管被重吸收。5L .1-卞一一If小ttHIM空曲I一 111加|1 入 Msw Tj（2）腎臟功能： 重要的排泄器官。 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡來維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。EPO等，參與血壓調(diào)節(jié)和造血功能。 重要的內(nèi)分泌功能：產(chǎn)生腎素、前列腺素、促紅細(xì)胞生成素（2. 腎小球的基本結(jié)構(gòu)和功能：血液i腎小球?yàn)V過(分子大小和電荷的選擇性屏障i原尿足兗丿 UB

2、MeLtaM3. 腎小管的重吸收功能：(1) 近曲小管：重吸收最重要的部位。近曲小管對(duì)葡萄糖重吸收是有一定限度的，當(dāng)血糖濃度超過 10mmol/L時(shí)，尿中出現(xiàn)葡萄糖。這個(gè)濃度界值稱為腎糖閾。(2) 髓袢：具有“逆流倍增”的功能，在尿液的濃縮稀釋功能中起重要作用。(3) 遠(yuǎn)曲小管：可繼續(xù)重吸收部分水和鈉，但它的主要功能為參與機(jī)體的體液酸堿調(diào)節(jié)。 4.腎小管和集合管的排泌功能:腎小管通過分泌 H、重吸收HC在調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡方面起著重要作用。近曲小管、遠(yuǎn)曲小管和集合管：主動(dòng)分泌H,發(fā)生H-Na +交換，達(dá)到排 H和重吸收NaHCO的目(1) 的。(2) 遠(yuǎn)曲小管和集合管：分泌 k+,發(fā)生K-Na

3、+交換。(3) 遠(yuǎn)曲小管和集合管還能夠分泌NH, NH與H結(jié)合成NH*時(shí)排出，不僅促進(jìn)了排 H ,也能夠促進(jìn) NaHCO的重吸收。分泌 NH功能障礙時(shí)，可導(dǎo)致酸中毒。5.腎臟功能的調(diào)節(jié)：(1) 腎小球?yàn)V過功能： 腎小球?yàn)V過功能主要取決于 腎血流量及腎小球有效濾過壓。 自身調(diào)節(jié)；腎神經(jīng)調(diào)節(jié)； 球管反饋；血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)(如血管緊張素)?？估蚣に睾腿┕掏?的調(diào)節(jié)作用。(2) 腎小管和集合管功能的調(diào)節(jié)：主要是神經(jīng)和體液因素(遷fiS(SfflnnMg)常見腎臟疾病的生化代謝變化（一）急性腎小球腎炎：大多數(shù)為急性鏈球菌感染后超敏反應(yīng)性疾病。 蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球?yàn)V過率降低為特點(diǎn)的腎小球疾病。

4、臨床表現(xiàn)為急性起病，以血尿、（二）腎病綜合征：主要生物化學(xué)表現(xiàn)為: 相對(duì)增高；高脂血癥；高凝狀態(tài)；水腫。大量蛋白尿； 低蛋白血癥； 血漿中IgG 下降，而 IgM（三）急性腎功能衰竭：指任何原因引起的急性腎功能損害，不能維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致高血鉀、代謝性酸中毒及急性尿毒癥（指進(jìn)行性血尿素氮和肌酐增高）的患者，統(tǒng)稱為急性腎功能衰竭。其腎衰為可逆性。少尿期; 多尿期; 恢復(fù)期。臨床過程常分為：（1）（2）（3）（四）慢性腎功能衰竭：在各種慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上，由于腎單位逐漸受損，緩慢出現(xiàn)的腎功能減退以致不可逆轉(zhuǎn)的腎衰。 腎功能減退可分為以下四個(gè)階段：（1）（2）（3）（4）腎貯備能

5、力喪失期：GFR減少至3060ml/min氮質(zhì)血癥期：GFR減少至25ml/min左右腎功能衰竭期：GF卍10ml/min左右尿毒癥期：GFFk 10ml/min，慢性腎衰晚期腎小球功能的檢查及其臨床意義（一）蛋白尿概念：蛋白尿是尿液中出現(xiàn)超過正常量的蛋白質(zhì), 漿性（或溢出性）蛋白尿、腎小管性蛋白尿。即尿蛋白定量大于0.15g/24h?？煞譃槟I小球性蛋白尿、血（二）腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)：通過腎小球?yàn)V過率、內(nèi)生肌酐清除率、血肌酐測定、尿素檢測、尿酸檢測等一系列的試驗(yàn)和指標(biāo)評(píng)價(jià)。 1.腎小球?yàn)V過率（GFF）:衡量腎功能的重要標(biāo)志。濾過率即單位時(shí)間內(nèi)腎排出某物質(zhì)的總量（尿中濃度X尿量）與同一時(shí)間該物質(zhì)

6、血漿濃度之比。 清除率計(jì)算公式：PX GFR= UX v,g卩 GFR= V/PXU在清除率中所用物質(zhì)應(yīng)基本具備如下條件：（1）能自由通過腎小球的濾過屏障。（2） 不通過腎小管分泌或不被重吸收。（3）該物質(zhì)在血及尿中的濃度測定方法較簡便易行，適于常規(guī)操作，有較好重復(fù)性。（4）試驗(yàn)過程中該物質(zhì)血中濃度能保持相對(duì)恒定。目前能滿足上述（1）、（ 2）兩項(xiàng)要求的試驗(yàn)主要有： 菊粉清除率（Cin）;內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。 菊粉清除率測定是理想的測定GFR的物質(zhì)，可準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過率。但菊粉是一種外源性物質(zhì)，操作麻煩，因此臨床應(yīng)用受限，僅用于研究領(lǐng)域。2. 內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)（簡稱肌酐清除率）：肌酐

7、的測定方法較菊粉簡便，易于推廣應(yīng)用。肌酐能自由通過腎小球的濾過屏障，不被腎小管重吸收但肌酐有小部分從腎小管分泌，個(gè)體差異較大，在在健康人，Ccr比Cin約高出15%且這一差異隨 一個(gè)缺點(diǎn)。（1）標(biāo)本采集與計(jì)算：受試者無肌酐飲食3天，GFR下降時(shí)由小管分泌所占比例將代償性加大。GFR下降程度的增加而擴(kuò)大，這是肌酐清除率固有的并限蛋白攝入量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，使血中內(nèi)生肌酐濃度達(dá)到穩(wěn)定。試驗(yàn)前24小時(shí)禁服利尿劑，留取24小時(shí)尿量（ml）o測尿肌酐濃度（U）和血肌酐濃度（P）。C燈二 UpV (ml/niin)V：每分鐘尿量（ml/min ）=全部尿量（ml）*（ 24x 60） minU:尿肌酐，mo

8、l/LP:血肌酐，1 mol/L矯iEC=UX（mbjmia）P A（2）參考值：CCr: 80 120ml/min新生兒：2570ml/min , 2歲以內(nèi)小兒偏低。（3）臨床意義： 早期腎功能（腎小球）損傷指標(biāo)：如急性腎小球腎炎，在血清肌酐和尿素兩項(xiàng)指征尚在正常范圍時(shí)，Ccr可低于正常范圍的 80%以下。 腎小球損害程度：Ccr: 5170ml/min為輕度損傷5031ml/min為中度損傷 30ml/min為重度損傷 20ml/min為腎衰竭 1.020。日間尿 SG波動(dòng)在1.002 1.020，最高與最低 SG差應(yīng) 0.009。3. 臨床意義：尿量增多、比重降低提示腎濃縮功能減退。嚴(yán)重

9、者SG差V 0.009，SG常固定在1.010左右，提示遠(yuǎn)段腎單位的濃縮功能 喪失。見于慢性腎小球腎炎及慢性腎盂腎炎晚期，高血壓腎病失代償期。（三）尿滲量測定：尿滲量只與溶液中溶質(zhì)顆粒的數(shù)量有關(guān)，反映尿中溶質(zhì)的濃度，尿滲量能更好地反映腎濃縮稀釋功能。1. 滲量有兩種表示方法（單位）：/1）質(zhì)量滲摩爾：1Osm/ /kg H 20）（ Osm=滲摩爾）/ 2）體積滲摩爾：1Osm/L。質(zhì)量滲摩爾是常用單位。生物體液通常用毫滲量【mOsm/（kg -H 2O】來表示。2. 測定方法：目前普遍采用冰點(diǎn)下降法。3. 參考值：600 1000m0sm/(kg H 20)501200m0sm/(kg H

10、2O (決定于受試者液體入量):275 305mOsm/(kg H 20)尿滲量/ UOsn）:24小時(shí)變動(dòng)范圍： 血漿滲量/ Posh）UOsn/P osm 3 4.5:14. 臨床意義：，見于慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊/1）尿滲量明顯降低：提示遠(yuǎn)端腎單位的濃縮功能減退 腎、尿酸性腎病等慢性間質(zhì)性腎病。/ 2） Usm與正常 POsH接近時(shí)，為等滲尿，LOsmV 200m0sm/（kg H 20），為低滲尿，提示嚴(yán)重受損。/ 3） LU/Posm直接反映重吸收后形成尿液時(shí)其中溶質(zhì)的濃縮倍數(shù)。此值減低，說明腎濃縮功能減退。急性腎小管壞死時(shí)此值W 1.2 ;腎功能衰竭時(shí)此值W 1;而腎小

11、球損傷時(shí)此值1.2 。（四）滲透溶質(zhì)清除率測定/COsm）：1. 概述：Cosm是指遠(yuǎn)端腎單位每分鐘能把多少毫升血漿中具有滲透壓活性的物質(zhì)加以清除。計(jì)算公式如 下：Gsm=（ LOsm/P osm）x V / ml/mS ）COsm測定能更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腎的濃縮和稀釋功能。2. 參考值：空腹時(shí)為 23ml/min。LOsm 接近 Posm, Cosm 減低。3. 臨床意義：遠(yuǎn)端腎單位功能障礙時(shí)水的重吸收減少，（五）自由水清除率/ CHO試驗(yàn)：LOsm更精確地定量反映濃縮和稀釋功能。1. 概述：CHO反映腎清除機(jī)體不需要的水分的能力，比OSULCh円一上式中V為每分鐘尿量(ml/min )2. 參考

12、值：正常人禁水8h后晨尿CHO%( -25 )(-100 ) ml/h3. 臨床意義：CHO能更精確反映腎髓質(zhì)損害程度。(1) 連續(xù)測定CHO可作為腎功能不全早期診斷的指征，此時(shí)CHO接近0,如回到負(fù)值提示進(jìn)入恢復(fù)期,此變化常比臨床表現(xiàn)和一般腎功能試驗(yàn)更早出現(xiàn)。(2) 有助于 鑒別非少尿性腎功能不全和腎外因素的氮質(zhì)血癥，前者CHO接近于0,而后者正常。(3) 急性腎小管壞死 CHO常接近于0，見于急性失血、休克、缺氧、藥物中毒、大面積燒傷等。(4) 有助于腎移植后急性排異反應(yīng)的早期發(fā)現(xiàn)。早期腎損傷的檢查與監(jiān)測/相關(guān)抗原三部分。早期腎損傷的檢測項(xiàng)目腎小球標(biāo)記，腎小管標(biāo)記和腎組織蛋白(一) 腎小球

13、標(biāo)記物1.微量清蛋白(mAlb)：(1) 概念：指尿中 Alb排出量在30300mg/24h范圍內(nèi)，即已超出正常上限(30mg/24h)但尚未達(dá)臨 床蛋白尿水平的中間程度。(2) 測定方法：免疫透射濁度法和散射濁度法。(3) 參考值：成人定時(shí)尿的蛋白排出率( AER 20卩g/min (95%可信限)24h 尿：排出量 300mg/24h，或 30mg/L任意一次尿：mAlb 300mg/gcr(4) 臨床意義：mAlb是糖尿病誘發(fā)腎小球微血管病變最早期的客觀指標(biāo)之一，對(duì)糖尿病性腎病的早期診斷有重要意 義。 評(píng)估糖尿病患者發(fā)生腎并發(fā)癥的危險(xiǎn)度。糖尿病患者如有持續(xù)的 mAlb尿，腎病的發(fā)生幾率要

14、高于尿Alb排出量正常者。 高血壓性腎損傷的早期標(biāo)志：這一指征不僅用以早期發(fā)現(xiàn)高血壓性腎病，也可評(píng)估高血壓的療效。運(yùn)動(dòng)后尿Alb 妊娠誘發(fā)高血壓腎損傷的監(jiān)測：持續(xù)的mAlb尿常提示妊娠后期發(fā)生子癇的危險(xiǎn)度較大。排出量可增加，應(yīng)在相對(duì)安靜狀態(tài)下采尿測定。2.尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(UTf)(1) 概述：Tf的分子量和大小與 Alb接近，在生理狀態(tài)下 Tf和Alb都很難通過腎小球?yàn)V膜，但由于 Tf的負(fù)電荷相對(duì)比 Alb少，當(dāng)腎小球的電荷屏障發(fā)生早期損害時(shí)，Tf比Alb更容易漏出。Tf是一項(xiàng)反映腎小球?yàn)V膜損傷的靈敏指征。(2) 測定方法：透射比濁法、散射濁度法等。(3) 參考值： 0.173mg/mmolCr

15、( 1.53mg/gCr )(透射比濁法) 2.Omg/L (散射濁度法)(4) 臨床意義：腎小球損傷時(shí)，尿中 Tf排出量的增加早于 mAlb,對(duì)早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的變化更為敏感。 在糖尿病腎病的早期診斷和監(jiān)測中目前首選項(xiàng)目仍是mAlb。3.尿蛋白的選擇性：。相對(duì)分子量較大的蛋白（1）選擇性蛋白尿：是指腎小球?yàn)V過膜對(duì)血漿蛋白能否通過具有一定選擇性 質(zhì)不易濾過，相對(duì)分子量較小的蛋白質(zhì)較易濾過。（2） 選擇性指數(shù)（SPI）:即測定IgG清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白清除率的比值?？捎肧PI推測腎小球?yàn)V過膜 的病理類型、預(yù)測治療反應(yīng)及估計(jì)預(yù)后。（二）腎小管標(biāo)記物1. 尿低分子量蛋白質(zhì)（LMWP :尿蛋白中可自由通

16、過腎小球?yàn)V過膜、能被腎近曲小管完全重吸收的分子量低于50kD的一組蛋白。（1）腎近曲小管受損的早期生化診斷指標(biāo)。（2） 當(dāng)某種LMW在血清中濃度異常增高，超過了PCT重吸收閾值時(shí)出現(xiàn)溢出性排出增加，也可使尿 中LMWP排出增加。尿中濃度也遠(yuǎn)高于 LMWpa分，這對(duì)微量分2. 尿a 1-微球蛋白（U- a im） a 1m在尿中排出量通常在 10mg/L以下。酸性尿中較穩(wěn)定。析是一個(gè)有利因素，目前已成為LMW中首選指標(biāo)。（1）測定方法：EIA法和免疫濁度法。（2）參考值：V 12.5mg/L （散射濁度法）（3）臨床意義： 腎小管吸收功能損傷時(shí)U- a 1m即增加。與mAlb聯(lián)合測定時(shí)如 mAl

17、b不增加或只有輕度增加， 而U- a 1m明顯增高，提示為小管損傷。連續(xù)測定U-a 1m可幫助觀察病情的變化和評(píng)估預(yù)后。 U a 1m濃度隨年齡增加有增高趨勢。成人男性高于女性，運(yùn)動(dòng)后尿中排出可增加。3.尿3 2-微球蛋白（U- 3 20）:pH 5.5時(shí)，因尿中3 2m通過腎小球?yàn)V過后在近曲小管幾近全部被重吸收，故尿中生理濃度很低。尿 酸性蛋白酶的作用3 2m迅速降解。（1）測定方法：多采用 RIA和EIA法（2）參考值：V 0.2mg/L（3）臨床意義： 主要用于腎小管損傷的監(jiān)測。 腎前性因素增高可見于自身免疫?。⊿LE干燥綜合征等）、惡性腫瘤（如多發(fā)性骨髓瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、消化及呼

18、吸系統(tǒng)惡性腫瘤）。3 2m濃度也 3 2m合成亢進(jìn)可使原尿排出增多，如超過小管上皮細(xì)胞的胞飲作用的最大負(fù)荷時(shí)，尿中 可增高。（三）尿酶通常腎來源的大分子酶不通過腎小球?yàn)V過，可特1. 概念：尿中酶的來源可分為血液來源和尿路來源。 異地反映腎實(shí)質(zhì)損傷。應(yīng)用較多的為N-乙酰-3 -D-氨基葡萄糖苷酶（NAG和丙氨酸氨基肽酶（AAP。NAG是溶酶體酶之一，在腎單位近曲小管細(xì)胞內(nèi)含量最豐富。尿中NAG活性對(duì)腎小管活動(dòng)性損傷有靈敏反應(yīng)。2. 測定方法：合成色原底物法，其中又分為以對(duì)硝基酚（PNP為色原的底物和以 2-氯-4-硝基酚（CNP為色原的底物。3. 參考值：V 1.81U/mmolCr （以PNP為色原，終點(diǎn)法比色分析）V 2.37U/mmolCr （以CNP為色原，速率法自動(dòng)分析）4. 臨床意義：尿NAG為診斷多種早期腎損傷的理想檢測指標(biāo)之一。(1) 測定尿NAG常能發(fā)現(xiàn)早期的腎毒性損