二甲復(fù)審檢查表---急診科

1、6得分：49.5臨床科室檢查評(píng)分表（急診科）科室:時(shí)間：年 月曰）檢查人員：檢杳內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)總分扣分理由單項(xiàng)得分1查看：科室有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具體安排；課程設(shè)計(jì)、 培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求?？剖椅催M(jìn)行具體安排扣 1分。安排不符合要求扣1分，記錄整理不完善扣 1分。3分32查看：各科室每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練并備有記 錄，保存至專門文件夾?？剖医M織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并掌握榮 成市第二人民醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，并組織考試或提問(wèn)，有試卷或記錄，并保存至專門文件夾。未進(jìn)行防災(zāi)訓(xùn)練扣 2分，未組織學(xué)習(xí)扣1分， 未進(jìn)行考核扣1分。3分未進(jìn)行防災(zāi)訓(xùn)練扣2分13提冋：患者的權(quán)利和乂務(wù)等規(guī)

2、早制度，看科至醫(yī)務(wù)人員 是否知曉患者的合法權(quán)益。查看：現(xiàn)場(chǎng)抽查兩份病歷，查看是否及時(shí)進(jìn)行告知，告知是 否到位，對(duì)患者進(jìn)行告知的冋時(shí)，能提供可替代的診療方案。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或 輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情冋 意手續(xù)。訪視：詢問(wèn)患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師姓名，對(duì)診療方案 是否了解，醫(yī)師溝通是否到位。醫(yī)務(wù)人員不知曉患者的合法權(quán)益扣 1分，病 歷中告知記錄不到位每處扣 1分，患方對(duì)基 本告知內(nèi)容不了解扣 1分。3分34提問(wèn):1.科室醫(yī)務(wù)人員是否知曉接待患者投訴的行政職能科 室的方位及其電話。2.科室人員是否了解患者投訴如何與職 稱晉升、績(jī)效考核

3、掛鉤。查看：科室對(duì)各項(xiàng)涉及本科室的投訴有處理規(guī)定及記錄。醫(yī)務(wù)人員不知曉接待患者投訴的行政職能 科室的方位及其電話、不知曉患者投訴與職 稱晉升、績(jī)效考核掛鉤分別扣1分。無(wú)處理規(guī)定扣1分，無(wú)記錄扣1分。3分35提問(wèn)：醫(yī)師對(duì)安全不良事件上報(bào)制度的知曉情況 查看：不良事件處理及上報(bào)（包括藥物、器械、 醫(yī)療、護(hù)理及投訴等）情況醫(yī)師不知曉安全不良事件上報(bào)流程及途徑 扣1分。未按要求及時(shí)處理及上報(bào)扣1分，未保存上報(bào)表扣0.5分。2分26查看：科室有針對(duì)各科特色制定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工 作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。 有科室典型案例的剖析。無(wú)相關(guān)講課資料、培訓(xùn)記錄或照片等扣 1分。1分1檢杳內(nèi)

4、容扣分標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)總分扣分理由單項(xiàng)得分7杳看：有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人， 分工明確?？剖屹|(zhì)控手冊(cè)完成及時(shí)及內(nèi)涵。提問(wèn)：質(zhì)量與安全管理小組成員知曉各自職責(zé)科室質(zhì)量與安全管理小組分工不明確扣1分，科室質(zhì)控手冊(cè)完成不及時(shí)扣每項(xiàng)扣0.5分，點(diǎn)評(píng)無(wú)內(nèi)涵扣 1分。成員不知曉職 責(zé)扣1分。3分38查看：醫(yī)療工作制度培訓(xùn)文件夾及培訓(xùn)記錄本 提問(wèn)：醫(yī)療核心制度知曉情況培訓(xùn)進(jìn)度緩慢扣1分，培訓(xùn)記錄不完善扣 1分。醫(yī)療對(duì)核心制度知曉不到位扣1分。3分制度不熟練29杳看：有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核，有記錄。抽查病歷，查看是否 按規(guī)范、指南進(jìn)行。提問(wèn)：醫(yī)師對(duì)專業(yè)常

5、見、多發(fā)病掌握情況。未培訓(xùn)扣1分，考核無(wú)記錄扣1分。抽查病 歷，診療方案有違規(guī)范、指南扣 1分。醫(yī)師 對(duì)指南、規(guī)范（常見?。┱莆詹坏轿豢?分。3分10查看：科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)文件夾，是否進(jìn)行月、季度指標(biāo) 分析點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)是否到位。未按時(shí)點(diǎn)評(píng)扣1分。點(diǎn)評(píng)不到位扣1分。3分311查看：開展臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。 文件夾整理完善。包括是否對(duì)每位入徑患者進(jìn)行滿意度調(diào)查 ， 每季度是否對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析開展不到位扣2分，文件夾整理不完善1分， 滿意度調(diào)查不到位扣 0.5分，未及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè) 指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析扣0.5分3分12提冋：重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種 急診搶救

6、流程。查看：有重點(diǎn)病種登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施?？剖页蓡T不知曉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程扣1分，記錄不完善扣 2分。3分13提問(wèn)：患者十大安全目標(biāo)內(nèi)容，科室人員對(duì)患者安全目標(biāo) 的知曉率90%查看：針對(duì)其中涉及的制度進(jìn)行培訓(xùn)、考核，有記錄科室成員不知曉患者十大安全目標(biāo)內(nèi)容扣1分，未培訓(xùn)扣1分，考核無(wú)記錄扣1分。3分回答不完整-0.52.514提問(wèn)：醫(yī)護(hù)人員知曉識(shí)別患者身份至少應(yīng)冋時(shí)使用姓名、 住院號(hào)兩項(xiàng)。查看：科室組織全員學(xué)習(xí)患者身份確認(rèn)制度及查對(duì)制 度，培訓(xùn)有記錄，培訓(xùn)后有考核記錄?？剖页蓡T不知曉識(shí)別患者身份的使用項(xiàng)目 扣1分，無(wú)培訓(xùn)、考核記錄扣 1分。2分回答完整215提問(wèn)：一名

7、醫(yī)師“危急值項(xiàng)目和處理流程知曉”情況追蹤：危急值處理，查看危急值登記本及當(dāng)日病程記錄（通過(guò)電子病歷系統(tǒng)）不知曉本科室常見危急值項(xiàng)目扣 1分，不知 曉處理流程扣1分。危急值登記漏登扣1分， 登記不全扣0.5分，病程無(wú)體現(xiàn)扣 0.5分。4分416查看：會(huì)診制度落實(shí)到位， 包括會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、 會(huì)診時(shí)限、 會(huì)診記錄書寫是否規(guī)范。提問(wèn)：醫(yī)師對(duì)會(huì)診制度知曉情況。會(huì)診制度落實(shí)不到位扣2分2分制度不熟練1檢查內(nèi)容17查看：住院診療活動(dòng)實(shí)行分級(jí)管理。診療小組的組長(zhǎng)由副 主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。提問(wèn)：各級(jí)醫(yī)師知曉本崗位職責(zé)與技能要求。18查看：?jiǎn)尾》N管理資料完整，抽查病歷，查看單病種各質(zhì) 控點(diǎn)是否落實(shí)。19查看：

8、科室醫(yī)師切實(shí)落實(shí)隨訪制度，對(duì)每一位隨訪范圍內(nèi) 的患者進(jìn)行隨訪，資料完整。20查看：三基三嚴(yán)管理是否按計(jì)劃進(jìn)行，資料是否完善。21查看：有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理方案；能 為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施： 提問(wèn)：科室人員知曉醫(yī)院入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科相關(guān)制度 及服務(wù)流程。22查看：每月科室質(zhì)控手冊(cè)中“抗菌藥物合理應(yīng)用科室月點(diǎn) 評(píng)表”是否如實(shí)、及時(shí)填寫。抽查病歷，查看抗菌藥物使用 是否符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。23查看：抽查病歷，查看醫(yī)囑中主要用藥是否在病程記錄中 有明確的用藥依據(jù)及分析。發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)上報(bào) 提問(wèn)：醫(yī)師熟悉并執(zhí)行超說(shuō)明書用藥管理規(guī)定2

9、4查看：有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。 提問(wèn)：臨床醫(yī)師對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%25查看：對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者查血型及感染篩查。輸血記錄、 知情同意書書寫規(guī)范、完整。有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案, 記錄及時(shí)、規(guī)范。臨床用血管理文件夾填寫完善。26查看：抽查病歷，查看患者病情評(píng)估表 完成是否及時(shí)、 完整。病歷內(nèi)容能夠體現(xiàn)“患者病情評(píng)估結(jié)果為診療方案提 供依據(jù)”扣分標(biāo)準(zhǔn)診療活動(dòng)無(wú)明確分級(jí)管理扣2分，診療小組組長(zhǎng)資質(zhì)不符扣0.5分，醫(yī)師不知曉本崗位 職責(zé)扣0.5分。單病種管理資料不完整扣 1分。查看病歷， 各質(zhì)控點(diǎn)未按規(guī)定完成每處扣0.5分。未開展隨訪工作扣 2分，資料不完整扣1分。未按

10、計(jì)劃進(jìn)行扣2分，資料不完善扣1分。無(wú)相應(yīng)方案扣1分，無(wú)便民措施扣1分。醫(yī)師對(duì)制度知曉程度不足扣 1分。填寫不及時(shí)或點(diǎn)評(píng)不到位扣 1分?？咕幨?用不符合規(guī)范扣1分。醫(yī)囑中主要用藥病程中無(wú)說(shuō)明扣實(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)扣 1分，醫(yī)師對(duì)規(guī)定不 知曉扣1分未進(jìn)行培訓(xùn)扣1分，記錄不完善扣 0.5分。 醫(yī)師知曉程度不足扣 0.5分。未進(jìn)行檢查血型及感染篩查扣1分。記錄不完善或不規(guī)范扣1分。無(wú)輸血不良反應(yīng)及其 處理預(yù)案扣1分，記錄不及時(shí)、規(guī)范扣1分?；颊咴u(píng)估不到位扣 2分1分。未如單項(xiàng)總分扣分理由單項(xiàng)得分無(wú)處理方案檢查內(nèi)容27查看：抽查病歷，查看診療方案是否是根據(jù)患者的病情評(píng) 估合理制定。上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱

11、醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn) 簽字，并在病歷中體現(xiàn)。28查看：科室質(zhì)控書冊(cè)中運(yùn)行病歷點(diǎn)評(píng)是否按時(shí)完成，點(diǎn)評(píng) 有內(nèi)涵。29查看：科室對(duì)本科室平均住院日控制有規(guī)定或具體措施， 并有數(shù)據(jù)分析及改進(jìn)措施。30查看：科室對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者管理到位，作為 科室大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。31查看：科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目履行審批手續(xù),對(duì)新技術(shù)、 新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨 訪評(píng)價(jià)，并備有記錄，存入新技術(shù)新項(xiàng)目管理文件夾。提問(wèn)：醫(yī)務(wù)人員知曉新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度及新技 術(shù)、新項(xiàng)目等需先上報(bào)倫理委員會(huì)審核。32查看：科室對(duì)本專業(yè)有創(chuàng)診療進(jìn)行管理，備有有創(chuàng)診療特 別是高風(fēng)險(xiǎn)診療操作人員

12、資質(zhì)能力的登記記錄33查看：科室對(duì)本專業(yè)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理到位，記錄完 整。34查看：科室進(jìn)行一二三類醫(yī)療技術(shù)管理，一類醫(yī)療技術(shù)上 報(bào)醫(yī)務(wù)科，二三類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)審批后開展?？剖以\療項(xiàng)目 不“超范圍”。提問(wèn)：醫(yī)務(wù)人員知曉威海市立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理 辦法醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度 并按規(guī)定執(zhí)行?？剖议_展第 三類技術(shù)、器官移植等需先上報(bào)倫理委員會(huì)審核。35查看：抽查2份病歷，查看科室對(duì)圍手術(shù)期管理是否到位， 重點(diǎn)查看醫(yī)師資質(zhì)、術(shù)前準(zhǔn)備、知情同意、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全 核查、手術(shù)部位標(biāo)示、手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防等是否進(jìn)行有效監(jiān)管。 提問(wèn)：醫(yī)師對(duì)上述制度的知曉情況。36查看：圍手術(shù)期管理文件夾科室非計(jì)劃再次手術(shù)及重大手術(shù)管理是否到位。提問(wèn)：醫(yī)師對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度及重大手術(shù)管理 的知曉情況?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)診療方案未根據(jù)患者評(píng)估制定扣2分，診療方案未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核扣 1分。未按時(shí)進(jìn)行運(yùn)行病歷點(diǎn)評(píng)扣 2分，點(diǎn)評(píng)無(wú)內(nèi) 涵扣1分。無(wú)相關(guān)規(guī)定扣1分，數(shù)據(jù)分析不到位扣 1分, 無(wú)改進(jìn)措施扣1分。管理不到位扣2分，記錄不完善扣