醫(yī)療保險(xiǎn)常見問題

1、醫(yī)療保險(xiǎn)常見問題1. 職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍是什么?答：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、 機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員均 應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。公務(wù)員包括依照和參照公務(wù)員管理的人員，以及全額撥款的事業(yè)單位和差額撥款的全民 所有制醫(yī)院的人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助；其他人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療互助保障（以單位為整體自愿參保，由市總工會(huì)和市退管會(huì)組 織實(shí)施）。2. 職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳比例是多少?答：（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共

2、同繳納，單位按 在職職工上月繳費(fèi)工資總額的 8%繳納（2009年至今，企業(yè)為7%），個(gè)人按本人上月繳費(fèi)工 資的2%繳納。職工工資總額低于上年社會(huì)平均工資總額 60%的，按60%繳納，超過上年社 會(huì)平均工資總額300%的，其超過部分不作為繳費(fèi)基數(shù)。（2）職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位按在職職工上月繳費(fèi)工資總額的1.2%繳納。（3）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助：參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位按在職職工工資總額的5%繳納。3. 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶的計(jì)入比例是多少？什么時(shí)候計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金？答：（1） 45周歲以下職工（含機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工）按本人上年（養(yǎng)老繳費(fèi)年度）繳費(fèi)工資總額的3%計(jì)入；45

3、周歲（含45周歲）以上職工按本人上年繳費(fèi)工資總額的 3.5%計(jì)入。（2）機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員按本人上年退休金與生活補(bǔ)貼（不含改革性補(bǔ)貼）之和的 4%計(jì)入；企業(yè)退休人員按本人上年養(yǎng)老金總額的 7%計(jì)入。個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的計(jì)入時(shí)間為每年 1月1日一次性計(jì)入。4 .低收入的參保人員年初一次性記入個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金有何照顧?答：對(duì)于低收入的參保人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定個(gè)人帳戶最低記入標(biāo)準(zhǔn)，具體為：在職 人員45周歲以下為400元，45周歲（含45周歲）以上為500元；退休人員70周歲以下為 600元，70周歲（含70周歲）以上為700元。5. 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付的范圍是什么?答：職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶主

4、要支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥發(fā)生 的的醫(yī)療費(fèi)用（含個(gè)人自理和自費(fèi)的準(zhǔn)字號(hào)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用）和起付標(biāo)準(zhǔn)以下的 住院醫(yī)療費(fèi)用（含住院所發(fā)生的個(gè)人部分自理的費(fèi)用）。6. 職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍是什么?答：職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要一是按比例支付參保人員住院和門診特殊病種治療在起 付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用。二是按比例支付參保人員個(gè)人帳戶用完后在個(gè) 人約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或經(jīng)其批準(zhǔn)轉(zhuǎn)至其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi) 用。7. 什么是統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額？我市的具體標(biāo)準(zhǔn)是多少?答：所謂統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，即通常所說的統(tǒng)籌基金給付的門檻

5、”是指在統(tǒng)籌基金支付參保職工醫(yī)療費(fèi)用前，職工個(gè)人按規(guī)定需先自付一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)后，統(tǒng)籌基金才開始按 規(guī)定的比例給付的標(biāo)準(zhǔn)。所謂統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說的封頂線”是指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用最高限額。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，則通過職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公 務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助幫助解決。我市的具體標(biāo)準(zhǔn)是：統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市級(jí)），在職職工為 950 元，退休人員為750元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（區(qū)級(jí)），在職職工為 750元，退休人員為600元； 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），在職職工和退休人員均為400元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在職職工和退休人員均為 300元。統(tǒng)籌基金

6、起付標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算，年內(nèi)第一次住院按起付 標(biāo)準(zhǔn)支付，第二次按起付標(biāo)準(zhǔn) 50%支付，第三次及以上住院均按起付標(biāo)準(zhǔn) 25%支付。以上遞 減部分的起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員可在出院時(shí)直接結(jié)算，不需個(gè)人現(xiàn)金墊付后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào) 銷?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年累計(jì)最高支付限額為30萬元。&統(tǒng)籌基金的支付比例是如何規(guī)定的？退休人員有何照顧?答：參保職工住院的醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金 和職工個(gè)人按分段計(jì)算、累加支付”的辦法支付。具體比例為：在職職工在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出 院結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用在1萬元（含1萬元）以下，統(tǒng)籌基金支付84%，個(gè)人自付比例為16%； 醫(yī)療費(fèi)用在1萬元至4萬元（含4

7、萬元），統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人自付比例為12%。在職 職工在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用在 1萬元（含1萬元）以下，統(tǒng)籌基金支付 88%，個(gè)人自付比例為12%;醫(yī)療費(fèi)用在1萬元至4萬元（含4萬元），統(tǒng)籌基金支付90%， 個(gè)人自付比例為10%。在職職工在社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)出院結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用在4萬元（含4萬元）以下，統(tǒng)籌基金支付92%，個(gè)人自付比例為8%。退休人員在上述個(gè)人自付比例基礎(chǔ)上減半執(zhí)行，建國(guó)前參加革命工作的老工人個(gè)人自付 比例為在職職工的30%。醫(yī)療費(fèi)用在4萬元至30萬元，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和人員類別個(gè)人均支付 8%,基本醫(yī)療 保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付92%。9. 對(duì)于哪些人員住院起付費(fèi)有照顧

8、?答：對(duì)惡性腫瘤放療、化療和腎功能衰竭人員腎透析濾過（含腹透）以及器官移植抗排 斥治療的人員，住院起付費(fèi)按標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行。對(duì)于狂躁型精神病患者住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。10. 市內(nèi)轉(zhuǎn)院如何支付起付費(fèi)?答：市內(nèi)轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）均計(jì)算一次住院起付費(fèi)。11. 個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金能否支付住院起付費(fèi)?答：個(gè)人醫(yī)療帳戶若有結(jié)余資金，可由本人決定是否用個(gè)人醫(yī)療帳戶支付住院起付費(fèi)。 如需支付，可由本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)直接結(jié)算。12. 什么是門診特殊病種治療，其醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?答：門診特殊病種治療是指惡性腫瘤放療、化療和腎功能衰竭人工腎透析濾過（含腹透）、 器官移植抗排斥、丙型肝炎抗病毒及血友病的門診治療。門診

9、特殊病種治療的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè) 人不支付統(tǒng)籌基金起付費(fèi)，且統(tǒng)籌段的個(gè)人自付比例統(tǒng)一按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。13. 參保人員個(gè)人帳戶用完后，門診醫(yī)療費(fèi)用如何解決?答：（1）參保人員個(gè)人帳戶用完后，可約定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為其提供門診醫(yī)療服務(wù)。在約定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)至其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合 規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，直接劃卡結(jié)算，由統(tǒng)籌基金分別按在職和退休（職）人員70%和 85%的比例支付，年最高支付限額分別為 5000元和6000元。參保人員一經(jīng)約定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為其提供門診醫(yī)療服務(wù)的，就不再享受職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（12種慢性病門診補(bǔ)助）和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定的門診醫(yī)

10、療補(bǔ)助待遇。（2）參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的患高血壓等十二種慢性病的人員，可約定一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其提供慢性病門診醫(yī)療服務(wù)，在個(gè)人醫(yī)療帳戶用完并自付滿規(guī)定的費(fèi)用（70歲以下為800元、70歲以上為600元）后，超出部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分別按 70歲以下和70歲以上70%和80%的比 例給予補(bǔ)助。年最高支付限額為 3500元和4000元。直接在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算。（3）享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，在個(gè)人帳戶用完后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在職和退休人員（含醫(yī)療照顧人員）分別由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助70%和85%，最高補(bǔ)助限額分別為3000元和4000元。補(bǔ)助方式為計(jì)入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助帳戶。14. 個(gè)人如何

11、約定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?答：參保人員可攜社會(huì)保障卡、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證，到就近一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理約定登記手續(xù)。其約定登記手續(xù)一經(jīng)辦理年內(nèi)不可變更，如下一年度需要變更的，須在當(dāng)年11月至12月20日期間到新的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理變更手續(xù)。15. 十二種慢性病是哪些？如何確認(rèn)?腦出血、 類風(fēng)濕答：享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助的十二種慢性病是：糖尿病、高血壓（n、m期）、慢 性肝炎（甲肝除外）、惡性腫瘤、冠心病、帕金森氏病、腦中風(fēng)后遺癥（含腦梗塞、 蛛網(wǎng)膜下腔出血）、慢性支氣管炎（含支氣管哮喘）、慢性腎炎（含腎功能不全）、 性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血。婦幼、患十二種慢性病的參保人員

12、需提供由市人民醫(yī)院、二院、三院、四院、中醫(yī)院、一0醫(yī)院、江原醫(yī)院（糖尿?。?、傳染病醫(yī)院（慢性肝炎）主治醫(yī)師以上醫(yī)生出具的、并 經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章的疾病證明，至U社保中心辦理確認(rèn)登記手續(xù)。16. 參保人員在門診搶救的醫(yī)療費(fèi)用如何支付?答：（1）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救并轉(zhuǎn)入住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入本次住 院結(jié)算范圍。參保人員現(xiàn)金支付的門診搶救費(fèi)用，在出院后，憑醫(yī)院搶救證明、電腦結(jié)算單、 門診搶救病歷和費(fèi)用明細(xì)單、復(fù)式處方及有效票據(jù)到市社保中心審核報(bào)銷。（2）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救無效（死亡）的，搶救時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先 由個(gè)人醫(yī)療帳戶支付，個(gè)人醫(yī)療帳戶用完后，現(xiàn)金墊付（不用社會(huì)保障卡

13、），然后憑有關(guān)資 料到市社保中心按統(tǒng)籌段所規(guī)定的比例報(bào)銷。17. 職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有什么規(guī)定?答：參保人員確因限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件必須轉(zhuǎn)外地診治時(shí)，須由授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診審批表，請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人簽署意見，經(jīng)醫(yī)院審批同意，報(bào)市社 會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心審核備案。轉(zhuǎn)往外地的醫(yī)院原則上僅限本省和上海市的?。ㄊ校┘?jí)醫(yī)院 或醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，部隊(duì)醫(yī)院限于上海市長(zhǎng)海醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院和南京軍區(qū)總醫(yī)院。18 .我市市區(qū)目前申請(qǐng)轉(zhuǎn)往外地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些?答：目前授權(quán)轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：無錫市人民醫(yī)院、二院、三院、四院、精神衛(wèi)生 中心、無錫市中醫(yī)院、無錫市婦幼保健醫(yī)院、無錫市傳染病醫(yī)

14、院、解放軍一0醫(yī)院。?？?醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病種范圍僅限于相應(yīng)的?？萍膊?。目前授權(quán)轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：無錫市人民醫(yī)院、二院、三院、四院、精神衛(wèi)生中心、 無錫市中醫(yī)院、無錫市婦幼保健醫(yī)院、無錫市傳染病醫(yī)院、解放軍一0醫(yī)院。?？漆t(yī)院轉(zhuǎn) 診的病種范圍僅限于相應(yīng)的?？萍膊?。19.轉(zhuǎn)診在外地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?答：參保人員經(jīng)轉(zhuǎn)診去外地的指定醫(yī)院就診， 個(gè)人先用現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用，出院后憑轉(zhuǎn) 診審批表，并攜帶社會(huì)保障卡、住院結(jié)算單、有效票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)支出明細(xì)單、出院小結(jié)等 資料，至U市社保中心辦理審核和報(bào)銷手續(xù)。對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)療的住院起付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（含省級(jí)以上醫(yī)療 機(jī)構(gòu)），統(tǒng)一按照本市同類級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，轉(zhuǎn)外地省級(jí)以上（含省級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為本市三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍，轉(zhuǎn)外地住院治療符合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付 10%，再按規(guī)定給予報(bào)銷。20.參保人員轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院有什么規(guī)定?答：參保人員患下列疾病，在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院住院治療病情相對(duì)穩(wěn)定，