右室間隔部與心尖部起搏對(duì)心臟功能影響的隨機(jī)對(duì)照研究

1、    右室間隔部與心尖部起搏對(duì)心臟功能影響的隨機(jī)對(duì)照研究作者：呂云 李紹龍 李 易 劉 屹 楊 鋒 張榮華 吳 燕    作者單位：云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650021【摘要】  目的：對(duì)比右室心尖部起搏與右室間隔部起搏對(duì)心功能的影響。方法：102 例病竇綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯患者隨機(jī)入選右室心尖部起搏組(50 例)和右室間隔部起搏組(52 例)，術(shù)后隨訪患者的心功能及左室舒張末期內(nèi)徑等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：術(shù)后隨訪18個(gè)月右室間隔部起搏組患者心功能和左室舒張末徑較手術(shù)前相比無明顯變化。右室心尖部起搏組患者心

2、功能較手術(shù)前明顯降低，左室舒張末徑較手術(shù)前有增加的趨勢(shì)，但差異無顯著性。兩組相比，右室心尖部起搏組患者左室射血分?jǐn)?shù)較間隔部起搏組患者低，兩組左室舒張末期內(nèi)徑無明顯差異P0.05。結(jié)論：右心室間隔部起搏是安全、有效的，比右心室心尖部起搏更有利于雙心室電激動(dòng)的同步性，且不會(huì)給心功能帶來明顯不良影響?！娟P(guān)鍵詞】  右室間隔部起搏；右室心尖部起搏；左室射血分?jǐn)?shù)；左室舒張末期內(nèi)徑    The randomization study of comparation of cardiac function impact by right ventricular sep

3、tum pacing and right ventricular apex pacing    LV Yun，LI Shao-long，LI-Yi，LIU Yi，YANG Feng，ZHANG Rong-hua，WU Yan    (YunNan Second Peoples Hospital；Kunming，650021，China)    Abstract  Objective：To compare the cardiac function impact by right ventricul

4、ar septum pacing and right ventricular apex pacing.Methods：One hundred and two patients with sick sinus syndrome and severe atrioventricular block were devided to right ventricular apex pacing group(52patients) and right ventricular septum pacing group(50 patients).We followed up cardiac function an

5、d left ventricular diastolic diameter(LVDd) after pacing.Results：After 18 months follow up，cardiac function and LVDd were similar in right ventricular septum pacing group.Cardiac function were decreased in right ventricular apex pacing group.LVDd were similar in right ventricular apex pacing group.C

6、ardiac function in right ventricular apex pacing group were lower than right ventricular septum pacing group.LVDd were similar in two groups.Conclusions：Right ventricular septum pacing is as safe and effecient as right ventricular apex pacing，while right ventricular septum pacing is more beneficial

7、to the biventricular electrical synchronism and brings less negative effect to cardiac function.    Key words  right ventricular septum pacing；right ventricular apex pacing；cardiac function；left ventricular diastolic diameter    傳統(tǒng)的右室心尖部永久起搏具有安置電極方法簡(jiǎn)單、電極尖端易于固定的優(yōu)點(diǎn)，但

8、心尖部起搏可引起心室激動(dòng)順序異常，雙心室收縮和舒張的同步性喪失，從而影響心臟的泵血功能1。隨著起搏技術(shù)的發(fā)展，從最早的單純?yōu)楸ＷC最慢心率到目前起搏日趨接近正常生理狀態(tài)，目的是為了更好地維持房室傳導(dǎo)順序和保護(hù)心功能。本研究將對(duì)比傳統(tǒng)的右室心尖部起搏與右室間隔部起搏對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響，探討間隔部起搏的臨床益處。    1  資料與方法    1.1  一般資料    選擇2005年6月2006年4月因病竇綜合征及度或高度AVB裝永久起搏器的患者102 例，隨機(jī)分為右室心尖部起搏組50

9、例和右室間隔部起搏組52 例，排除心功能3級(jí)患者。兩組患者的年齡、左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均無明顯差異?；颊叩囊话闱闆r見表1。表1  分組及患者基線情況表（略）    1.2  手術(shù)過程    病竇綜合征合并房顫患者選擇單腔起搏器置入，其余患者均置入雙腔永久心臟起搏器。右室心尖部起搏組患者采用正位及LAO 90°放置心室電極，RAO 30°放置心房電極，各項(xiàng)參數(shù)及位置滿意后固定電極，連接電極與起搏器，逐層縫合囊袋。右室間隔部起搏組患者采用正位及LAO 50°

10、CRAN 20°放置心室電極與右心室間流入道隔部，同時(shí)聯(lián)合使用心臟超聲準(zhǔn)確定位，選擇最佳起搏部位，檢測(cè)各項(xiàng)參數(shù)滿意后釋放螺旋固定電極，連接電極與起搏器，逐層縫合囊袋。    1.3  觀察指標(biāo)    術(shù)后隨訪觀察患者起搏器工作情況，術(shù)后18個(gè)月超聲隨訪患者心功能(LVEF)和左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)等指標(biāo)。    1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理    使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例

11、數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P0.05為差異有顯著性。    2  結(jié)    果    右室間隔部起搏組患者中51 例成功放置右室流入道間隔部起搏電極，1 例患者因嘗試多部位間隔后起搏感知不理想改行右室心尖部起搏。右室心尖部起搏組患者50 例均成功置入心尖部電極。    術(shù)后隨訪18個(gè)月右室間隔部起搏組患者心功能和左室舒張末內(nèi)徑較手術(shù)前相比無明顯變化。右室心尖部起搏組患者心功能較手術(shù)前降低，左室舒張末內(nèi)徑較手術(shù)前有增加的趨勢(shì)，但無明顯差異。兩組相比，右室心

12、尖部起搏組患者左室射血分?jǐn)?shù)較間隔部起搏組患者低，兩組左室舒張末期內(nèi)徑無明顯差異(見表2，表3)。表2  兩組隨訪18個(gè)月結(jié)果比較（略）表3  兩組術(shù)前及隨訪結(jié)果比較（略）    3  討    論    右室心尖部起搏惡化血流動(dòng)力學(xué)和心功能是多因素的。心肌灌注缺損造成節(jié)段性缺血，室壁非對(duì)稱性肥厚，同時(shí)引起心肌物質(zhì)和能量代謝障礙，損害血流動(dòng)力學(xué)和心功能2，血流動(dòng)力學(xué)異常是心衰發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制之一。    生理性起搏不僅要求房、室收縮協(xié)調(diào)，還要求左

13、、右心室收縮同步。而傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏破壞了雙心室之間的電同步性，繼而導(dǎo)致左右心室之間機(jī)械運(yùn)動(dòng)的不同步，引起血流動(dòng)力學(xué)的負(fù)面作用。有研究表明，右室間隔部起搏要比右室心尖部起搏明顯增加心臟每搏輸出量3。這種血流動(dòng)力學(xué)上的優(yōu)越性的可能機(jī)制為：第一，起搏點(diǎn)靠近His束，鄰近心肌的電活動(dòng)刺激了正常的希蒲氏傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起生理性的雙心室同步激動(dòng)；第二，雙心室除極時(shí)間縮短：右心室間隔部起搏時(shí)，起搏QRS波群明顯較心尖部起搏的QRS波群窄，表明雙心室除極時(shí)間較短。而在心尖部起搏時(shí)，雙心室電和機(jī)械活動(dòng)都不同步，心室壁呈節(jié)段性收縮和舒張，使得心室機(jī)械性能明顯下降。室間隔起搏可很大程度地消除這一弊端；第三，減輕

14、功能性二尖瓣返流，增加左心室充盈：由于右心室心尖部起搏時(shí)室間隔的矛盾性運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致功能性二尖瓣返流，而間隔部起搏時(shí)電活動(dòng)和機(jī)械收縮是從室間隔向左右心室均勻擴(kuò)散，消除了室間隔的矛盾性運(yùn)動(dòng)，從而明顯減少功能性二尖瓣返流。我們的研究表明：在術(shù)前心功能無明顯差異的兩組患者行起搏器置入后18個(gè)月右室心尖部起搏組LVEF明顯降低，而右室間隔部起搏組患者無明顯變化，這也說明與右室心尖部起搏相比，右室間隔部起搏對(duì)心功能的影響較小。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這種差異也許將會(huì)更加明顯。    Stojnic等4的研究證實(shí)，右室心尖部起搏將會(huì)激活神經(jīng)激素-細(xì)胞因子以及導(dǎo)致心肌細(xì)胞氧耗量大幅度增加從

15、而加速心功能惡化；Karpawich等5發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期右室心尖部起搏時(shí)，心臟會(huì)發(fā)生組織病理學(xué)方面的改變，如心肌細(xì)胞排列紊亂，心肌鈣化及細(xì)胞線粒體形態(tài)和大小異常。因此右室心尖部起搏將引起心臟重構(gòu)，導(dǎo)致心功能惡化加劇。而右室間隔部起搏對(duì)心臟結(jié)構(gòu)影響較小，很少導(dǎo)致心臟重構(gòu)。    從研究中我們可以初步得出結(jié)論：右心室間隔部起搏是安全、有效的，比右心室心尖部起搏更有利于雙心室電激動(dòng)的同步性，且不會(huì)給心功能帶來明顯不良影響。進(jìn)一步增加病例數(shù)和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間可以更加明確右室間隔部起搏對(duì)心臟功能所帶來的益處?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Rosenqvist M，Lsaaz K，Bot

16、vinick E H，et al.Relative importance of activation sequence compared to a atrioventricular synchrony in left ventricular functionJ.Am J Cardiol，1991，67：148-156.2 Tse H F，Lau C P.Long-term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and functionJ.J Am Coll Cardiol，1997，29：744-749.3 Giu

17、dici M C，Thornberg G A，Buck D L，et al.Permanent right ventricular outflow tract pacing improves cardiac output-comparision with apical lead placement in 58 patientsJ.PACE，1994，17：776-779.4 Stojnic B，Stojanov P L，Angelkov L，et al.Evaluation of asynchronous left ventricular relaxation by Doppler echocardiography during ventricular pacing with AV synchrony (VDD)：comparison with