護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)與管理制度 ICU 石錦 1 護(hù)理文件由護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)，辦公護(hù)士具體負(fù)責(zé)管理，各班護(hù)理人員實(shí)行誰(shuí)當(dāng)班誰(shuí)負(fù)責(zé)的管理原則 2 住院期間的醫(yī)療文件定點(diǎn)存放，病歷中德各種表格均應(yīng)按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求排列整齊或轉(zhuǎn)院時(shí)，由工作人員攜帶病歷。 病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，由病案室負(fù)責(zé)保管 嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷，用后必須歸還 病人不能自行攜帶病歷出科室。外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只能攜帶病歷摘要，轉(zhuǎn)科時(shí)應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專人送交病歷，因辦理案件需要查閱，復(fù)印病歷者，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。 護(hù)理文件在書(shū)寫(xiě)中要體現(xiàn)客觀真實(shí)，重點(diǎn)突出，體現(xiàn)及時(shí)性、連續(xù)性、完整性、準(zhǔn)確性；護(hù)理

2、文件，表格按項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)。 護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行分析，將存在問(wèn)題向護(hù)士反饋，提出改進(jìn)措施，并督促落實(shí)。內(nèi)內(nèi)容容結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu) 一、護(hù)理文書(shū)的概念一、護(hù)理文書(shū)的概念 二、護(hù)理文書(shū)的作用二、護(hù)理文書(shū)的作用 三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則 四、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求四、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求 五、體溫單的要求五、體溫單的要求 六、醫(yī)囑單記錄要求六、醫(yī)囑單記錄要求 七、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容七、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容一、一、 概念概念臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估等資料的

3、總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。為過(guò)程的記錄。二、護(hù)理文書(shū)的作用二、護(hù)理文書(shū)的作用 根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇 體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度，護(hù)理文書(shū)體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度，護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)管理相關(guān)制度和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范的具體實(shí)施。范的具體實(shí)施。二、護(hù)理文書(shū)的作用二、護(hù)理文書(shū)的作用 評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)

4、，評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)， 評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)， 評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。 反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化 反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程二、護(hù)理文書(shū)的作用二、護(hù)理文書(shū)的作用 在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。要依據(jù)。二、護(hù)理文書(shū)的作用二、護(hù)理文書(shū)的作用 反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行

5、為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。護(hù)理行為。三、基本原則 符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及江蘇江蘇省病省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求 有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。 重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé) 掌握掌握“做什么做什么寫(xiě)什么寫(xiě)什么”的原的原則！則！客觀、真實(shí)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整時(shí)、完整 四、基本要求 1. 1.

6、 護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。 2. 2. 護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑墨水護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。筆書(shū)寫(xiě)。四、基本要求 3. 3. 護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期數(shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年月日，時(shí)間采用用年月日，時(shí)間采用2424小時(shí)制，具體到分鐘。小時(shí)制，具體到分鐘。 4. 4. 書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)

7、字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。四、基本要求 5. 5. 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色水記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間筆修改并簽名及時(shí)間每頁(yè)版面修改次數(shù)不超過(guò)三處，否則由原來(lái)筆跡者重抄。四、基本

8、要求 6. 6. 實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間紅色筆修改并簽名及時(shí)間四、基本要求 7.7.日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、間、2424小時(shí)制記錄。文書(shū)中使用小時(shí)制記錄。文書(shū)中使用的計(jì)量單位一律使用中華人民共的計(jì)量單位一律使用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位，米和國(guó)法定的計(jì)量單位，米m m 、厘、厘米米cm cm 、毫米、毫米mm

9、mm、 微米微米u(yù)mum、 升升L L、 毫升毫升ml ml 、千克、千克kg kg 、克、克g g、 毫毫克克mg mg 、微克、微克ug ug 、毫米汞柱、毫米汞柱mmHgmmHg 四、基本要求 8.8.為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生多交流致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生多交流。 9.9.因搶救危重患者而未及時(shí)書(shū)因搶救危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后救后6 6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。五、體溫單填畫(huà)要求 1.1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊

10、項(xiàng)目欄。殊項(xiàng)目欄。 2.2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明外，均應(yīng)使用同色筆書(shū)寫(xiě)。外，均應(yīng)使用同色筆書(shū)寫(xiě)。五、體溫單填畫(huà)要求 3.3.數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。單位。 4.4.體溫單填寫(xiě)、繪畫(huà)過(guò)程中出體溫單填寫(xiě)、繪畫(huà)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)?，F(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。 【填寫(xiě)說(shuō)明】 1.1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、入院日期，均使用正楷歷號(hào)、入院日期，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。字體書(shū)寫(xiě)。 2.2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住一般項(xiàng)目

11、欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。 3.3.生命體征繪制欄：包括體生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。 （1 1）日期：住院日期首頁(yè)第）日期：住院日期首頁(yè)第1 1日及日及跨年度第跨年度第1 1日需填寫(xiě)年日需填寫(xiě)年- -月月- -日（如日（如：2010201007072929）。每頁(yè)體溫單的）。每頁(yè)體溫單的第第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填寫(xiě)月日需填寫(xiě)月- -日日（如（如08-0108-01），其余只填寫(xiě)日期。），其余只填寫(xiě)日期。 （2 2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。計(jì)數(shù)，直至出院。

12、 （3 3）手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)（用紅）手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)（用紅筆填寫(xiě)）：手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始寫(xiě)筆填寫(xiě)）：手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始寫(xiě)0 0次次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)1010天天，若在，若在1010天內(nèi)進(jìn)行第天內(nèi)進(jìn)行第2 2次手術(shù)，次手術(shù)，則停寫(xiě)第則停寫(xiě)第1 1次手術(shù)日期，改寫(xiě)為次手術(shù)日期，改寫(xiě)為-0，第三次手術(shù)以此類推，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿每次手術(shù)填滿1010日止。日止。（1）體溫 40404242之間的記錄：用紅之間的記錄：用紅色水筆在色水筆在40404242之間以正楷之間以正楷漢字縱向頂格填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)漢字縱向頂格填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等入、手術(shù)、分娩、出院、死亡

13、等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按均按2424小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。 如如“入院九時(shí)十分入院九時(shí)十分”。急診。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。辦理住院程序時(shí)間算起。 體溫符號(hào)：口溫以黑體溫符號(hào)：口溫以黑“”表示，腋溫以黑表示，腋溫以黑“”表示，表示，肛溫以黑肛溫以黑“”表示。表示。 每小格為每小格為0.20.2，按實(shí)際測(cè)量，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用黑色筆繪制于體溫單度數(shù)，

14、用黑色筆繪制于體溫單35354242之間，相鄰溫度用之間，相鄰溫度用黑直線相連。新入院患者體溫黑直線相連。新入院患者體溫超過(guò)超過(guò)4040，仍畫(huà)在相應(yīng)位置。，仍畫(huà)在相應(yīng)位置。 體溫不升時(shí)，可將體溫不升時(shí)，可將“不升不升”二字寫(xiě)在二字寫(xiě)在3535線以下。線以下。 物理降溫物理降溫3030分鐘后、藥物降分鐘后、藥物降溫溫3030分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈體溫以紅圈“”表示，畫(huà)在表示，畫(huà)在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫(huà)紅無(wú)變化

15、時(shí)在降溫前溫度外畫(huà)紅“”表示。表示。 體溫達(dá)到體溫達(dá)到38.538.5及以上者，每及以上者，每4 4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1 1次次（至少每日（至少每日5 5次，若次，若12MN12MN體溫在體溫在38.538.5以下，以下，4Am4Am可以不測(cè)），可以不測(cè)），至體溫降至至體溫降至38.538.5以下連續(xù)以下連續(xù)3 3天天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3 3次次，恢復(fù)正常，恢復(fù)正常3 3天后改為每日天后改為每日1 1次次。體溫達(dá)到。體溫達(dá)到38.538.5及以上者須及以上者須行物理或藥物降溫。行物理或藥物降溫。 （2）脈搏 脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)脈搏符號(hào)：以紅

16、點(diǎn)“”表示，表示，每小格為每小格為4 4次次/ /分，相鄰的脈搏以紅分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅直線相連。心率用紅“”表示，表示，兩次心率之間也用紅直線相連。兩次心率之間也用紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”。與肛溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）。與肛溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“”表示；與口表示；與口溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“”外畫(huà)紅外畫(huà)紅“”表示。表示。 脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。直線填滿。（3）呼吸 以

17、阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用黑色水筆記錄在呼吸欄次數(shù)，用黑色水筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。目?jī)?nèi)。 如每日記錄呼吸如每日記錄呼吸2 2次以上，在次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第的第1 1次呼吸記錄在上方。次呼吸記錄在上方。 人工輔助呼吸的患者用黑（人工輔助呼吸的患者用黑（藍(lán)）筆在藍(lán)）筆在3535 以下相應(yīng)時(shí)間格以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫(xiě)上內(nèi)寫(xiě)上“輔助呼吸輔助呼吸”或或“停輔停輔助呼吸助呼吸”。 特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)

18、容。容。（1 1）血壓）血壓 單位單位: : 毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。 記錄方式：收縮壓記錄方式：收縮壓/ /舒張壓舒張壓（130/80130/80）。）。 記錄頻次：新入院患者及記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，根據(jù)患時(shí)測(cè)量血壓并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，常規(guī)每周測(cè)量并記錄一次。常規(guī)每周測(cè)量并記錄一次。 （2）入量 單位：毫升（單位：毫升（mlml）。）。 記錄頻次：將記錄頻次：將2424小時(shí)總?cè)肓啃r(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi), ,每隔每隔2424小小時(shí)填寫(xiě)時(shí)填寫(xiě)1 1次。不足次。不足2424小時(shí)按實(shí)際小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記

19、錄：量（小時(shí)數(shù)），如時(shí)間記錄：量（小時(shí)數(shù)），如15001500（13h13h）（3 3）尿）尿量量 單位：毫升（單位：毫升（mlml）或次）或次/ /日。日。 記錄頻次：將記錄頻次：將2424小時(shí)小便次數(shù)小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi), ,每隔每隔2424小時(shí)填寫(xiě)小時(shí)填寫(xiě)1 1次。不足次。不足2424小時(shí)按實(shí)小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量際時(shí)間記錄：量/ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)）時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如，如1600/151600/15。 “”“”表示小便失禁，導(dǎo)尿表示小便失禁，導(dǎo)尿以以“C”“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”“C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿表示。長(zhǎng)期留置

20、尿管尿量記錄：量量記錄：量/ C+ / C+ /時(shí)間（小時(shí)時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：數(shù)），如：2800/ C+/202800/ C+/20；如滿；如滿2424小時(shí)則不需寫(xiě)時(shí)間，如：小時(shí)則不需寫(xiě)時(shí)間，如：3000/ C+3000/ C+。（4 4）大便）大便 單位：克（單位：克（g g）或次）或次/ /日。日。 記錄頻次：將記錄頻次：將2424小時(shí)大便小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)欄內(nèi), ,每隔每隔2424小時(shí)填寫(xiě)小時(shí)填寫(xiě)1 1次。次。 其他情況：患者無(wú)大便，以其他情況：患者無(wú)大便，以“0”“0”表示；灌腸后大便以表示；灌腸后大便以“E”“E”表示，分子記錄大便次數(shù)表示，

21、分子記錄大便次數(shù)，例：，例：1/E1/E表示灌腸后大便表示灌腸后大便1 1次次；0/E0/E表示灌腸后無(wú)排便；表示灌腸后無(wú)排便；1 12 2/E/E表示自行排便表示自行排便1 1次，灌腸后又排次，灌腸后又排便便2 2次；次；“”“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛門(mén)。表示人工肛門(mén)。（5 5）其它欄）其它欄 按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽堪瘁t(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出液（引流、，空格處填寫(xiě)排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將嘔吐、痰等）的名稱，將2424小小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足足2424小時(shí)記錄：量小時(shí)記錄：量/ /時(shí)間，如：時(shí)間，如：痰量（痰

22、量（mlml），），100/18100/18。 （6）體重 單位：公斤（單位：公斤（kgkg）。）。 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后每應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。測(cè)量并記錄。 特殊情況：如因病情重或特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上重欄內(nèi)可填上“臥床臥床”。（8）空格欄 可填寫(xiě)需要增加的觀察內(nèi)容可填寫(xiě)需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。六、 醫(yī)囑單記錄要求 1. 1. 護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)

23、囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。時(shí)簽上全名及時(shí)間。 2 2醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。簽名。3.3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。簽全名和執(zhí)行時(shí)間。七、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 1 1、根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)、根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度記錄觀察后的客觀指標(biāo)。理角度記錄觀察后的客觀指標(biāo)。 、新入院患者的入院原因，疾病、新入院患者的入院原因，疾病觀察要點(diǎn)

24、及采取的護(hù)理措施和效果觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時(shí)間，入院介紹已，要求記錄入院時(shí)間，入院介紹已做。做。 、各種引流的量，性質(zhì)，顏、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度色，引流管的通暢，固定程度。 、患者病情發(fā)生變化時(shí)，記、患者病情發(fā)生變化時(shí)，記錄各種生命體征。錄各種生命體征。 、給予特殊藥物，要寫(xiě)明給、給予特殊藥物，要寫(xiě)明給藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。 、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過(guò)，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間。經(jīng)過(guò)，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間。 、特殊檢查。、特殊檢查。 、化驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果。、化驗(yàn)

25、陽(yáng)性結(jié)果。 、健康指導(dǎo)。、健康指導(dǎo)。 、請(qǐng)假或未經(jīng)醫(yī)生同意，、請(qǐng)假或未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開(kāi)醫(yī)院的情況，護(hù)患者私自離開(kāi)醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。士要在記錄中體現(xiàn)。楣欄：楣欄：l日期、時(shí)間日期、時(shí)間第一次寫(xiě)年月日第一次寫(xiě)年月日（如（如2011.12.72011.12.7），以后只寫(xiě)月日。），以后只寫(xiě)月日。換新年度寫(xiě)年月日。換新年度寫(xiě)年月日。 一日內(nèi)多次記錄只寫(xiě)時(shí)間一日內(nèi)多次記錄只寫(xiě)時(shí)間（24h24h制）。制）。0 0：0000始為第二日時(shí)始為第二日時(shí)間間 意識(shí)：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、意識(shí)：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦朧、譫妄、昏迷、植物狀模糊、朦朧、譫妄、昏迷、植物狀態(tài)等。態(tài)等。

26、皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。皮下出血等）。 靜脈輸液靜脈輸液: :通暢、不暢、脫落、完通暢、不暢、脫落、完畢等。畢等。l管路管路: :通暢、不暢、脫落、夾閉通暢、不暢、脫落、夾閉等。等。l臥位：平臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥臥位：平臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥等。等。l傷口敷科：清潔、滲血、滲液傷口敷科：清潔、滲血、滲液等。等。 安全措施：床擋、約束帶、陪安全措施：床擋、約束帶、陪住等。住等。 必要時(shí)應(yīng)在必要時(shí)應(yīng)在“病情記錄病情記錄”欄欄內(nèi)加以文字說(shuō)明內(nèi)加以文字說(shuō)明l表格連續(xù)使用，不必每天換頁(yè)。表格連續(xù)使用，不必每天換頁(yè)。l記錄頻率：記錄頻率：l一般患者：一級(jí)護(hù)理每天

27、至一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；二、三級(jí)護(hù)理少一次；二、三級(jí)護(hù)理3-4天天一次，當(dāng)天具體記錄時(shí)間不一次，當(dāng)天具體記錄時(shí)間不定。定。l危重患者日間至少危重患者日間至少2小時(shí)一小時(shí)一次，夜間至少次，夜間至少4小時(shí)一次。小時(shí)一次。l記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容可在楣欄所設(shè)項(xiàng)可在楣欄所設(shè)項(xiàng)目中填寫(xiě)，必要時(shí)病情記錄欄目中填寫(xiě)，必要時(shí)病情記錄欄內(nèi)加以文字說(shuō)明。（病情、目?jī)?nèi)加以文字說(shuō)明。（病情、目前治療、主要護(hù)理措施及效果前治療、主要護(hù)理措施及效果、心電監(jiān)測(cè)情況、管路情況、心電監(jiān)測(cè)情況、管路情況、皮膚及患者安全等）。皮膚及患者安全等）。病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用思路描述思路描述 皮膚皮膚皮膚受損的類型、原因、皮膚受損的類型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法同瘡記錄方法同“壓瘡護(hù)