常見內(nèi)分泌急癥的診斷和治療

1、常見常見內(nèi)分泌急癥內(nèi)分泌急癥的的診斷和處理診斷和處理糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒低血糖低血糖甲亢危象甲亢危象高鈣血癥高鈣血癥一、糖尿病酮癥酸中毒一、糖尿病酮癥酸中毒（一）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）病因和誘因 1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向（曾名酮癥易感性糖尿病），2型糖尿病亦可發(fā)生 常見的誘因 急性感染 胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療 飲食不當(dāng) 胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死 創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩 精神刺激等 病因：胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏45葡萄糖葡萄糖 丙酮酸丙酮酸 草酰乙酸草酰乙酸脂肪酸脂肪酸 乙酰乙酰CoA 三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)（TCA）2CH3COCH2COOH 乙酰乙酸乙酰乙酸CH3C

2、HOHCH2COOH CH3COCH3 羥丁酸羥丁酸 丙酮丙酮+2H-CO2酮體的組成與代謝酮體的組成與代謝6DKA與與HHS病理生理病理生理Ins絕對(duì)缺乏絕對(duì)缺乏Ins相對(duì)缺乏相對(duì)缺乏反調(diào)節(jié)激素反調(diào)節(jié)激素脂解作用脂解作用FFA至肝臟至肝臟生酮作用生酮作用鹼儲(chǔ)備鹼儲(chǔ)備DKATG高脂血癥高脂血癥蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解糖異生物質(zhì)糖異生物質(zhì)糖利用糖利用糖分解糖分解糖異生糖異生高血糖高血糖酮體生成酮體生成0-糖尿（滲透性利尿）糖尿（滲透性利尿）水和電解質(zhì)丟失水和電解質(zhì)丟失脫水脫水腎功能損傷腎功能損傷高滲高滲水?dāng)z入減少水?dāng)z入減少HHSDKA+78DKA和和HHS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)*硝普鹽

3、反應(yīng)方法血漿有效滲透壓的計(jì)算公式：2（Na +K+）（mmol/L）+血糖（mmol/L）陰離子間隙的計(jì)算公式：Na+-Cl-+HCO3-（mmol/L）（三）（三）DKA的治療的治療先快（不要太快）后慢，先鹽（不要太多）后糖先快（不要太快）后慢，先鹽（不要太多）后糖補(bǔ)液糾正失水、有助改善體液循環(huán)和腎臟灌注，促進(jìn)尿糖補(bǔ)液糾正失水、有助改善體液循環(huán)和腎臟灌注，促進(jìn)尿糖和酮體的排出。和酮體的排出。補(bǔ)液本身可有助降低血糖和有利于胰島素作用的發(fā)揮。補(bǔ)液本身可有助降低血糖和有利于胰島素作用的發(fā)揮。開始開始4h可補(bǔ)液可補(bǔ)液2000ml左右（左右（500ml/h，第一小時(shí)根據(jù)脫水，第一小時(shí)根據(jù)脫水和血壓情況

4、酌情增加和血壓情況酌情增加)。一般第一個(gè)。一般第一個(gè)24h內(nèi)，輕度失水者輸內(nèi)，輕度失水者輸液總量約液總量約30005000ml，嚴(yán)重失水者約，嚴(yán)重失水者約60008000ml。伴低血壓或休克時(shí)，應(yīng)輸給膠體溶液或白蛋白伴低血壓或休克時(shí)，應(yīng)輸給膠體溶液或白蛋白注意：注意：老年患者、心功能不全者需注意補(bǔ)液速度。老年患者、心功能不全者需注意補(bǔ)液速度。補(bǔ)液過(guò)快可誘發(fā)心衰和成人呼吸窘迫綜合征（補(bǔ)液過(guò)快可誘發(fā)心衰和成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)輕者：無(wú)明顯脫水和能正常飲食者，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液和皮下輕者：無(wú)明顯脫水和能正常飲食者，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液和皮下胰島素治療。胰島素治療。11以每小時(shí)每公斤體重靜脈輸注或滴注胰島素

5、以每小時(shí)每公斤體重靜脈輸注或滴注胰島素0.1單位。血糖單位。血糖下降每小時(shí)下降每小時(shí)3-6mmol/L，每，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次。在補(bǔ)液次。在補(bǔ)液的同時(shí)或補(bǔ)液之后給予胰島素，不主張給予靜脈首劑負(fù)荷的同時(shí)或補(bǔ)液之后給予胰島素，不主張給予靜脈首劑負(fù)荷劑量（降糖效果差，可能誘發(fā)低血壓）劑量（降糖效果差，可能誘發(fā)低血壓）靜脈微泵持續(xù)輸注較靜脈胰島素滴注：劑量更準(zhǔn)確，胰島靜脈微泵持續(xù)輸注較靜脈胰島素滴注：劑量更準(zhǔn)確，胰島素劑量相對(duì)偏小。素劑量相對(duì)偏小。小劑量靜脈胰島素不僅可有效促進(jìn)葡萄糖的利用，且可完小劑量靜脈胰島素不僅可有效促進(jìn)葡萄糖的利用，且可完全抑制脂肪分解，阻斷酮體的產(chǎn)生，且低血

6、鉀少見。全抑制脂肪分解，阻斷酮體的產(chǎn)生，且低血鉀少見。低鉀情況下，可暫緩輸注胰島素。低鉀情況下，可暫緩輸注胰島素。能進(jìn)食時(shí)改皮下注射胰島素。靜脈胰島素應(yīng)在給予皮下胰能進(jìn)食時(shí)改皮下注射胰島素。靜脈胰島素應(yīng)在給予皮下胰島素島素1-2小時(shí)之后停用。小時(shí)之后停用。不可中斷胰島素治療。不可中斷胰島素治療。l指南推薦意見：指南推薦意見：值得推敲和商榷值得推敲和商榷l連續(xù)靜脈輸注胰島素連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U/kg/h，重度重度則以則以0.1U/kg靜注后靜注后以以0.1U/kg/h輸注。若第輸注。若第1h內(nèi)血糖下降不到內(nèi)血糖下降不到10%，則以，則以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。靜注后繼續(xù)先

7、前的速度輸注。l監(jiān)測(cè)患者血糖及血酮，當(dāng)血酮值的降低速度監(jiān)測(cè)患者血糖及血酮，當(dāng)血酮值的降低速度0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量則需增加胰島素的劑量1U/h，同時(shí)檢查靜脈胰島素注射泵，同時(shí)檢查靜脈胰島素注射泵裝置裝置在無(wú)胰島素的年代，僅僅補(bǔ)液也可使在無(wú)胰島素的年代，僅僅補(bǔ)液也可使DKA緩解，胰島素的緩解，胰島素的使用不應(yīng)太積極。使用不應(yīng)太積極。l當(dāng)血糖降至當(dāng)血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）左右時(shí)，）左右時(shí)，酮體仍陽(yáng)性，改用酮體仍陽(yáng)性，改用5-10%葡萄糖或糖鹽水葡萄糖或糖鹽水，加胰，加胰島素滴注（島素滴注（0.05單位單位/小時(shí)小時(shí).Kg），至酮體消失。），至酮體消失。

8、此時(shí)如繼續(xù)給予生理鹽水和胰島素，可導(dǎo)致低血此時(shí)如繼續(xù)給予生理鹽水和胰島素，可導(dǎo)致低血糖，而停用胰島素，易致酮體反復(fù)。糖，而停用胰島素，易致酮體反復(fù)。l出現(xiàn)高鈉血癥或高滲，血糖雖仍高于出現(xiàn)高鈉血癥或高滲，血糖雖仍高于13.9mmol/L，也應(yīng)改用，也應(yīng)改用5%葡萄糖，加胰島素對(duì)消。同時(shí)繼葡萄糖，加胰島素對(duì)消。同時(shí)繼續(xù)維持胰島素靜脈泵的輸注或滴注。葡萄糖經(jīng)代續(xù)維持胰島素靜脈泵的輸注或滴注。葡萄糖經(jīng)代謝可轉(zhuǎn)化為水，減輕高滲。謝可轉(zhuǎn)化為水，減輕高滲。見尿補(bǔ)鉀：開始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5 mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀低鉀血癥（3.5 mmol/L）時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5

9、mmol/L時(shí)，開始胰島素治療每天補(bǔ)鉀6-10g,甚至更多，每2-4小時(shí)復(fù)查血鉀。DKA糾正后一般建議持續(xù)補(bǔ)鉀1周左右。積極補(bǔ)鉀：（1）DKA患者本身體內(nèi)缺鉀；（2)補(bǔ)液后腎臟灌注改善和尿酮體排泄增加，尿鉀排泄增加；（3）輸注胰島素胰島素，糖利用增加，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；（4）補(bǔ)堿或酸中毒糾正，細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。15（4）積極補(bǔ)鉀16高血糖危象患者的補(bǔ)鉀措施高血糖危象患者的補(bǔ)鉀措施（5）慎重補(bǔ)堿）慎重補(bǔ)堿 當(dāng)當(dāng)pH6.9，CO2結(jié)合力結(jié)合力6.74mmol/L（15vol%）時(shí)應(yīng)予?。r(shí)應(yīng)予小劑量補(bǔ)堿，可予劑量補(bǔ)堿，可予5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉84ml稀釋成稀釋成1.25%快速滴入?？焖俚稳搿０胄r(shí)后

10、復(fù)查。半小時(shí)后復(fù)查。 補(bǔ)堿過(guò)度：低血鉀、腦水腫、組織缺氧加重、腦脊液或細(xì)補(bǔ)堿過(guò)度：低血鉀、腦水腫、組織缺氧加重、腦脊液或細(xì)胞內(nèi)反常性酸中毒等。胞內(nèi)反常性酸中毒等。 慎重補(bǔ)堿：（慎重補(bǔ)堿：（1）小劑量靜脈胰島素的使用可完全抑制脂肪）小劑量靜脈胰島素的使用可完全抑制脂肪分解，促進(jìn)酮體的利用：（分解，促進(jìn)酮體的利用：（2）液體的補(bǔ)充可改善腎臟的灌）液體的補(bǔ)充可改善腎臟的灌注，促進(jìn)酮體的排泄（酮體經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，直接排出）。注，促進(jìn)酮體的排泄（酮體經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，直接排出）。 血血PH改善，血酮體定性試驗(yàn)更明顯，提示病情改善，改善，血酮體定性試驗(yàn)更明顯，提示病情改善，- -羥羥丁酸被氧化為乙酰乙酸。丁酸被

11、氧化為乙酰乙酸。 病情改善，一過(guò)性血酮體（定量）水平增高和病情改善，一過(guò)性血酮體（定量）水平增高和PHPH值降低，值降低，可能與組織中酸性代謝產(chǎn)物進(jìn)入循環(huán)有關(guān)?？赡芘c組織中酸性代謝產(chǎn)物進(jìn)入循環(huán)有關(guān)。 休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等一些患者可合并橫紋肌溶解，補(bǔ)液，適當(dāng)補(bǔ)堿抗生素的合理使用：血象升高和低熱，不是使用抗生素的指證，應(yīng)注意明確感染部位。腹痛：注意與胰腺炎、膽囊炎和闌尾炎等鑒別。 （6）去除誘因和治療并發(fā)癥去除誘因和治療并發(fā)癥18（7）預(yù)防保持良好的血糖控制保持良好的血糖控制避免胰島素治療的隨意中斷避免胰島素治療的隨意中斷( (尤其是尤其是1 1型糖尿?。┬吞悄虿。╊A(yù)防

12、和及時(shí)治療感染預(yù)防和及時(shí)治療感染加強(qiáng)糖尿病教育加強(qiáng)糖尿病教育增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKADKA的認(rèn)識(shí)的認(rèn)識(shí)二、低血糖低血糖癥：三聯(lián)征低血糖癥：三聯(lián)征低血糖：血糖達(dá)低血糖水平：伴或不伴低血糖癥狀低血糖：血糖達(dá)低血糖水平：伴或不伴低血糖癥狀低血糖反應(yīng)：有低血糖癥狀，有或無(wú)低血糖，與血糖低血糖反應(yīng)：有低血糖癥狀，有或無(wú)低血糖，與血糖下降速度有關(guān)。下降速度有關(guān)。癥狀：與血糖下降速度、程度、癥狀：與血糖下降速度、程度、年齡、合并用藥、低年齡、合并用藥、低血糖發(fā)生頻次、時(shí)間段（如夜間）和有無(wú)合并糖尿病血糖發(fā)生頻次、時(shí)間段（如夜間）和有無(wú)合并糖尿病植物神經(jīng)病變等多因素有關(guān)。植物神經(jīng)病變

13、等多因素有關(guān)。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類22低血糖的臨床表現(xiàn) 老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀 夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理 屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷23體內(nèi)胰島素水平增加體內(nèi)胰島素水平增加胰島胰島B細(xì)胞腫瘤或增生；異位內(nèi)分泌激素綜合征；胰島素分泌時(shí)相異細(xì)胞腫瘤或增生；異位內(nèi)分泌激素綜合征；胰島素分泌時(shí)相異常（常（IGT或輕型或輕型2型糖尿?。?；胰島素促泌劑（尤多見格列苯脲和格列型糖尿?。?；胰島素促泌劑（尤多見格列苯脲和格列齊特）；外源性胰島素；胰島素自身免疫綜合征等。齊特）；外源性胰島素；胰島素自身免疫綜合征等。肝糖產(chǎn)生減少或障礙肝糖產(chǎn)生減少或障

14、礙重癥肝病、糖原累積病、空腹或大量飲酒和雙胍類藥物等重癥肝病、糖原累積病、空腹或大量飲酒和雙胍類藥物等胰島素敏感增加胰島素敏感增加垂體前葉功能減退（低血糖危象）、腎上腺功能減退（原發(fā)性或繼發(fā)垂體前葉功能減退（低血糖危象）、腎上腺功能減退（原發(fā)性或繼發(fā)性）、藥物（一般不導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖）性）、藥物（一般不導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖）能力攝入不足能力攝入不足一般不導(dǎo)致明顯低血糖，正常情況下當(dāng)血糖下降至一定程度（如一般不導(dǎo)致明顯低血糖，正常情況下當(dāng)血糖下降至一定程度（如30mg/dl)，胰島素分泌被抑制甚至停止，體內(nèi)脂肪分解，糖異生增加。，胰島素分泌被抑制甚至停止，體內(nèi)脂肪分解，糖異生增加。胰島素磺脲類非磺脲類胰

15、島素促泌劑GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑：少見其他降糖藥與上述藥物合用也可增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（不一定如糖苷酶抑制劑。）26注：低血糖BG3.9mmol/L；嚴(yán)重低血糖BG2.8mmol/L內(nèi)分泌血糖監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌血糖監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)分布時(shí)點(diǎn)分布l指端血糖監(jiān)測(cè)可以幫助預(yù)測(cè)夜間低血糖指端血糖監(jiān)測(cè)可以幫助預(yù)測(cè)夜間低血糖l睡前監(jiān)測(cè)睡前監(jiān)測(cè)：每天注射每天注射2 2次預(yù)混胰島素的患者，睡前血糖低于次預(yù)混胰島素的患者，睡前血糖低于6mmol/L6mmol/L，夜間發(fā)生生化性低血糖的可能性為，夜間發(fā)生生化性低血糖的可能性為80%80%；1 1型糖尿病兒童睡前血糖低于型糖尿病兒童睡前血糖低于7.5mmol/L7.

16、5mmol/L即預(yù)示夜間低即預(yù)示夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)血糖風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)1 1次睡前低血糖能預(yù)示未來(lái)三天內(nèi)發(fā)生夜間低血糖次睡前低血糖能預(yù)示未來(lái)三天內(nèi)發(fā)生夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加（的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR 2.37OR 2.37）l空腹監(jiān)測(cè)空腹監(jiān)測(cè)：空腹血糖偏低強(qiáng)烈提示前一夜間零點(diǎn)后可能有：空腹血糖偏低強(qiáng)烈提示前一夜間零點(diǎn)后可能有低血糖發(fā)生低血糖發(fā)生Brian Frier and Miles Fisher. Hypoglycemia in clinical diabetes. Second edition. Wiley . 2007.Niskanen L, Virkamki A, Hansen JB. Fasting

17、 plasma glucose variability as a marker of nocturnal hypoglycemia in diabetes: evidence from the PREDICTIVE study. Diabetes Res Clin Pract. 2009;86(2):e15-8. l3030年代末匈牙利學(xué)者年代末匈牙利學(xué)者M(jìn)ichael SomogyiMichael Somogyi提出夜間低血糖可能提出夜間低血糖可能誘發(fā)次日空腹的反射性高血糖，建議減少晚間胰島素用誘發(fā)次日空腹的反射性高血糖，建議減少晚間胰島素用量量l8080年代，年代，SomogyiSomog

18、yi現(xiàn)象受到質(zhì)疑，因?yàn)橐归g低血糖通常維現(xiàn)象受到質(zhì)疑，因?yàn)橐归g低血糖通常維持時(shí)間較長(zhǎng)，而且不伴有反調(diào)節(jié)激素的明顯升高，空腹持時(shí)間較長(zhǎng)，而且不伴有反調(diào)節(jié)激素的明顯升高，空腹高血糖主要是由于循環(huán)胰島素濃度的逐漸減少高血糖主要是由于循環(huán)胰島素濃度的逐漸減少l床旁血糖監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)顯示，夜間低血糖不能造成空腹血床旁血糖監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)顯示，夜間低血糖不能造成空腹血糖明顯升高糖明顯升高應(yīng)用空腹血糖值推測(cè)夜間低血糖風(fēng)應(yīng)用空腹血糖值推測(cè)夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)，共險(xiǎn)，共594594天，黑色代表低血糖發(fā)生，天，黑色代表低血糖發(fā)生，灰色代表可能有低血糖發(fā)生；灰色代表可能有低血糖發(fā)生；未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)SomogyiSomogyi現(xiàn)象現(xiàn)象應(yīng)

19、用空腹血糖值推測(cè)夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)，共應(yīng)用空腹血糖值推測(cè)夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)，共594594天，黑色代表低血糖天，黑色代表低血糖發(fā)生，灰色代表可能有低血糖發(fā)生；未發(fā)現(xiàn)發(fā)生，灰色代表可能有低血糖發(fā)生；未發(fā)現(xiàn)SomogyiSomogyi現(xiàn)象現(xiàn)象空腹血糖增高的主要原因空腹血糖增高的主要原因：l夜間基礎(chǔ)胰島素替代量不夠，導(dǎo)致血漿胰島素水平逐漸夜間基礎(chǔ)胰島素替代量不夠，導(dǎo)致血漿胰島素水平逐漸降低降低l夜間生長(zhǎng)激素的分泌，導(dǎo)致肝臟葡萄糖輸出增加夜間生長(zhǎng)激素的分泌，導(dǎo)致肝臟葡萄糖輸出增加l可能因夜間低血糖反應(yīng)，而攝入過(guò)量碳水化合物可能因夜間低血糖反應(yīng)，而攝入過(guò)量碳水化合物有夜間低血糖和空腹高血糖的患者，應(yīng)注意有夜間低

20、血糖和空腹高血糖的患者，應(yīng)注意：監(jiān)測(cè)夜間監(jiān)測(cè)夜間2-3a.m.2-3a.m.的血糖的血糖睡前用基礎(chǔ)胰島素睡前用基礎(chǔ)胰島素監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)3a.m.3a.m.血糖無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可逐漸增加睡前長(zhǎng)效胰島素劑量（血糖無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可逐漸增加睡前長(zhǎng)效胰島素劑量（2-42-4單位單位/ /次）次）使用長(zhǎng)效胰島素類似物使用長(zhǎng)效胰島素類似物處理夜間低血糖時(shí)，盡量使用適量的糖飲料、糖塊或甜食處理夜間低血糖時(shí)，盡量使用適量的糖飲料、糖塊或甜食條件允許時(shí)，可以進(jìn)行一次動(dòng)態(tài)持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)圖譜條件允許時(shí)，可以進(jìn)行一次動(dòng)態(tài)持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)圖譜各時(shí)間點(diǎn)血糖的適用范圍各時(shí)間點(diǎn)血糖的適用范圍SMBG臨床價(jià)值臨床價(jià)值頻率頻率/時(shí)間點(diǎn)時(shí)間點(diǎn)

21、SMBG方案方案患者教育患者教育局限性局限性準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性案例應(yīng)用案例應(yīng)用33其他：如胃輕癱等其他：如胃輕癱等胰島素泵、少吃多餐、改善胃動(dòng)力（三聯(lián)）、胰島素泵、少吃多餐、改善胃動(dòng)力（三聯(lián)）、綜合治療并發(fā)癥、必要時(shí)外科手術(shù)或移植等綜合治療并發(fā)癥、必要時(shí)外科手術(shù)或移植等口服葡萄糖(20g左右)口服蔗糖進(jìn)食物患者有意識(shí)靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識(shí)障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復(fù)情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加糖皮質(zhì)激素未見恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔?shí)施糖尿病教育建議患者注意經(jīng)常進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以避免低血糖再次發(fā)生低血糖

22、恢復(fù)膠質(zhì)的口服葡萄糖通常對(duì)緩解低血糖無(wú)效膠質(zhì)的口服葡萄糖通常對(duì)緩解低血糖無(wú)效如果短期重復(fù)使用胰高糖素有可能使之失效如果短期重復(fù)使用胰高糖素有可能使之失效磺脲類降糖藥物引起低血糖時(shí)，小心使用胰高血糖素磺脲類降糖藥物引起低血糖時(shí)，小心使用胰高血糖素磺脲類降糖藥物引起的低血糖持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)磺脲類降糖藥物引起的低血糖持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)注意聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用-葡萄糖苷酶抑制劑如拜糖蘋或倍葡萄糖苷酶抑制劑如拜糖蘋或倍欣等所致的低血糖，治療時(shí)應(yīng)給予口服含葡欣等所致的低血糖，治療時(shí)應(yīng)給予口服含葡萄糖的食品萄糖的食品對(duì)早期對(duì)早期2型糖尿病患者反復(fù)發(fā)生的餐后反應(yīng)型糖尿病患者反復(fù)發(fā)生的餐后反應(yīng)性低血糖，應(yīng)減少精制糖類食品，少

23、食多餐性低血糖，應(yīng)減少精制糖類食品，少食多餐并給予高纖維素食品并給予高纖維素食品，也可給予口服，也可給予口服-葡萄葡萄糖苷酶抑制劑，以降低餐后早期高血糖，減糖苷酶抑制劑，以降低餐后早期高血糖，減輕對(duì)胰島輕對(duì)胰島細(xì)胞的刺激，降低延遲的胰島素細(xì)胞的刺激，降低延遲的胰島素高分泌。高分泌。合并嚴(yán)重升糖激素缺乏的病人（垂體前葉功能減合并嚴(yán)重升糖激素缺乏的病人（垂體前葉功能減退）等，給予上述劑量的葡萄糖可能不足以糾正退）等，給予上述劑量的葡萄糖可能不足以糾正低血糖，進(jìn)食糖水化合物低血糖，進(jìn)食糖水化合物(謹(jǐn)慎注射葡萄糖，可謹(jǐn)慎注射葡萄糖，可能導(dǎo)致繼發(fā)性的更加嚴(yán)重或致死性低血糖）后應(yīng)能導(dǎo)致繼發(fā)性的更加嚴(yán)重或致

24、死性低血糖）后應(yīng)持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注10%的葡萄糖液，如果仍不能使血的葡萄糖液，如果仍不能使血糖維持在糖維持在100mg/dl（5.56mmol/L）以上，應(yīng)考）以上，應(yīng)考慮加用可的松靜脈滴注（慮加用可的松靜脈滴注（100200mg加入加入500ml液體中）。液體中）?；请孱惤堤撬幬镆鸬脱菚r(shí)，小心使用胰高磺脲類降糖藥物引起低血糖時(shí)，小心使用胰高血糖素；血糖素；患者清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖，患者清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖，需要觀察需要觀察1248小時(shí)，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，尤其是小時(shí)，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，尤其是口服長(zhǎng)效胰島素促泌劑如格列本脲的患者?？诜L(zhǎng)效胰島素促泌劑如格列本脲的患者。長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重低血

25、糖可導(dǎo)致腦水腫，長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致腦水腫，使昏迷不使昏迷不易糾正，應(yīng)加用脫水劑如甘露醇。易糾正，應(yīng)加用脫水劑如甘露醇。低血糖糾正后，進(jìn)行病因處理。低血糖糾正后，進(jìn)行病因處理?？紒?lái)維侖考來(lái)維侖糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素胰島素其他藥物其他藥物= 較少的不良事件較少的不良事件 或可能獲益或可能獲益單藥治療單藥治療* A1c 9.0%無(wú)癥狀無(wú)癥狀有癥狀有癥狀疾病的進(jìn)展疾病的進(jìn)展* 所列藥物順序?yàn)橛盟幫扑]等級(jí)次序* * 基于臨床3期試驗(yàn)的數(shù)據(jù)圖例圖例二甲雙胍二甲雙胍GLP-1 受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑DPP4-抑制劑抑制劑糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑SGLT-2 *TZDSU/GLN若治療若治療3個(gè)月后

26、個(gè)月后A1c6.5%，加用第二種藥物加用第二種藥物（兩藥聯(lián)合治療）（兩藥聯(lián)合治療）兩藥聯(lián)合治療兩藥聯(lián)合治療*GLP-1 受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑若若3個(gè)月未能達(dá)標(biāo)，個(gè)月未能達(dá)標(biāo)，則胰島素強(qiáng)化治療則胰島素強(qiáng)化治療三藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療*血糖控制流程圖血糖控制流程圖生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)(包括醫(yī)學(xué)干預(yù)減輕體重包括醫(yī)學(xué)干預(yù)減輕體重)DPP4-抑制劑抑制劑TZD* SGLT-2基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍二甲雙胍或其他或其他一線藥物一線藥物SU/GLN快速釋放型溴隱亭快速釋放型溴隱亭若若3個(gè)月后個(gè)月后仍未能達(dá)標(biāo)，仍未能達(dá)標(biāo)，則三藥聯(lián)合治療則三藥聯(lián)合治療二甲雙胍二甲雙胍或其他或其他一線藥物一線藥物考來(lái)維

27、侖考來(lái)維侖糖苷酶抑制糖苷酶抑制GLP-1 受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑TZD* SGLT-2基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素快速釋放型溴隱亭快速釋放型溴隱亭二線藥物二線藥物DPP4-抑制劑抑制劑SU/GLN兩藥聯(lián)合治療兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療 或或起始或強(qiáng)化胰島素治療起始或強(qiáng)化胰島素治療= 謹(jǐn)慎使用兼顧：兼顧：低血糖低血糖體重和體重和心血管事件心血管事件三、甲亢危象l發(fā)病機(jī)制不十分清楚，可能與交感神經(jīng)興發(fā)病機(jī)制不十分清楚，可能與交感神經(jīng)興奮，奮，CA的反應(yīng)性增強(qiáng)，垂體腎上腺軸應(yīng)激的反應(yīng)性增強(qiáng)，垂體腎上腺軸應(yīng)激反應(yīng)減弱或不足有關(guān)。多有一定的誘因，反應(yīng)減弱或不足有關(guān)。多有一定的誘因，以感染最常見，碘以感染

28、最常見，碘131治療誘發(fā)罕見治療誘發(fā)罕見l甲亢危象患者血甲亢危象患者血T3T4水平與一般甲亢患者水平與一般甲亢患者無(wú)明顯差別，甚至低于一些非危象甲亢患無(wú)明顯差別，甚至低于一些非危象甲亢患者者甲亢危象診斷：目前尚無(wú)特異性的診斷甲亢危象診斷：目前尚無(wú)特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。1993年，年，Burch和和Wartofsky總結(jié)前人總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，提出以定量為基礎(chǔ)的臨床診斷的經(jīng)驗(yàn)，提出以定量為基礎(chǔ)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。以區(qū)別有無(wú)危象，危象前期，危標(biāo)準(zhǔn)。以區(qū)別有無(wú)危象，危象前期，危象期以便于早期診斷。象期以便于早期診斷。 l37.25l37.81099-1095l38.315110-11910l38.9201

29、20-12915l39.425130-13920l403014025l無(wú)無(wú)0無(wú)無(wú)0l輕（焦慮）輕（焦慮）10輕度（腳腫）輕度（腳腫）5l中度（譫妄，中度（譫妄，20中度（雙側(cè)肺底中度（雙側(cè)肺底10精神病，昏睡）精神病，昏睡）濕啰音）濕啰音）l重度（癲癇，重度（癲癇，30重度（肺水腫）重度（肺水腫）15昏迷）昏迷）l無(wú)無(wú)0無(wú)無(wú)0l中度（腹瀉，中度（腹瀉，10有有10惡心嘔吐腹痛）惡心嘔吐腹痛）l重度（不能重度（不能20誘因誘因解釋的黃疸）解釋的黃疸）無(wú)無(wú)0有有10 體溫體溫 分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù) 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)- 心率心率 分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù) 充血性心衰充血性心衰 分?jǐn)?shù)

30、分?jǐn)?shù)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù) 心房纖維顫動(dòng)心房纖維顫動(dòng) 分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)45甲亢危象，分?jǐn)?shù)甲亢危象，分?jǐn)?shù)25-44甲亢危象前期，分?jǐn)?shù)甲亢危象前期，分?jǐn)?shù)39（2）心動(dòng)過(guò)速：心率）心動(dòng)過(guò)速：心率160次次/分分（3）神志異常：煩躁不安、昏睡、昏迷）神志異常：煩躁不安、昏睡、昏迷（4）其他：包括大汗、嚴(yán)重腹瀉、體重）其他：包括大汗、嚴(yán)重腹瀉、體重顯著消瘦顯著消瘦包含以上兩個(gè)或兩個(gè)以上指征可以考慮甲包含以上兩個(gè)或兩個(gè)以上指征可以考慮甲亢危象亢危象。（四）甲亢危象的治療（四）甲亢危象的治療一旦發(fā)生，死亡率高。一旦發(fā)生，死亡率高。（1）抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺素的和合成和外周轉(zhuǎn)化）抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺素

31、的和合成和外周轉(zhuǎn)化。PTU口服或胃管內(nèi)注入口服或胃管內(nèi)注入200300mg，每，每6小時(shí)一次。小時(shí)一次。 起起效相對(duì)快，并抑制外周轉(zhuǎn)化效相對(duì)快，并抑制外周轉(zhuǎn)化。（2）無(wú)機(jī)碘溶液）無(wú)機(jī)碘溶液，抑制甲狀腺素的釋放，抑制甲狀腺素的釋放給給PTU后后1 1 2 2小時(shí)后開始給予碘劑，首劑口服復(fù)方蘆小時(shí)后開始給予碘劑，首劑口服復(fù)方蘆 戈氏碘液戈氏碘液30滴，后每滴，后每68h510滴；或滴；或1224h靜滴靜滴碘碘 化鈉化鈉12g。一般用。一般用37日停藥，防止碘逸脫現(xiàn)象。日停藥，防止碘逸脫現(xiàn)象。（3）換血和血漿置換）換血和血漿置換（4）腹膜透析和血液透析法）腹膜透析和血液透析法二、阻斷組織對(duì)甲狀腺素二

32、、阻斷組織對(duì)甲狀腺素兒茶酚胺的反應(yīng)兒茶酚胺的反應(yīng)普萘洛爾普萘洛爾1040mg，每，每46小時(shí)口服一次，心小時(shí)口服一次，心功功能不全者，先靜脈給予西地蘭，右心衰為主者慎能不全者，先靜脈給予西地蘭，右心衰為主者慎用，可給予小劑量的利尿劑。用，可給予小劑量的利尿劑。三、三、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 提高機(jī)體應(yīng)激水平，降低提高機(jī)體應(yīng)激水平，降低T4向向T3轉(zhuǎn)化。每天氫化轉(zhuǎn)化。每天氫化 可的松可的松200300mg或地塞米松或地塞米松1530mg靜滴。靜滴。 待病情好轉(zhuǎn)則減量而逐漸停用。待病情好轉(zhuǎn)則減量而逐漸停用。四、去除誘因四、去除誘因有感染者用抗生素。有感染者用抗生素。五、其他五、其他（1）降溫）降溫物

33、理降溫為主物理降溫為主（2）支持和對(duì)癥處理，補(bǔ)液，注意水電解質(zhì)紊亂。）支持和對(duì)癥處理，補(bǔ)液，注意水電解質(zhì)紊亂。四四、高鈣、高鈣血癥（危象） 腸腸鈣鈣(18mg/kg體重體重)鈣鈣池池骨骨鈣鈣細(xì)胞外液鈣細(xì)胞外液鈣(2mg/kg體重體重)攝攝入入鈣鈣(15mg/kg體重體重)腸吸收鈣腸吸收鈣(7mg/kg體重體重)消化液鈣消化液鈣(3mg/kg體重體重)糞糞鈣鈣(11mg/kg體重體重)尿尿鈣鈣(4mg/kg體重體重)骨溶解骨溶解(4mg/kg體重體重)骨形成骨形成(4mg/kg體重體重)鈣代謝平衡值為零；鈣代謝通量為鈣代謝平衡值為零；鈣代謝通量為15mg/kg體重體重/d；時(shí)間單位；時(shí)間單位24

34、h血總鈣正常值血總鈣正常值(mmol/L;mg/dl)嬰幼兒嬰幼兒2.503.00(10.012.0)成人成人2.102.55(8.410.2)成人成人70歲歲2.202.50(8.810.0)高鈣血癥高鈣血癥血總鈣血總鈣2.55mmol/L(10.2mg/dl)高血鈣危象高血鈣危象血總鈣血總鈣3.75mmol/L(15.0mg/dl)血鈣來(lái)源血鈣來(lái)源攝入鈣攝入鈣+腎鈣重吸收腎鈣重吸收+血鈣去路血鈣去路糞鈣糞鈣+尿鈣尿鈣+骨鈣溶解骨鈣溶解骨鈣沉積骨鈣沉積甲狀旁腺甲狀旁腺PTH骨鈣動(dòng)員骨鈣動(dòng)員骨鈣入血骨鈣入血HC/低低Pi血癥血癥+OP/骨病變骨病變非甲狀旁腺非甲狀旁腺PTHrP骨鈣動(dòng)員骨鈣動(dòng)員

35、骨鈣入血骨鈣入血HC/低低Pi+OP/骨病變骨病變腫瘤溶骨腫瘤溶骨骨鈣入血骨鈣入血HCPTH腸鈣吸收腸鈣吸收+腎鈣重吸收腎鈣重吸收HCPTH高代謝轉(zhuǎn)換高代謝轉(zhuǎn)換+腸鈣吸收腸鈣吸收+腎鈣重吸收腎鈣重吸收HCPTH鹼中毒鹼中毒腎鈣重吸收腎鈣重吸收HC鹼中毒加重鹼中毒加重現(xiàn)代乳現(xiàn)代乳-鹼綜合征鹼綜合征甲亢甲亢/長(zhǎng)期制動(dòng)長(zhǎng)期制動(dòng)/Cushing綜合癥綜合癥Paget骨病骨病/骨溶解癥骨溶解癥肉芽腫性病變（結(jié)節(jié)病肉芽腫性病變（結(jié)節(jié)病/淋巴瘤）淋巴瘤）VD過(guò)多過(guò)多/VD中毒中毒W(wǎng)illiams綜合征綜合征/Jansen骨發(fā)育不良癥骨發(fā)育不良癥腫瘤骨轉(zhuǎn)移性溶骨及骨髓瘤腫瘤骨轉(zhuǎn)移性溶骨及骨髓瘤原發(fā)性經(jīng)典型甲旁

36、亢原發(fā)性經(jīng)典型甲旁亢原發(fā)性亞臨床型甲旁亢原發(fā)性亞臨床型甲旁亢PTHrP分泌性腫瘤分泌性腫瘤其他因子分泌性腫瘤其他因子分泌性腫瘤MEN 1/ MEN2家族性低尿鈣性高鈣血癥新生兒重癥甲旁亢癥鋰相關(guān)性高鈣血癥腎上腺皮質(zhì)功能不全/ 腎衰竭器官移植后、急性胰腺炎、腹膜透析藥物(維生素A、維甲酸、噻嗪類利尿劑）PTH依賴性依賴性HCPTHrP/其他因子依賴性其他因子依賴性HC非非PTH依賴性依賴性HC假性假性HC試管塞鈣進(jìn)入血標(biāo)本血液濃縮/高白蛋白血癥注：注：Cushing綜合征、綜合征、Paget骨病和骨溶解癥引起的高鈣血癥未見報(bào)道；骨病和骨溶解癥引起的高鈣血癥未見報(bào)道；主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為FCa升高升高血鈣血鈣或或3.54.0mmol/l并伴有嚴(yán)并伴有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)重的臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為不同程度的胃腸主要表現(xiàn)為不同程度的胃腸系、泌尿系、心血管系和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥系、泌尿系、心血管系和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，嚴(yán)重者昏迷、心跳驟停死亡，是狀體征，嚴(yán)重者昏迷、心跳驟停死亡，是猝死的常見原因之一。猝死的常見原因之一。90%由甲旁亢和腫瘤所致由甲旁亢和腫瘤所致.一、足量輸液一、足量輸液第一天需輸注生理鹽水第一天需輸注生理鹽水34L，以補(bǔ)充血容量，以補(bǔ)充血容