安全管理學(xué)——實驗匯報

1、實驗匯報實驗匯報第二組第二組阿拉斯加阿拉斯加261261航班空難致因分析航班空難致因分析n事故經(jīng)過事故經(jīng)過n理論模型理論模型n分析過程分析過程事故經(jīng)過事故經(jīng)過n20002000年年1 1月月3131日美國阿拉斯加航空公司日美國阿拉斯加航空公司的的MD83MD83的的261261號航班號航班n從墨西哥飛往舊金山途中在太平洋上空從墨西哥飛往舊金山途中在太平洋上空墜毀墜毀n機上乘客、機組人員共機上乘客、機組人員共8888名人員遇難，名人員遇難，其中包括其中包括3 3名兒童名兒童 理論模型理論模型 博德事故因果連鎖論博德事故因果連鎖論管理失誤管理失誤事故事故傷亡傷亡物的不安全狀態(tài)物的不安全狀態(tài)人的不安

2、全行為人的不安全行為工作條件工作條件個人原因個人原因 分析過程分析過程 傷亡及財產(chǎn)損失傷亡及財產(chǎn)損失n傷亡：傷亡：機組人員機組人員乘客乘客共共88人全部遇難人全部遇難n損失：損失：n直接損失：一架飛機墜直接損失：一架飛機墜毀等經(jīng)濟(jì)損失毀等經(jīng)濟(jì)損失n間接損失：間接損失：出動大量人力物力搜尋飛出動大量人力物力搜尋飛機殘??；機殘??；公司名譽受損；公司名譽受損；對海域的污染；對海域的污染；遇難者家屬的精神損失；遇難者家屬的精神損失；可以得到保險公可以得到保險公司賠償?shù)臑橹苯铀举r償?shù)臑橹苯訐p失損失事故事故n安定面不能動，飛機向下傾斜；安定面不能動，飛機向下傾斜；n飛行員反復(fù)操縱拉桿導(dǎo)致螺母脫落，安定面飛

3、行員反復(fù)操縱拉桿導(dǎo)致螺母脫落，安定面脫離，最終脫離，最終飛機墜毀飛機墜毀。螺母怎螺母怎么了？么了？直接原因直接原因n物的不安全狀態(tài)：物的不安全狀態(tài)：（殘骸中）（殘骸中） 發(fā)現(xiàn)伸縮螺發(fā)現(xiàn)伸縮螺沒沒有油漬有油漬，并且伸縮螺桿，并且伸縮螺桿螺紋的嚴(yán)重磨損；螺紋的嚴(yán)重磨損；水平安定面被卡住水平安定面被卡住，自動，自動駕駛裝置的關(guān)閉（連續(xù)駕駛裝置的關(guān)閉（連續(xù)的狀態(tài)）；的狀態(tài)）；n人的不安全行為：人的不安全行為：n在未明確事故原因的情況下，在未明確事故原因的情況下，為了保持飛機的持續(xù)飛行，飛為了保持飛機的持續(xù)飛行，飛行人員行人員同時啟動同時啟動2個馬達(dá)個馬達(dá)，伸，伸縮螺桿移動距離過大使得螺紋縮螺桿移動距離

4、過大使得螺紋越磨越平，僅靠唯一的螺母維越磨越平，僅靠唯一的螺母維系機尾的穩(wěn)定；系機尾的穩(wěn)定；n飛行員飛行員不斷扳動駕駛桿開關(guān)不斷扳動駕駛桿開關(guān)，使開關(guān)產(chǎn)生故障，飛機失控；使開關(guān)產(chǎn)生故障，飛機失控；1.飛行員飛行員決策失誤決策失誤，忽視了問題，忽視了問題的嚴(yán)重性，原本可以返航避免的嚴(yán)重性，原本可以返航避免災(zāi)難，但沒有返航；災(zāi)難，但沒有返航；為什么會出現(xiàn)這為什么會出現(xiàn)這些原因？些原因？基本原因基本原因n工作條件：工作條件：n硬件設(shè)備：設(shè)計上沒有設(shè)置硬件設(shè)備：設(shè)計上沒有設(shè)置備備用用的可操縱水平安定面的裝置；的可操縱水平安定面的裝置；n材料：應(yīng)選擇比銅更加不易磨材料：應(yīng)選擇比銅更加不易磨損的損的合金合

5、金；n規(guī)章制度：規(guī)章制度：維修總技師能擅自修改維修和保維修總技師能擅自修改維修和保養(yǎng)程序養(yǎng)程序 ；公司只有制定怎么去完成程序的公司只有制定怎么去完成程序的規(guī)章，卻沒有監(jiān)督執(zhí)行程序的規(guī)章，卻沒有監(jiān)督執(zhí)行程序的規(guī)章，導(dǎo)致程序作假；規(guī)章，導(dǎo)致程序作假；FAAFAA沒有制定揭發(fā)安全漏洞人員的沒有制定揭發(fā)安全漏洞人員的保密規(guī)章；保密規(guī)章；FAAFAA在檢查到安全漏洞后，沒有再在檢查到安全漏洞后，沒有再次確定該公司是否執(zhí)行整改，次確定該公司是否執(zhí)行整改，即無反饋規(guī)章；即無反饋規(guī)章；n個人原因：個人原因：n下一班主管駁回更換零件的下一班主管駁回更換零件的要求，及時溝通不善，擅自要求，及時溝通不善，擅自解決；

6、解決；n地勤維修人員態(tài)度散漫，導(dǎo)地勤維修人員態(tài)度散漫，導(dǎo)致飛行員對地勤失去信心；致飛行員對地勤失去信心；n飛行員情緒緊張，狀態(tài)不穩(wěn)飛行員情緒緊張，狀態(tài)不穩(wěn)定，在與地勤維修人員聯(lián)系定，在與地勤維修人員聯(lián)系后，導(dǎo)致情緒低落，信心大后，導(dǎo)致情緒低落，信心大減；減；n空管人員沒有提出避免飛行空管人員沒有提出避免飛行困難的建議，只是一味聽從困難的建議，只是一味聽從飛行員的凈空要求；飛行員的凈空要求；1.地勤維修人員沒有做潤滑處地勤維修人員沒有做潤滑處理理由下層到上層規(guī)章問題的漏洞由下層到上層規(guī)章問題的漏洞4 4類人員類人員溝通，態(tài)度溝通，態(tài)度情緒，能力，情緒，能力，行為行為更深層原因更深層原因是什么？是

7、什么？本質(zhì)原因本質(zhì)原因nFAAFAA：總技師向上檢舉公司程序的漏洞，：總技師向上檢舉公司程序的漏洞，F(xiàn)AAFAA并并未徹底查清原因，在執(zhí)行突擊檢查后，也未能未徹底查清原因，在執(zhí)行突擊檢查后，也未能重新監(jiān)督公司徹底整改維修程序，監(jiān)督不到位；重新監(jiān)督公司徹底整改維修程序，監(jiān)督不到位；n公司管理層：經(jīng)濟(jì)蕭條導(dǎo)致大幅增加航班數(shù)，公司管理層：經(jīng)濟(jì)蕭條導(dǎo)致大幅增加航班數(shù)，以犧牲維修和保養(yǎng)程序為代價，壓縮成本，擴以犧牲維修和保養(yǎng)程序為代價，壓縮成本，擴大利潤，擅自延長維修保養(yǎng)和更換零件的時間，大利潤，擅自延長維修保養(yǎng)和更換零件的時間，從從600600小時延長至小時延長至25002500小時，使來不及等到發(fā)小

8、時，使來不及等到發(fā)現(xiàn)零件問題進(jìn)行維修就放行飛機；現(xiàn)零件問題進(jìn)行維修就放行飛機；n公司操作層：維修人員偽造工作記錄，沒有做公司操作層：維修人員偽造工作記錄，沒有做應(yīng)該做的維修工作；應(yīng)該做的維修工作；為什么偽為什么偽造？造？就沒有被就沒有被發(fā)現(xiàn)？發(fā)現(xiàn)？管理失管理失 誤！誤！n雖然這次空難最大的原因是：沒有上油雖然這次空難最大的原因是：沒有上油或上油不夠，但這只是表象！或上油不夠，但這只是表象！n公司公司管理不當(dāng)管理不當(dāng)，維修工作不做，才是深，維修工作不做，才是深層原因！層原因！n同時也提出飛機的設(shè)計缺陷，即任何一同時也提出飛機的設(shè)計缺陷，即任何一套設(shè)備都應(yīng)有備份！套設(shè)備都應(yīng)有備份！原理描述原理描述n后一環(huán)是前一環(huán)的結(jié)果后一環(huán)是前一環(huán)的結(jié)果n前一環(huán)是后一環(huán)的原因前一環(huán)是后一環(huán)的原因博德事故致因模型博德事故致因模型 直接原因直接原因 基本原因基本原因 本質(zhì)原因本質(zhì)原因沒有沒有油漬油漬未潤滑未潤滑其他人員：其他人員：能力、能力、溝通、溝通、態(tài)度，態(tài)度，飛行員：飛行員：馬達(dá)、馬達(dá)、開關(guān)、開關(guān)、決策、決策、各層：各層：管理不善管理不善客觀客觀環(huán)境環(huán)境人人實驗經(jīng)驗實驗經(jīng)驗n在本次實驗中小組成員發(fā)現(xiàn)，從管理失在本次實驗中小組成員發(fā)現(xiàn)，從管理失誤找原因開始分析問題特別難，會遺漏誤找原因開始分析問題特別難，會遺漏很多