《頑固性高血壓》

1、精選ppt頑固性高血壓的診斷頑固性高血壓的診斷與治療思路與治療思路鄭州大學(xué)第一附屬心內(nèi)科鄭州大學(xué)第一附屬心內(nèi)科朱記法朱記法精選ppt頑固性高血壓定義 JNC7 指使用包括一種利尿劑在內(nèi)的足量的3種藥物治療仍未達(dá)到目標(biāo)血壓。 ESH/ESC2003 應(yīng)用改善生活方式和至少3種藥物治療的措施仍不能將收縮壓和舒張壓控制在理想水平。 頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主（90%） 繼發(fā)性高血壓多是頑固性高血壓精選ppt血壓測(cè)量方法在診斷頑固性高血壓中血壓測(cè)量方法在診斷頑固性高血壓中 的重要性的重要性常用的三種血壓測(cè)量方法：常用的三種血壓測(cè)量方法：1. 診所測(cè)壓；診所測(cè)壓；2. 自己測(cè)壓；自己測(cè)壓；3. 2

2、4小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓(ABPM)。精選ppt 自己測(cè)壓自己測(cè)壓：不是替代：不是替代 定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)校正。定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)校正。 能在比診所更接近日常生活的條件下能在比診所更接近日常生活的條件下(如：辦公如：辦公 室、旅行等室、旅行等)，提供在不同時(shí)間的許多測(cè)值。，提供在不同時(shí)間的許多測(cè)值。 是評(píng)價(jià)治療效果很有價(jià)值的輔助方法。是評(píng)價(jià)治療效果很有價(jià)值的輔助方法。精選ppt24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)： 更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的 是：是： 高血壓所致的靶器官損害與高血壓所致的靶器官損害與24小時(shí)平均血壓或小時(shí)

3、平均血壓或 日間平均血壓日間平均血壓 的關(guān)系比診所測(cè)壓更密切。的關(guān)系比診所測(cè)壓更密切。 24小時(shí)小時(shí)SBP10mmHg，總死亡率，總死亡率約約23%， 心血管死亡率心血管死亡率34%。精選ppt原發(fā)性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的原發(fā)性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素因素醫(yī)患關(guān)系順應(yīng)性差，占醫(yī)患關(guān)系順應(yīng)性差，占70%。 醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時(shí)醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時(shí)病人：不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時(shí)就醫(yī)，病人：不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時(shí)就醫(yī)， 文化程度低。文化程度低。 其次考慮影響原發(fā)性高血壓頑固性的其他因素并其次考慮影響原發(fā)性高血壓頑固性的其

4、他因素并對(duì)因處理。對(duì)因處理。精選ppt四、四、造成原發(fā)性高血壓中頑固性高造成原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對(duì)策血壓的因素及處理對(duì)策精選ppt1. 肥胖肥胖：全球性疾?。喝蛐约膊?心腦血管事件心腦血管事件腎病變腎病變高血壓高血壓瘦素瘦素 高胰島素血癥高胰島素血癥 糖耐量異常糖耐量異常 血脂異常血脂異常肥胖性腎小球肥胖性腎小球硬化，巨大腎硬化，巨大腎小球，尿小球，尿Alb NE，交感激活，交感激活 腹型肥胖腹型肥胖(BMI25-30) 高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素，高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素，互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖?；ハ噙B鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖。精選ppt

5、 近來(lái)的研究對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)高血壓近來(lái)的研究對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)高血壓 的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義有所了解。的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義有所了解。 脂肪組織已被認(rèn)為是一個(gè)內(nèi)分泌器官，不僅分泌脂肪組織已被認(rèn)為是一個(gè)內(nèi)分泌器官，不僅分泌 瘦素，還是許多其它血管活性物質(zhì)，包括瘦素，還是許多其它血管活性物質(zhì)，包括AT、 NO、PG及游離脂肪酸的來(lái)源，并能分泌與及游離脂肪酸的來(lái)源，并能分泌與RI有有 關(guān)的物質(zhì)。關(guān)的物質(zhì)。 肥胖、肥胖、IR、BP之間關(guān)系復(fù)雜。之間關(guān)系復(fù)雜。精選ppt肥胖者對(duì)降壓藥物抵抗機(jī)理肥胖者對(duì)降壓藥物抵抗機(jī)理 BMI27，88%有有IR，。，。 Na潴留潴留周?chē)苁湛s。由

6、于周?chē)苁湛s。由于 BP及及IR肌肉毛細(xì)血管床肌肉毛細(xì)血管床。造成降壓反應(yīng)差。造成降壓反應(yīng)差。精選ppt 減肥重要性：早期增加運(yùn)動(dòng)，節(jié)食減肥減肥重要性：早期增加運(yùn)動(dòng)，節(jié)食減肥。體重。體重1KgBP1mmHg。10Kg，75% BP。 減肥機(jī)理：可能減肥機(jī)理：可能碳水化合物在胃腸碳水化合物在胃腸 道分解；道分解；吸收，厭食。吸收，厭食。精選ppt治胖減壓的重要性：治胖減壓的重要性： 減重減重10%可使血壓明顯可使血壓明顯，作用甚至比服用降壓藥物，作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。更加顯著。(1)一組一組(n=27)BMI30的高血壓病人，的高血壓病人，7個(gè)月內(nèi)體重個(gè)月內(nèi)體重 6.7Kg，血壓，血

7、壓155/101134/77mmHg，其中，其中17例隨例隨 訪訪3年，體重保持不變，血壓仍在正常范圍。未減肥年，體重保持不變，血壓仍在正常范圍。未減肥 對(duì)照組由對(duì)照組由153/98158/111mmHg。(2)飲食干預(yù)停降壓藥的一組病人，每年飲食干預(yù)停降壓藥的一組病人，每年4.5Kg， 60%不服降壓藥物，即可使血壓下降。與限鹽無(wú)關(guān)不服降壓藥物，即可使血壓下降。與限鹽無(wú)關(guān)，因此肥胖者減肥的重要性，因此肥胖者減肥的重要性限鹽。限鹽。精選ppt13降壓藥物選擇降壓藥物選擇-block：體重；糖耐量體重；糖耐量及及IRDM，不，不 適用于無(wú)并發(fā)癥的肥胖病人。適用于無(wú)并發(fā)癥的肥胖病人。 對(duì)交感激活型

8、：對(duì)交感激活型：+阻滯劑；阻滯劑；非雙氫吡啶非雙氫吡啶 類(lèi)：地爾硫卓，異搏定。類(lèi)：地爾硫卓，異搏定。 ACEI、ARB、1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類(lèi)受體阻滯劑、非雙氫吡啶類(lèi) CCB、長(zhǎng)效、長(zhǎng)效CCB。精選ppt14小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑：小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑：6.25-12.5mg/天。吲噠帕胺天。吲噠帕胺 (1.5-2.5mg/d)。 * 二甲雙胍：一組非二甲雙胍：一組非DM，40/24mmHg；DM者也者也 明顯明顯。常食欲。常食欲減重。減重。減肥藥：一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果，奧利司他減肥藥：一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果，奧利司他(賽尼可賽尼可)， 服用服用1年，體重年，體重5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmH

9、g 。與其它很多單種抗高血壓藥物治療的降壓幅度。與其它很多單種抗高血壓藥物治療的降壓幅度 相當(dāng)。相當(dāng)。精選ppt2.呼吸睡眠暫停綜合征呼吸睡眠暫停綜合征(OSA) 30%的高血壓病人合并的高血壓病人合并“阻塞型阻塞型”O(jiān)SA，至少，至少 50%OSA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 機(jī)理：與持續(xù)性夜間缺氧有關(guān)，夜間呼吸反復(fù)機(jī)理：與持續(xù)性夜間缺氧有關(guān)，夜間呼吸反復(fù)暫停暫停低氧，高碳酸血癥低氧，高碳酸血癥CA等等BP( 淺睡，不易進(jìn)入快速動(dòng)眼相，所以交感淺睡，不易進(jìn)入快速動(dòng)眼相，所以交感，“非非 勺形勺形”)。精選ppt 癥狀：高血壓肥胖，打鼾癥狀：高血壓肥胖，打鼾(有呼吸停頓有呼

10、吸停頓)，過(guò)度嗜，過(guò)度嗜 睡。睡。 診斷：呼吸睡眠監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停診斷：呼吸睡眠監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通低通 氧指數(shù)可下降氧指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日。夜間血壓明顯升高，高于日 間。間。 預(yù)后：易發(fā)生腦血管病中風(fēng)猝死，是預(yù)測(cè)中風(fēng)預(yù)后：易發(fā)生腦血管病中風(fēng)猝死，是預(yù)測(cè)中風(fēng) 的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)；易發(fā)生癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)；易發(fā)生癡呆精選pptOSA的治療：的治療：(1)非藥物治療：減重非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀況及可改善呼吸暫停狀況及 低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。停用任何中樞低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。停用任何中樞 抑制劑，安眠藥，戒酒。必要時(shí)可用夜間正壓通抑制劑

11、，安眠藥，戒酒。必要時(shí)可用夜間正壓通 氣機(jī)。氣機(jī)。 精選ppt(2)藥物治療：藥物治療：ACEI(如：西拉普利、洛汀新如：西拉普利、洛汀新)：快速動(dòng)眼相快速動(dòng)眼相 血壓，血壓，呼吸暫停次數(shù)。呼吸暫停次數(shù)。+(如：阿洛羅爾如：阿洛羅爾)：夜間血壓及改善呼吸夜間血壓及改善呼吸 暫停。暫停。-block：，但可增加體重，但可增加體重，2型糖尿病發(fā)生危型糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)性增加。不適用于無(wú)并發(fā)癥的肥胖高血壓病人險(xiǎn)性增加。不適用于無(wú)并發(fā)癥的肥胖高血壓病人 噻嗪類(lèi)利尿劑、雙氫吡啶類(lèi)噻嗪類(lèi)利尿劑、雙氫吡啶類(lèi)CCB：無(wú)顯效。：無(wú)顯效。精選ppt 中樞抑制劑：如降壓中樞抑制劑：如降壓“0”號(hào)、可樂(lè)啶等，不用。號(hào)、可

12、樂(lè)啶等，不用。 減肥藥：減肥藥：奧利司他奧利司他(賽尼可賽尼可)，1年后體重下降年后體重下降 5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。 西布曲明西布曲明(曲曲 美美)：體重下降，但血壓輕度升高，心率輕度加快：體重下降，但血壓輕度升高，心率輕度加快 降糖藥：二甲雙胍降糖藥：二甲雙胍(25mg tid)，抑制食欲而減肥，抑制食欲而減肥 ，提高周?chē)M織對(duì)糖的利用率，改善有的是敏感，提高周?chē)M織對(duì)糖的利用率，改善有的是敏感 性，防止肥胖者發(fā)生糖尿病。性，防止肥胖者發(fā)生糖尿病。精選ppt3.高鈉飲食高鈉飲食藥物選擇：藥物選擇： 低鈉飲食低鈉飲食(20mEq /天天)1周，在原降壓藥周，在原降壓藥物

13、基礎(chǔ)上血壓控制良好。物基礎(chǔ)上血壓控制良好。 排鉀排鉀+保鉀利尿劑。保鉀利尿劑。 有有DM時(shí)，吲噠帕胺時(shí)，吲噠帕胺(蛋白尿蛋白尿)。精選ppt GFR30ml/min或大量蛋白尿時(shí)選用襻或大量蛋白尿時(shí)選用襻 利尿劑。利尿劑。 某些雙氫吡啶類(lèi)某些雙氫吡啶類(lèi)CCB如拉西地平有效控如拉西地平有效控 制日間血壓，老年人加利尿劑可增強(qiáng)其制日間血壓，老年人加利尿劑可增強(qiáng)其 療效。療效。 當(dāng)與當(dāng)與IR(DN)同存時(shí)血壓更難控制。同存時(shí)血壓更難控制。精選ppt4.中樞交感激活、長(zhǎng)期應(yīng)激、缺乏運(yùn)動(dòng)的生中樞交感激活、長(zhǎng)期應(yīng)激、缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式活方式精選ppt5.酗酒酗酒 慢性酒精中毒是一種常見(jiàn)病，在發(fā)展中國(guó)家的危

14、慢性酒精中毒是一種常見(jiàn)病，在發(fā)展中國(guó)家的危 險(xiǎn)因素中占首位。險(xiǎn)因素中占首位。 常飲酒超度常飲酒超度交感交感，RASBP，影響細(xì)胞，影響細(xì)胞 膜的通透性，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度膜的通透性，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度外周小血外周小血 管收縮。少量飲酒雖能管收縮。少量飲酒雖能血液中有益的血液中有益的HDL- C(10%)，但，但TG。 乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂(lè)定。乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂(lè)定。精選ppt 當(dāng)有脂肪肝，高尿酸血癥時(shí)應(yīng)戒酒。當(dāng)有脂肪肝，高尿酸血癥時(shí)應(yīng)戒酒。 長(zhǎng)期飲酒長(zhǎng)期飲酒成癮成癮腦腦GS利用率利用率，腦功能，腦功能， 易發(fā)生腦萎縮，神經(jīng)細(xì)胞受損。皮質(zhì)、皮質(zhì)下、易發(fā)生腦萎縮，神經(jīng)細(xì)

15、胞受損。皮質(zhì)、皮質(zhì)下、 灰質(zhì)白質(zhì)有不同程度的損害，尤其額葉易受損，灰質(zhì)白質(zhì)有不同程度的損害，尤其額葉易受損， CT、MRI陰性者，及時(shí)戒酒，否則易發(fā)生中風(fēng)、陰性者，及時(shí)戒酒，否則易發(fā)生中風(fēng)、 癱瘓。癱瘓。精選ppt6.原發(fā)性腎損傷透析后所致的高血壓原發(fā)性腎損傷透析后所致的高血壓 機(jī)制：惡性循環(huán)所致血壓機(jī)制：惡性循環(huán)所致血壓，呈頑固性。，呈頑固性。 腎衰血透患者的頑固性高血壓：長(zhǎng)期血透中占腎衰血透患者的頑固性高血壓：長(zhǎng)期血透中占 50-80%，易發(fā)生心腦血管事件。，易發(fā)生心腦血管事件。 一項(xiàng)血透后仍一項(xiàng)血透后仍BP的患者，服用的患者，服用SR-硝苯地平硝苯地平 (n=31)，6例服后例服后2小時(shí)

16、小時(shí)30-40mmHg，23例加用例加用 阻滯劑，阻滯劑，3例加用例加用ACEI。一日后。一日后28例血壓由例血壓由 180/100150/80mmHg，有效率達(dá)，有效率達(dá)90.8%。精選ppt7.原發(fā)性高血壓造成腎動(dòng)脈斑塊所致的高血原發(fā)性高血壓造成腎動(dòng)脈斑塊所致的高血壓壓老年高血壓病人常有高血脂、糖代謝紊亂，平老年高血壓病人常有高血脂、糖代謝紊亂，平 時(shí)血壓不容易控制。近期血壓突然上升，波動(dòng)大時(shí)血壓不容易控制。近期血壓突然上升，波動(dòng)大 ，服用多種降壓藥物無(wú)法控制。警惕！腎動(dòng)脈粥，服用多種降壓藥物無(wú)法控制。警惕！腎動(dòng)脈粥 樣板塊形成樣板塊形成腎缺血腎缺血腎素釋放腎素釋放血壓血壓。精選ppt診斷

17、：診斷：(1) 腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈Doppler，有無(wú)粥樣斑塊。，有無(wú)粥樣斑塊。(2) 生化檢查：血脂、血糖生化檢查：血脂、血糖(空腹及服糖或饅頭餐后空腹及服糖或饅頭餐后 2小時(shí)小時(shí))。(3) 同位素腎血流測(cè)定，雙側(cè)比較，必要時(shí)腎動(dòng)脈同位素腎血流測(cè)定，雙側(cè)比較，必要時(shí)腎動(dòng)脈 造影造影(DSA)，及分側(cè)腎靜脈取血測(cè)定腎素活性。，及分側(cè)腎靜脈取血測(cè)定腎素活性。精選ppt治療：治療：(1) 若有狹窄，可做球囊擴(kuò)張術(shù)，必要時(shí)放支架，若有狹窄，可做球囊擴(kuò)張術(shù)，必要時(shí)放支架， 但預(yù)后不確定。但預(yù)后不確定。(2) 血管搭橋術(shù)，改善腎血流。血管搭橋術(shù)，改善腎血流。(3) 若僅單側(cè)狹窄，對(duì)側(cè)腎功能代償性若僅單側(cè)狹窄，對(duì)側(cè)腎功能代償性，可考慮，可考慮 ACEI，尤其加用利尿劑使血壓易控制。，尤其加用利尿劑使血壓易控制。精選ppt8.其它其它與非膽固醇淄體類(lèi)消炎藥與非膽固醇淄體類(lèi)消炎藥(NSAIDS)合用合用，引起，引起PG、潴鈉，造成、潴鈉，造成ACEI、利尿劑、利尿劑、阻滯劑等效應(yīng)降低。阻滯劑等效應(yīng)降低。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，終末期腎病服用促長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，終末期腎病服用促紅素或腎移植后等。紅素或腎移植后等。精選ppt繼發(fā)性高血壓（11%） 腎性 腎實(shí)質(zhì)性 腎血管