急性右室心肌梗死心電圖表現(xiàn)及其鑒別診斷（50頁）

1、急性右室心肌梗死急性右室心肌梗死心電圖表現(xiàn)及其鑒別診斷心電圖表現(xiàn)及其鑒別診斷急性右室梗死急性右室梗死（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）約占心梗總檢出率的約占心?？倷z出率的1334%孤立的右室梗死少見，多數(shù)合并左室下壁梗死孤立的右室梗死少見，多數(shù)合并左室下壁梗死多數(shù)由右冠狀動(dòng)脈（多數(shù)由右冠狀動(dòng)脈（RCA）閉塞所致，左回旋支）閉塞所致，左回旋支（LCX）閉塞少見，右冠與回旋支同時(shí)閉塞罕見）閉塞少見，右冠與回旋支同時(shí)閉塞罕見治療上與單純左室梗死不盡相同治療上與單純左室梗死不盡相同 右心室血管冠脈供應(yīng)來源右心室血管冠脈供應(yīng)來源1.右冠脈近端冠脈RCA（

2、約82%）2.回旋支 LCX (13%)3.左前降支LAD（5%）左前降支冠脈堯過心尖部到右心室右冠脈近端慢性病變閉塞，左前降支通過側(cè)支循環(huán)供應(yīng)同理前壁心肌供血在左前降支近端慢性病變閉塞，也可以由右冠脈通過側(cè)支循環(huán)供應(yīng)。心臟解剖圖心臟解剖圖右心室容易發(fā)生漏診及誤診右心室容易發(fā)生漏診及誤診1.急性右心室心肌梗死的心電圖演變過程時(shí)間比較快，半數(shù)以上STV3RV5R的抬高在10個(gè)小時(shí)左右恢復(fù)正常范圍，7080% STV3RV5R的抬高以上在1116小時(shí)恢復(fù)正常范圍。2.診斷右心室心肌梗死 結(jié)合臨床及病史 心電圖圖形動(dòng)態(tài)演變 通過心電圖來粗略定位冠脈供應(yīng)是否具有合理性，故要?jiǎng)?wù)必懂得右各冠脈血管供應(yīng)來源

3、。右心室容易發(fā)生漏診及誤診右心室容易發(fā)生漏診及誤診值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性，約50%的患者在10小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，37.5%的患者持續(xù)1天，不及時(shí)記錄易發(fā)生漏診容易發(fā)生誤診的情況如下：下面的均可以引起STV3RV5R抬高。1.急性前間壁，前壁心肌梗死2.早期復(fù)極綜合征3.左束支傳導(dǎo)阻滯4.Brugada綜合征5.右心室舒張期負(fù)荷過重6.其他一、急性右室心肌梗死的心電圖表現(xiàn)一、急性右室心肌梗死的心電圖表現(xiàn)右心室梗死常由右冠狀動(dòng)脈近端閉塞所致，病理上右心室梗死常由右冠狀動(dòng)脈近端閉塞所致，病理上多為片狀和多灶性，缺少大片融合的瘢痕組織。多為片狀和多灶

4、性，缺少大片融合的瘢痕組織。右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時(shí)難以顯示。發(fā)生梗死時(shí)難以顯示。近年來研究發(fā)現(xiàn)急性右室梗死常規(guī)近年來研究發(fā)現(xiàn)急性右室梗死常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖具導(dǎo)聯(lián)心電圖具有一些特征改變和診斷價(jià)值，且心電圖改變出現(xiàn)早有一些特征改變和診斷價(jià)值，且心電圖改變出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，記錄方式簡(jiǎn)便，容易及時(shí)地獲得心，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，記錄方式簡(jiǎn)便，容易及時(shí)地獲得心電圖變化，不易漏診。電圖變化，不易漏診。（一）（一）AVRI常規(guī)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷價(jià)值導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷價(jià)值 右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時(shí)難以顯示右胸導(dǎo)聯(lián)

5、（ V3RV5R ），在省醫(yī)，提出STV4R抬高要大于 V3R及V5R ，ST 段抬高是右室梗死的可靠標(biāo)記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv的診斷價(jià)值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是70%，特異性是100%9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:39:48 AM11、人總是珍惜為得到。2022-1-222022-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)

6、。2022-1-222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六2022-1-222022-1-222022-1-2215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-222022-1-222022-1-221/22/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-222022-1-22January 22, 202217、一個(gè)人即使已登

7、上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221、ST抬高抬高/ ST抬高抬高1診斷下壁合并右室梗死的意義診斷下壁合并右室梗死的意義 1989年年Andersen等根據(jù)尸檢結(jié)果對(duì)比生前心電圖表等根據(jù)尸檢結(jié)果對(duì)比生前心電圖表現(xiàn)，首先提出急性下壁心肌梗死現(xiàn)，首先提出急性下壁心肌梗死ST抬高抬高/ ST抬高抬高1可用于診斷右室梗死可用于診斷右室梗死特異性為特異性為88%，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為91%診斷價(jià)值與診斷價(jià)值與V3RV7R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高0.1mV的標(biāo)準(zhǔn)幾的標(biāo)準(zhǔn)幾乎一致乎一致ST和和ST抬高的程度對(duì)右室梗死具有定位意義抬高的程度對(duì)

8、右室梗死具有定位意義右冠閉塞時(shí)ST抬高/ST抬高1的發(fā)生率顯著高于回旋支閉塞ST抬高/ST抬高1，提示右冠閉塞，同時(shí)伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全閉ST抬高/ST抬高1，提示回旋支閉塞Company Logo85%的右心室供血是RCA優(yōu)勢(shì)型RCA閉塞特別是近端閉塞所累及的心肌面積大，右室梗死的概率高，可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變和惡性心律失常的發(fā)生，如果沒有及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，病死率很高相比之下，同樣是下壁梗死，LCX閉塞心肌壞死面積小，心功能要好，心律失常發(fā)生率低，預(yù)后好2、STV2壓低壓低/STaVF抬高比值對(duì)右室梗死的診斷價(jià)值抬高比值對(duì)右室梗死的診斷價(jià)值 單純下壁心肌梗死時(shí)，

9、胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高兩者為對(duì)應(yīng)關(guān)系，通常以V2代表左心前導(dǎo)聯(lián)，以aVF代表下壁導(dǎo)聯(lián)Lew等的研究結(jié)果表明，急性下壁心梗時(shí)STV2段壓低與STaVF抬高的比值50%，提示合并右室缺血和右冠狀動(dòng)脈右室支近端閉塞，其敏感性79%，特異性91%3、STV3壓低與壓低與ST抬高幅度比值的意義抬高幅度比值的意義 STV3壓低/ ST上抬1.2時(shí)提示回旋支閉塞 STV3壓低/ ST上抬1.2時(shí)提示右冠脈閉塞 4、STaVL壓低的意義壓低的意義Turhan等發(fā)現(xiàn)，STaVL壓低在右室梗死診斷中具有高度的敏感性（87%）和特異性（91%）aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV可有效識(shí)別出右室梗死STa

10、VL壓低時(shí)提示右冠脈閉塞，該指標(biāo)被認(rèn)為是右冠脈閉塞的早期敏感的心電圖指標(biāo)STaVL不壓低或抬高提示回旋支閉塞 （二）（二）ARVI右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的診斷價(jià)值右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的診斷價(jià)值 1、右胸導(dǎo)聯(lián)、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義段抬高的意義 早在上世紀(jì)70年代，Erhardt等首先發(fā)現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)（ V3RV5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠標(biāo)記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv的診斷價(jià)值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是70%，特異性是100%若無V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，基本可排除右冠病變2004年AHA/ESC指南建議在下壁梗死患者中加做V4R導(dǎo)聯(lián) Croft還在尸檢證實(shí)的急性下壁合并右室梗死患者中

11、，總結(jié)一個(gè)或多個(gè)右胸導(dǎo)聯(lián)（V4R V6R）的ST段抬高的意義：wV5R V7R3個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高0.1mV時(shí)，肯定有急性右室梗死存在；wV3R V7R5個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)ST段抬高0.1mV，肯定有右冠在銳緣支之前的閉塞隨后的研究發(fā)現(xiàn)，V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段及T波的改變可以預(yù)測(cè)下壁心梗時(shí)冠脈阻塞的大致位置wRCA近段阻塞的特征性改變是V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和T波直立wRCA遠(yuǎn)段阻塞時(shí)ST段不抬高，但T波直立wLCX閉塞不引起V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，可有T波倒置2、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波的意義波的意義右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，尤其是新出現(xiàn)的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同時(shí)受累

12、的特異性而敏感的指標(biāo)正常成人右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖多呈rs型（rs、r、grs型）Zhang等認(rèn)為正常人在V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)不會(huì)呈QS或QR型，若有可診斷右室梗死少數(shù)正常人V5RV8R可有Q波，若伴ST抬高0.05mm，則應(yīng)考慮右室梗死，正常人不會(huì)所有右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈QS型，若全部右胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS型，且伴有ST段改變，符合右心室心肌梗死的心電圖特征1984年Morgera等報(bào)道正常個(gè)體右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不會(huì)超過0.05mVV3R和V4R導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高0.05mV對(duì)右室梗死具有高度特異性和敏感性目前認(rèn)為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是右室梗死最經(jīng)典而敏感的診斷指標(biāo)值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是

13、非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性，約50%的患者在10小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，37.5%的患者持續(xù)1天，不及時(shí)記錄易發(fā)生漏診二、二、ARVI心電圖鑒別診斷心電圖鑒別診斷1、RCA優(yōu)勢(shì)右室梗死的心電圖鑒別優(yōu)勢(shì)右室梗死的心電圖鑒別 ARVI常見心電圖特點(diǎn)是V3RV5R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表現(xiàn)，少數(shù)病人可表現(xiàn)V1或左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，易誤診為前間隔梗死或左室前壁心肌梗死 Vives等報(bào)道右室梗死時(shí)約22.2%患者左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，因而右室梗死可以導(dǎo)致左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 鑒于繼發(fā)于右室梗死與左室梗死的心衰和休克治療不同，所以二者鑒別具有重要臨床意義，應(yīng)引起重視

14、，認(rèn)真鑒別 RCA優(yōu)勢(shì)右室梗死的心電圖鑒別優(yōu)勢(shì)右室梗死的心電圖鑒別 ST段抬高最常見于V1，罕見于V6 ，抬高幅度從右至左逐漸降低，通常這些導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)Q波；而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左進(jìn)行性增高，且有Q波和T波演變 胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高很少超過1.0mV，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度小，很少超過0.5mV，表明右室游離壁和左室下壁同時(shí)存在損傷電流，其方向相反，致使胸前和下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高亦受到影響，相互受到抑制胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的形態(tài) I、aVL，特別是aVL導(dǎo)聯(lián)，常出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低 由于右室梗死常缺乏特異性QRS波表現(xiàn)，且ST段抬高持續(xù)短暫，若無既往病史和心電圖對(duì)比，不能輕易作出陳舊性心肌

15、梗死的診斷 三、三、ARVI并發(fā)心律失常并發(fā)心律失常 1、房性心律失常，尤其是心房顫動(dòng)，因此，當(dāng)下壁及后壁心肌梗死患者出現(xiàn)房顫時(shí)，應(yīng)高度懷疑發(fā)生ARVI的可能。2、右室、左室下壁梗死時(shí)，高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率達(dá)45%58%，是單純下壁心肌梗死的3倍。3、完全性右束支阻滯多見于前壁心肌梗死，若在下壁梗死時(shí)出現(xiàn)并為暫時(shí)性，則提示可能有右室梗死存在。4、右室梗死時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段常呈不一致改變，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低總之，由于右室與左室下壁和后壁常由同一冠脈供血，所以ARVI很少單獨(dú)發(fā)生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究顯示Q波型下壁心?；颊咧?4%36%合并右室梗死。因此

16、，對(duì)左室下壁和后壁心肌梗死病例，特別是伴有低血壓、少尿和頸靜脈怒張，而無肺水腫、肺淤血表現(xiàn)的右心功能不全者，應(yīng)高度懷疑同時(shí)存在ARVI。除12導(dǎo)聯(lián)心電圖外，還應(yīng)常規(guī)記錄V3R-6R、V7-9導(dǎo)聯(lián)，是提高ARVI診斷率，爭(zhēng)取早期治療，降低死亡率的關(guān)鍵。 心肌梗死診斷步驟心肌梗死診斷步驟1.是還是否？ 2.分期（急性期早期 2.進(jìn)展期 3.Q波確定期 4.急性演變階段 亞急性期（演變期）陳舊性期（慢性期） 3.粗略冠脈定位 4.哪個(gè)膜（1.心外膜下心肌 2.心內(nèi)膜下心肌 3.穿壁性心?。?5.結(jié)合臨床及心肌酶來粗略定局灶性、小面積、中等面積、大面積心肌梗死程度。 6.粗略測(cè)定心肌冬眠及頓抑情況（1

17、.冠脈屬首次急性閉塞還是慢性病變急性閉塞 2.心肌震蕩綜合征）7.缺血再灌注恢復(fù)情況。 8.相關(guān)心律失常（1.電風(fēng)暴 2. 度房室傳導(dǎo)阻滯）9.粗略估計(jì)預(yù)后 10.其他個(gè)人建議心電圖診斷模式為： 1.首先要求心電圖圖形特征描述，如竇性心動(dòng)過速，左心房肥大，一度房室傳導(dǎo)阻滯，左心室肥厚，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴電軸左偏，頻發(fā)室性早搏部分成對(duì)出現(xiàn)，ST-T異常，U波改變。 2.其次，結(jié)合臨床來描述，注解：結(jié)合臨床考慮為高心病合并冠狀動(dòng)脈供血不足（心肌損害明顯）圖形改變 一般正常情況圖形描述順序：P波，竇性心律，如竇性心動(dòng)過速。解剖診斷，如左心房肥大，電生理診斷，解剖型如竇房傳導(dǎo)阻滯，房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，

18、一度房室傳導(dǎo)阻滯（從上到下順序），電生理型如房性早搏，房性逸搏，同理，QRS，室上性心動(dòng)過速，交界性逸搏心律，左心室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸左偏，交界性早搏。ST-T異常，U波改變也類似。但有重要、危重診斷可以優(yōu)先排前面，如急性心肌梗死，室性心動(dòng)過速。專業(yè)術(shù)語：1.結(jié)合臨床基本符合冠狀動(dòng)脈供血不足圖形改變（1.不排除 2.可能 3.考慮 4.基本符合 5.符合 ），冠狀動(dòng)脈供血不足（明顯，顯著） 2.冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌勞損（累），心肌損害，心肌缺血，心肌損傷，心肌頓抑，心肌冬眠。 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.1.2222.1.22Saturday, January 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*1/22/2022 1:39:49 AM11、人總是珍惜為得到。22.1.22*Jan-2222-Jan-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Saturday, January 22, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。22.1.2222.1.22*January 22, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六*22.1.2215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月*22.1.22*Janua