ANCA疑難病例課件

1、 護理查房護理查房 顯微鏡下相關(guān)性血管炎顯微鏡下相關(guān)性血管炎 標(biāo)標(biāo) 題題1、病史回顧、病史回顧 2、相關(guān)知識相關(guān)知識3、護理診斷護理診斷4、護理措施護理措施5、健康教育健康教育病史回顧病史回顧 入院時的癥狀及病程經(jīng)過入院時的癥狀及病程經(jīng)過病史回顧病史回顧入院時主要癥狀及體征入院時主要癥狀及體征v患者夏邦順，男，患者夏邦順，男，61歲，系歲，系“（代訴）反（代訴）反復(fù)咯血復(fù)咯血2年，再發(fā)年，再發(fā)4-5天天”于于2013年年10月月25日入住我院感染科。日入住我院感染科。PE：神志清楚，精神：神志清楚，精神差，貧血貌，端坐呼吸，雙肺呼吸音粗，差，貧血貌，端坐呼吸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，心界擴

2、大，心律不齊，各可聞及濕羅音，心界擴大，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無明顯水腫，明顯水腫，T36 ，P 84次次/分，分，R 20次次/分分 ，BP 130/80mmHg。v初步診斷初步診斷 肺結(jié)核伴咯血？肺結(jié)核伴咯血？病史回顧病史回顧病程及主要陽性體征病程及主要陽性體征v2013年年10月月25日日 22：05 危急值報告【血危急值報告【血氣全套】氣全套】Ph:7.195， PCO2:17.3mmHgv2013年年10月月25日日23：22患者入院后生命體患者入院后生命體征不平穩(wěn)，心率征不平穩(wěn)，心率110次次/分以上，氧飽小于分以上，氧飽

3、小于70 v2013年年10月月25日日21：2523：30輸血輸血400ml ,整個過程順利，未出現(xiàn)輸血反應(yīng)整個過程順利，未出現(xiàn)輸血反應(yīng)v2013年年10月月26日日10:27 危急值報告【肌鈣危急值報告【肌鈣蛋白】蛋白】11.74ng/ml病史回顧病史回顧病程及主要陽性體征病程及主要陽性體征v2013年年10月月26日日15:02轉(zhuǎn)入我科轉(zhuǎn)入我科RICU進一進一步診治，入科診斷：兩肺彌漫性病變待查、步診治，入科診斷：兩肺彌漫性病變待查、 肺結(jié)核伴咯血？肺結(jié)核伴咯血？2型糖尿病型糖尿病 、腎功能不全、腎功能不全、 重度貧血重度貧血 、心功能不全、心功能不全v2013年年10月月26日日15:

4、25 右鎖骨下深靜脈穿右鎖骨下深靜脈穿刺置管術(shù)刺置管術(shù)v2013年年10月月26日日 18:00糾正貧血輸注同型糾正貧血輸注同型紅細胞紅細胞800ml 輸注過程順利輸注過程順利病史回顧病史回顧入院時主要癥狀及體征入院時主要癥狀及體征v2013年年10月月26日日 復(fù)查復(fù)查cTnI進行性上升，進行性上升，心電圖提示心電圖提示V1-3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，考慮急性段抬高，考慮急性下壁心肌梗死，立即予以阿司匹林下壁心肌梗死，立即予以阿司匹林300mg及波立維及波立維300mg抗血小板治療抗血小板治療v2013年年10月月27日日 床邊胸腔及定位超聲示：床邊胸腔及定位超聲示：雙側(cè)胸腔積液；雙側(cè)胸腔積液；

5、 當(dāng)日當(dāng)日18:44行胸腔積液閉式行胸腔積液閉式引流術(shù)，引流液為草黃色液體。引流術(shù)，引流液為草黃色液體。病史回顧病史回顧入院時主要癥狀及體征入院時主要癥狀及體征v2013年年10月月29日日 16:20輸注同型紅細胞輸注同型紅細胞200ml,輸注過程順利輸注過程順利v2013年年10月月29日日 【免疫全套】抗著絲粒蛋【免疫全套】抗著絲粒蛋白白B(CENP-B)抗體（抗體（+）抗核抗體（）抗核抗體（+）；）；ANCA組合示：核周型（組合示：核周型（P-ANCA ）（）（+），），患者有肺泡出血，腎功能及冠狀動脈受損，患者有肺泡出血，腎功能及冠狀動脈受損，考慮考慮ANCA相關(guān)性血管炎（根據(jù)患者臨

6、床相關(guān)性血管炎（根據(jù)患者臨床表現(xiàn)顯微鏡下血管炎可能性較大），經(jīng)風(fēng)表現(xiàn)顯微鏡下血管炎可能性較大），經(jīng)風(fēng)濕科會診后加用糖皮質(zhì)激素治療。濕科會診后加用糖皮質(zhì)激素治療。病史回顧病史回顧入院時主要癥狀及體征入院時主要癥狀及體征病史回顧病史回顧入院時主要癥狀及體征入院時主要癥狀及體征v2013年年11月月5日日 10：32目前診斷：目前診斷：1、ANCA相關(guān)性血管炎（相關(guān)性血管炎（MPA?）2、冠狀動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性下壁心肌梗死、脈粥樣硬化性心臟病、急性下壁心肌梗死、心臟增大、竇性心律心臟增大、竇性心律 、室性早搏、心功能、室性早搏、心功能4級；級；3、2型糖尿?。恍吞悄虿。?、高乳酸血癥

7、；、高乳酸血癥；5、雙肺炎；雙肺炎；6、鼻出血；現(xiàn)患者血管炎病情進、鼻出血；現(xiàn)患者血管炎病情進展經(jīng)我院風(fēng)濕科會診后建議轉(zhuǎn)外院進一步展經(jīng)我院風(fēng)濕科會診后建議轉(zhuǎn)外院進一步治療，家屬同意并要求轉(zhuǎn)院，告知家屬轉(zhuǎn)治療，家屬同意并要求轉(zhuǎn)院，告知家屬轉(zhuǎn)院途中可能存在的風(fēng)險，甚至出現(xiàn)大咯血、院途中可能存在的風(fēng)險，甚至出現(xiàn)大咯血、消化道及鼻腔出血等危及生命，家屬表示消化道及鼻腔出血等危及生命，家屬表示理解，簽字后予以辦理。理解，簽字后予以辦理。后續(xù)回訪后續(xù)回訪 2013年年11月月08日回訪病人家屬日回訪病人家屬 患者于南患者于南京鼓樓醫(yī)院確診是顯微鏡下多血管炎京鼓樓醫(yī)院確診是顯微鏡下多血管炎 2013年年11

8、月月27日回訪日回訪 現(xiàn)患者病情得以控制，現(xiàn)患者病情得以控制，一般情況較前好轉(zhuǎn)一般情況較前好轉(zhuǎn)相關(guān)知識相關(guān)知識1、什么是顯微鏡什么是顯微鏡下多血管炎下多血管炎 2、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3、實驗室檢查實驗室檢查4、診斷依據(jù)診斷依據(jù)5、治療方案治療方案什么是顯微鏡下多血管炎什么是顯微鏡下多血管炎v1948年，年，Davson等首次提出在結(jié)節(jié)性等首次提出在結(jié)節(jié)性多動脈炎中存在一種以節(jié)段性壞死性腎多動脈炎中存在一種以節(jié)段性壞死性腎小球腎炎為特征的亞型稱之為顯微鏡下小球腎炎為特征的亞型稱之為顯微鏡下多動脈炎（多動脈炎（MPA），因為其主要累及包），因為其主要累及包括靜脈在內(nèi)的小血管，故現(xiàn)多稱為顯微括靜脈在內(nèi)

9、的小血管，故現(xiàn)多稱為顯微鏡下多血管炎。鏡下多血管炎。1990年的美國風(fēng)濕病學(xué)年的美國風(fēng)濕病學(xué)會血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)并未將會血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)并未將MPA單獨列單獨列出，因此既往顯微鏡下多血管炎大多歸出，因此既往顯微鏡下多血管炎大多歸屬于結(jié)節(jié)性多動脈炎（屬于結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN），極少數(shù)），極少數(shù)歸屬于韋格納肉芽腫（歸屬于韋格納肉芽腫（WG）。）。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v顯微鏡下多血管炎起病急緩不一。顯微鏡下多血管炎起病急緩不一。MPA可呈可呈急性起病表現(xiàn)為急進性腎小球腎炎、肺出血急性起病表現(xiàn)為急進性腎小球腎炎、肺出血和咯血有些也可非常隱匿起病數(shù)年，以間斷和咯血有些也可非常隱匿起病數(shù)年，以間斷紫癜、輕度腎

10、臟損害間歇性咯血等為表現(xiàn)。紫癜、輕度腎臟損害間歇性咯血等為表現(xiàn)。典型病例多具有皮膚典型病例多具有皮膚-肺肺-腎的臨床表現(xiàn)。腎的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-全身癥狀全身癥狀v顯微鏡下多血管炎患者在就診時常伴有一顯微鏡下多血管炎患者在就診時常伴有一般全身情況，包括發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)般全身情況，包括發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛和體重減輕節(jié)痛和體重減輕。2.皮膚表現(xiàn)vMPA可出現(xiàn)各種皮疹以紫癜和高出皮面的可出現(xiàn)各種皮疹以紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多見。皮疹可單獨出現(xiàn)，也充血性斑丘疹多見。皮疹可單獨出現(xiàn)，也可和其他臨床癥狀同時出現(xiàn)，其病理多為可和其他臨床癥狀同時出現(xiàn)，其病理多為白細胞破碎性血管炎。除皮疹

11、外，白細胞破碎性血管炎。除皮疹外，MPA患患者還可出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、皮膚壞者還可出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、皮膚壞死、壞疽以及肢端缺血、壞死性結(jié)節(jié)、蕁死、壞疽以及肢端缺血、壞死性結(jié)節(jié)、蕁麻疹和血管炎相關(guān)的蕁麻疹常持續(xù)麻疹和血管炎相關(guān)的蕁麻疹常持續(xù)24小時小時以上。以上。3.腎臟損害腎臟損害v腎臟損害是腎臟損害是MPA最常見的臨床表現(xiàn)，病變最常見的臨床表現(xiàn)，病變表現(xiàn)差異很大，極少數(shù)患者可無腎臟病變。表現(xiàn)差異很大，極少數(shù)患者可無腎臟病變。多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿各種管型水腫多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿各種管型水腫和腎性高血壓等；部分患者出現(xiàn)腎功能不和腎性高血壓等；部分患者出現(xiàn)腎功能不全可進行性惡化致

12、腎功能衰竭。全可進行性惡化致腎功能衰竭。25%45%的患者最終需血液透析治療。的患者最終需血液透析治療。vMPA的腎臟病理為壞死性腎小球腎炎，其的腎臟病理為壞死性腎小球腎炎，其特征為節(jié)段性壞死伴新月體形成，很少或特征為節(jié)段性壞死伴新月體形成，很少或無毛細血管內(nèi)皮細胞增殖。腎小球組織學(xué)無毛細血管內(nèi)皮細胞增殖。腎小球組織學(xué)很少或無免疫復(fù)合物沉積電鏡下很少或無很少或無免疫復(fù)合物沉積電鏡下很少或無電子致密物沉積。電子致密物沉積。4.肺部損害肺部損害v約一半的約一半的MPA患者有肺部損害發(fā)生肺泡毛患者有肺部損害發(fā)生肺泡毛細血管炎，細血管炎，12%29%的患者有彌漫性肺的患者有彌漫性肺泡出血。查體可見呼吸

13、窘迫征肺部可聞及泡出血。查體可見呼吸窘迫征肺部可聞及啰音。由于彌漫性的肺間質(zhì)改變和炎癥細啰音。由于彌漫性的肺間質(zhì)改變和炎癥細胞的肺部浸潤，約胞的肺部浸潤，約1/3的患者出現(xiàn)咳嗽、咯的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，其中大量的肺出血可導(dǎo)致呼吸血、貧血，其中大量的肺出血可導(dǎo)致呼吸困難，甚至死亡。部分患者可在彌漫性肺困難，甚至死亡。部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。泡出血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。5.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)v20%30%MPA患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，其中約狀，其中約57%出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約神經(jīng)病變，另約11%的患者

14、可有中樞神經(jīng)的患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作 6.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)v消化道也可被累及，表現(xiàn)為消化道出血、消化道也可被累及，表現(xiàn)為消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛。嚴重胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛。嚴重時可由于胃腸道的小血管炎和血栓形成造時可由于胃腸道的小血管炎和血栓形成造成缺血，導(dǎo)致腸穿孔。成缺血，導(dǎo)致腸穿孔。7.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)vMPA亦可累及心血管系統(tǒng)，患者可出現(xiàn)胸亦可累及心血管系統(tǒng)，患者可出現(xiàn)胸痛和心衰癥狀，臨床可見高血壓、心肌梗痛和心衰癥狀，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎。死以及心包炎。8.其他其他v部分患者也有耳鼻喉的表現(xiàn)，如

15、鼻竇炎，部分患者也有耳鼻喉的表現(xiàn)，如鼻竇炎，此時較易與韋格納肉芽腫相混淆。少數(shù)患此時較易與韋格納肉芽腫相混淆。少數(shù)患者還可有關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛和睪丸炎所致的睪者還可有關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛和睪丸炎所致的睪丸痛。另外還有眼部癥狀包括眼部紅腫和丸痛。另外還有眼部癥狀包括眼部紅腫和疼痛以及視力下降，眼科檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)疼痛以及視力下降，眼科檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血鞏膜炎以及葡萄膜炎。膜出血鞏膜炎以及葡萄膜炎。實驗室檢查實驗室檢查v常規(guī)檢查 在MPA中，反映急性期炎癥的指標(biāo)如ESR、CRP升高，部分患者有貧血，白細胞計數(shù)和血小板增多。累及腎臟時出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。免疫學(xué)檢查 C3和和

16、C4水平正常。約水平正常。約80%的的MPA患者抗中患者抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）陽性，是）陽性，是MPA的重要診斷依據(jù)，其中約的重要診斷依據(jù)，其中約60%核周型核周型ANCA（p-ANCA）陽性，肺受累及者常有）陽性，肺受累及者常有此抗體，另有約此抗體，另有約40%的患者為胞漿型的患者為胞漿型ANCA（c-ANCA）陽性。約）陽性。約40%的患者可查到抗的患者可查到抗心磷脂抗體（心磷脂抗體（ACL）少部分患者抗核抗體）少部分患者抗核抗體陽性陽性 胸片v早期可發(fā)現(xiàn)無特征性的雙側(cè)不規(guī)則的結(jié)節(jié)早期可發(fā)現(xiàn)無特征性的雙側(cè)不規(guī)則的結(jié)節(jié)片狀陰影或小泡狀浸潤影，肺空洞少見，片狀陰影或

17、小泡狀浸潤影，肺空洞少見，可見繼發(fā)于肺泡毛細血管炎和肺出血的彌可見繼發(fā)于肺泡毛細血管炎和肺出血的彌漫性肺實質(zhì)浸潤影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)漫性肺實質(zhì)浸潤影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。纖維化。診斷診斷 v顯微鏡下多血管炎目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以下情況顯微鏡下多血管炎目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以下情況有助于顯微鏡下多血管炎的診斷：有助于顯微鏡下多血管炎的診斷：v1.中老年，以男性多見。中老年，以男性多見。v2.具有起病的前驅(qū)癥狀。具有起病的前驅(qū)癥狀。v3.腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或（及）急進性腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或（及）急進性進行性腎功能不全等。進行性腎功能不全等。v4.伴有肺部或者肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)。

18、伴有肺部或者肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)。v5.伴有關(guān)節(jié)、眼、耳、心臟、胃腸道等全身各器伴有關(guān)節(jié)、眼、耳、心臟、胃腸道等全身各器官受累表現(xiàn)。官受累表現(xiàn)。v6.P-ANCA陽性。陽性。v7.腎、肺活檢有助于診斷。腎、肺活檢有助于診斷。治療治療v顯微鏡下多血管炎（顯微鏡下多血管炎（MPA）的臨床表現(xiàn)各）的臨床表現(xiàn)各異，有的僅表現(xiàn)為輕微的系統(tǒng)性血管炎和異，有的僅表現(xiàn)為輕微的系統(tǒng)性血管炎和輕微的腎功能衰竭；有的則急性起病，病輕微的腎功能衰竭；有的則急性起病，病情兇險，快速進展為腎功能衰竭并可因肺情兇險，快速進展為腎功能衰竭并可因肺毛細血管肺泡炎導(dǎo)致呼吸衰竭。因此本病毛細血管肺泡炎導(dǎo)致呼吸衰竭。因此本病的治療主

19、要依據(jù)疾病的病變范圍、進展情的治療主要依據(jù)疾病的病變范圍、進展情況以及炎癥的程度來決定。況以及炎癥的程度來決定。vMPA的治療可以分為的治療可以分為3個階段，第個階段，第1階段為階段為誘導(dǎo)緩解；第誘導(dǎo)緩解；第2階段為維持緩解，此階段可階段為維持緩解，此階段可以中等量潑尼松治療并維持環(huán)磷酰胺以中等量潑尼松治療并維持環(huán)磷酰胺（CTX）治療）治療12個月，或換用硫唑嘌呤、個月，或換用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等維持緩解；第甲氨蝶呤等維持緩解；第3階段為治療復(fù)發(fā)，階段為治療復(fù)發(fā)，可采用與誘導(dǎo)緩解同樣的治療方案金黃色可采用與誘導(dǎo)緩解同樣的治療方案金黃色葡萄球菌的定植可能和葡萄球菌的定植可能和MPA的復(fù)發(fā)有一定的

20、復(fù)發(fā)有一定的關(guān)系，因此服用磺胺類抗生素對防止復(fù)的關(guān)系，因此服用磺胺類抗生素對防止復(fù)發(fā)有一定效果。發(fā)有一定效果。v對于伴有肺出血的肺泡毛細血管炎危及生對于伴有肺出血的肺泡毛細血管炎危及生命的患者應(yīng)聯(lián)合治療或行血漿置換治療。命的患者應(yīng)聯(lián)合治療或行血漿置換治療。 糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺應(yīng)作為首選方案。糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺應(yīng)作為首選方案。護理診斷護理診斷vP1.氣體交換受損：與心肺功能不全、呼吸道氣體交換受損：與心肺功能不全、呼吸道炎癥、肺泡內(nèi)出血導(dǎo)致呼吸面積減少引起的通炎癥、肺泡內(nèi)出血導(dǎo)致呼吸面積減少引起的通氣換氣功能障礙有關(guān)氣換氣功能障礙有關(guān)vP2.低效型呼吸型態(tài)：與胸腔積液壓迫使肺不低效型呼吸型態(tài)

21、：與胸腔積液壓迫使肺不能有效擴張，氣體交換面積減少有關(guān)能有效擴張，氣體交換面積減少有關(guān)vP3. 焦慮、恐懼焦慮、恐懼 與健康狀況的改變，病情危與健康狀況的改變，病情危重有關(guān)重有關(guān)vP4. 舒適的改變：與鼻腔出血予以紗布填塞有舒適的改變：與鼻腔出血予以紗布填塞有關(guān)關(guān)vP5.營養(yǎng)失調(diào)：重度貧血營養(yǎng)失調(diào)：重度貧血 與原發(fā)疾?。ㄅc原發(fā)疾?。ˋNCA）導(dǎo)致的各臟器的小血管出血有關(guān)導(dǎo)致的各臟器的小血管出血有關(guān)vP6.有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 ： 與血管炎性反應(yīng)、與血管炎性反應(yīng)、原發(fā)疾病導(dǎo)致患者長期強迫體位（端坐位）及四原發(fā)疾病導(dǎo)致患者長期強迫體位（端坐位）及四肢中度水腫有關(guān)。肢中度水腫

22、有關(guān)。vP7. 活動無耐力活動無耐力 機體供氧障礙機體供氧障礙 與心肺功能不全、與心肺功能不全、重度貧血有關(guān)重度貧血有關(guān)vP8. 導(dǎo)管滑脫的危險：有胸腔閉式引流管和深導(dǎo)管滑脫的危險：有胸腔閉式引流管和深靜脈置管靜脈置管vP9. 預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀 與疾病預(yù)后不良，可威脅生與疾病預(yù)后不良，可威脅生命命vP10 知識缺乏：缺乏疾病的誘因，發(fā)展，知識缺乏：缺乏疾病的誘因，發(fā)展，治療等相關(guān)知識治療等相關(guān)知識. vP11 潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：與留置深靜脈置管有關(guān)與留置深靜脈置管有關(guān) 2013-10-2615:30 P1.氣體交換受損：與心肺功能不全、呼吸道氣

23、體交換受損：與心肺功能不全、呼吸道炎癥、肺泡內(nèi)出血導(dǎo)致呼吸面積減少引起的通炎癥、肺泡內(nèi)出血導(dǎo)致呼吸面積減少引起的通氣換氣功能障礙有關(guān)氣換氣功能障礙有關(guān)v 體位體位 協(xié)助患者取利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位；協(xié)助患者取利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位；v 遵醫(yī)囑予以吸氧，合理控制吸氧濃度及保證吸氧裝置通暢；遵醫(yī)囑予以吸氧，合理控制吸氧濃度及保證吸氧裝置通暢；v 監(jiān)測動脈血氣；監(jiān)測動脈血氣；v 保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物；保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物；v 教會合適的咳嗽方法；教會合適的咳嗽方法；v2013-11-1 16:00vO1 得以改善得以改善2013-10-2616

24、:00P2.低效型呼吸型態(tài)：與胸腔積液壓迫使肺低效型呼吸型態(tài)：與胸腔積液壓迫使肺不能有效擴張，氣體交換面積減少有關(guān)不能有效擴張，氣體交換面積減少有關(guān)v保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 給氧給氧 缺氧情況給予中、缺氧情況給予中、低流量的持續(xù)吸氧低流量的持續(xù)吸氧v減少氧耗減少氧耗 注意休息，避免疲勞注意休息，避免疲勞v促進呼吸功能促進呼吸功能 體位：取半臥或患側(cè)臥位，減少胸水體位：取半臥或患側(cè)臥位，減少胸水對健側(cè)的壓迫對健側(cè)的壓迫 病情觀察病情觀察:注意觀察病人呼吸困難的程注意觀察病人呼吸困難的程度。度。 監(jiān)測血氧飽和度。監(jiān)測血氧飽和度。v2013-11-1 16:00vO2 得以改善得以改善2013

25、-10-2615:30 P3. 焦慮、恐懼焦慮、恐懼 與健康狀況的改變，病與健康狀況的改變，病情危重有關(guān)情危重有關(guān)v 創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。v 理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對其焦慮程度做出評價。因及表現(xiàn)，并對其焦慮程度做出評價。v 理解病人，耐心傾聽病人的訴說。理解病人，耐心傾聽病人的訴說。對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。好的治療性聯(lián)系。v 指導(dǎo)病人和家屬了解本病發(fā)生、發(fā)展和治療知識，引導(dǎo)病指導(dǎo)病人

26、和家屬了解本病發(fā)生、發(fā)展和治療知識，引導(dǎo)病人以積極的心態(tài)對待疾病，增強戰(zhàn)勝疾病的信心人以積極的心態(tài)對待疾病，增強戰(zhàn)勝疾病的信心v2013-10-27 08:00vO3 病人依舊緊張病人依舊緊張2013-11-2 08:00 P4. 舒適的改變：與鼻腔出血予以紗布填舒適的改變：與鼻腔出血予以紗布填塞有關(guān)塞有關(guān)v注意呼吸衛(wèi)生，防止口干、口臭。根據(jù)注意呼吸衛(wèi)生，防止口干、口臭。根據(jù)病人情況，指導(dǎo)或協(xié)助其進食后漱口、病人情況，指導(dǎo)或協(xié)助其進食后漱口、刷牙。囑其隨時保持口腔濕潤，予以小刷牙。囑其隨時保持口腔濕潤，予以小量、多次飲水，分泌物勿咽下；量、多次飲水，分泌物勿咽下；v保持呼吸道通暢，防止強呼吸。

27、指導(dǎo)病人半臥位保持呼吸道通暢，防止強呼吸。指導(dǎo)病人半臥位休息，采取分流呼吸法：吸氣時口自然張開，舌休息，采取分流呼吸法：吸氣時口自然張開，舌體放松。舌尖微翹頂住門齒腭側(cè)，均勻呼吸。此體放松。舌尖微翹頂住門齒腭側(cè)，均勻呼吸。此法還可防止噴嚏時，舌壓向軟腭，關(guān)閉鼻咽部導(dǎo)法還可防止噴嚏時，舌壓向軟腭，關(guān)閉鼻咽部導(dǎo)致強氣流自鼻腔沖出，使填塞物松動，引起出血。致強氣流自鼻腔沖出，使填塞物松動，引起出血。v加強巡視，觀察病人呼吸頻率、強度、節(jié)律，有加強巡視，觀察病人呼吸頻率、強度、節(jié)律，有憋氣者給予氧氣吸入。憋氣者給予氧氣吸入。v指導(dǎo)病人有效咳嗽：深吸氣，用手按壓胸腹部做指導(dǎo)病人有效咳嗽：深吸氣，用手按壓

28、胸腹部做低聲咳嗽以排除呼吸道分泌物。低聲咳嗽以排除呼吸道分泌物。v 2013-11-3 08:00vO4 未得改善未得改善2013-10-2616:00 P5.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) ： 低于機體需要量低于機體需要量 重度貧血重度貧血 與原發(fā)與原發(fā)疾?。膊。ˋNCA）導(dǎo)致的各臟器的小血管出血有關(guān)）導(dǎo)致的各臟器的小血管出血有關(guān)v病人營養(yǎng)善的評估結(jié)果告訴病人及家屬。病人營養(yǎng)善的評估結(jié)果告訴病人及家屬。 v與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不足的原因。養(yǎng)不足的原因。 v了解以往的進食習(xí)慣，包括喜好的食物、了解以往的進食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等口味、進食時

29、間等v盡量選擇適合病人口味的食物。盡量選擇適合病人口味的食物。v 為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境，去為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單位上的血跡、除病室中的異味或病人床單位上的血跡、排泄物排泄物 、 分泌物等。分泌物等。v協(xié)助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。協(xié)助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。v協(xié)助病人坐起，身體虛弱者可抬高床頭取協(xié)助病人坐起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位。半坐位。v進餐時不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐進餐時不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位位15-30分鐘。分鐘。v進餐時不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進進餐時不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進食，進食中間可以適當(dāng)休

30、息。食，進食中間可以適當(dāng)休息。 v必要時鼓勵病人少量多餐。必要時鼓勵病人少量多餐。 v根據(jù)病人所需，設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足根據(jù)病人所需，設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營養(yǎng)素的攝入量。部分營養(yǎng)素的攝入量。v對疼痛的病人，可遵醫(yī)囑在進食前半小時給予止對疼痛的病人，可遵醫(yī)囑在進食前半小時給予止痛處理。痛處理。v對因惡心而厭食的患者應(yīng)為其準(zhǔn)備偏涼的飲食。對因惡心而厭食的患者應(yīng)為其準(zhǔn)備偏涼的飲食。 v注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。變化情況。 v向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。 v2013-11-3 0

31、8:00vO6 未得改善未得改善2013-10-26 16:00P6.有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 ： 與血管炎性與血管炎性反應(yīng)、原發(fā)疾病導(dǎo)致患者長期強迫體位（端反應(yīng)、原發(fā)疾病導(dǎo)致患者長期強迫體位（端坐位）及四肢中度水腫有關(guān)。坐位）及四肢中度水腫有關(guān)。v應(yīng)用氣墊床預(yù)防。應(yīng)用氣墊床預(yù)防。v勤翻身，每兩小時一次。勤翻身，每兩小時一次。v大小便后及時清理，保持清潔。大小便后及時清理，保持清潔。v保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。v加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食v 2013-11-3 08:00v

32、O6 皮膚完整皮膚完整2013-10-29 08:00P7. 活動無耐力活動無耐力 機體供氧障礙機體供氧障礙 與心肺功能與心肺功能不全、重度貧血有關(guān)不全、重度貧血有關(guān)v 評估患者目前的活動程度，目前活動和休息方式。評估患者目前的活動程度，目前活動和休息方式。v 合理安排活動計劃。合理安排活動計劃。 v 監(jiān)測患者對活動的反應(yīng)并教給患者自我監(jiān)測的技術(shù)。監(jiān)測患者對活動的反應(yīng)并教給患者自我監(jiān)測的技術(shù)。 測量休息時的脈搏。測量休息時的脈搏。 在活動中和活動后即刻測量脈搏在活動中和活動后即刻測量脈搏 活動后活動后3分鐘測脈搏。分鐘測脈搏。 告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停止活動并報告醫(yī)護人告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情

33、況時應(yīng)停止活動并報告醫(yī)護人員。員。 A活動中脈搏增快：脈率活動中脈搏增快：脈率112次次/分，脈搏不規(guī)律。分，脈搏不規(guī)律。 B活動后活動后3分鐘的脈率比休息時脈率快分鐘的脈率比休息時脈率快6次以上，呼吸次以上，呼吸困難，胸痛、心悸，感到活動后疲勞。困難，胸痛、心悸，感到活動后疲勞。v 2013-11-2 16:00v O7 得改善得改善2013-10-27 19：00 P8. 導(dǎo)管滑脫的危險：有胸腔閉式引導(dǎo)管滑脫的危險：有胸腔閉式引流管和深靜脈置管流管和深靜脈置管v保持敷料干燥，妥善固定引流管保持敷料干燥，妥善固定引流管v進行操作時嚴格遵循無菌操作進行操作時嚴格遵循無菌操作v指導(dǎo)患者勿自行拔出

34、引流管，咳嗽時用手指導(dǎo)患者勿自行拔出引流管，咳嗽時用手捂住傷口捂住傷口v勿劇烈運動，翻身是注意不要牽拉及壓住勿劇烈運動，翻身是注意不要牽拉及壓住引流管引流管v2013-11-3 16:00vO8 未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫2013-28 08:00P9. 預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀 與疾病預(yù)后不良，可威與疾病預(yù)后不良，可威脅生命脅生命v與病人及家屬建立信任關(guān)系，了解病人與病人及家屬建立信任關(guān)系，了解病人的想法。的想法。v鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。合治療。v認真地回答病人提出的有關(guān)治療與護理認真地回答病人提出的有關(guān)治療與護理方面的問題。方面的問題。v病情允