圍手術(shù)期補(bǔ)液管理

1、液體治療是麻醉醫(yī)師臨床工作中最主要的內(nèi)容之一，也是全部臨床工作的重點(diǎn)之一。輸液的種類、量和速度因患者的身體狀況、所患疾病以及體內(nèi)水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)不同而千變?nèi)f化。液體治療的主要目的是維持機(jī)體有效循環(huán)血容量，保證組織、器官必需的氧供，維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡和作為多數(shù)臨床治療用藥的載體。上世紀(jì)70年代以前，對(duì)液體治療的觀點(diǎn)比較保守，基本上傾向于采取限制性策略。在隨后的三十多年中，有關(guān)液體治療的新觀點(diǎn)和新方法層出不窮，其中有些觀點(diǎn)甚至尖銳對(duì)立，引起了很大的爭(zhēng)論。但是，即便是在激烈的爭(zhēng)論中，學(xué)者們還是對(duì)一些基本問題有著近平共同的認(rèn)識(shí)。1.體液、電解質(zhì)生理1.1正常體液分布人體含水量隨性別

2、、年齡及脂肪分布的不同而略有差異。一般成年男性身體含水量約占體重的60，女性為50。嬰兒體內(nèi)含水量較多，約占體重的7080。體內(nèi)水分可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞外液又可分為血漿和組織間液。其中組織間液中可與血漿交換的部分稱為功能性細(xì)胞外液，功能性細(xì)胞外液對(duì)體液平衡具有重要作用。1.2電解質(zhì)對(duì)機(jī)體生命活動(dòng)起重要作用的電解質(zhì)主要包括鈉、鉀、鈣、鎂以及氯離子。在生理情況下，機(jī)體有著精確的調(diào)節(jié)機(jī)制來保持各部分體液成分內(nèi)電解質(zhì)含量的穩(wěn)定。在細(xì)胞外液中，最主要的陽離子是Na+，最主要的陰離子是C1-，二者的生理濃度分別是(135145)mmolL和(96106)mmolL。它們對(duì)于維持細(xì)胞外液中的滲透壓

3、是至關(guān)重要的，二者約占血漿總滲透壓(280-320mOsmL)的(7790);而細(xì)胞內(nèi)液中最主要的陽離子是K+，最主要的陰離子是HPO42-和蛋白質(zhì);Ca+和Mg2+在體內(nèi)的含量相對(duì)較少，大部分存在于骨組織中，體液中的濃度很低。但是他們具有很重要的生理功能，對(duì)于神經(jīng)電活動(dòng)的形成和傳導(dǎo)、肌肉收縮、酶活性等基本生理功能的維持起著十分關(guān)鍵的作用。體液和電解質(zhì)的平衡和調(diào)節(jié)總是相互伴隨、相輔相成的，機(jī)體通過四種方式來調(diào)節(jié)體液和電解質(zhì)在體內(nèi)各生理間隙的移動(dòng)，包括滲透作用(osmosis)、擴(kuò)散或彌散(diffusion)、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)(activetranspt)和過濾(filtration)。2輸液時(shí)的血漿

4、容量擴(kuò)張(PVE)動(dòng)力學(xué)理論上，靜脈輸液后，一部分液體滯留于血管內(nèi)成為有效循環(huán)血容量，而另一部分則將進(jìn)入組織間隙甚至細(xì)胞內(nèi)。不同成分的液體靜脈輸入后，其在機(jī)體各個(gè)生理腔隙之間的分配也各不相同，甚至差別甚大。而在臨床液體治療過程中，我們常常感興趣的是靜脈輸入的液體有多少能夠留在血管內(nèi)，成為補(bǔ)充機(jī)體所需的有效循環(huán)血容量。液體在機(jī)體內(nèi)各生理腔隙之間的分配決定于Starling平衡：即QkA(Pc-Pi)+(Iii-IIc)(Q：液體轉(zhuǎn)移量;k：毛細(xì)血管濾過系數(shù)：A：毛細(xì)血管橫截面積：Pc：毛細(xì)血管靜水壓;Pi：組織間隙靜水壓;巧：反應(yīng)系數(shù);IIi：組織間隙膠體滲透壓：IIc：毛細(xì)血管膠體滲透壓)。由

5、于白蛋白不能向水和電解質(zhì)一樣自由通過毛細(xì)血管(其反射系數(shù)為1.0)，再加上毛細(xì)血管總橫截面積很大，因此，盡管白蛋白在生理情況下提供的滲透壓在血漿總滲透壓中所占的比例很小(不到0.5)，但它在維持體液平衡方面起著非常顯著的作用。同時(shí)，Starling平衡還可以很好的解釋在大量輸入晶體液后組織水腫發(fā)生的原因：系大量的晶體液使nc明顯降低所致。2.1血漿容量擴(kuò)張(PVE)的靜態(tài)動(dòng)力學(xué)下面的公式可以用來預(yù)計(jì)靜脈輸液后血漿容量擴(kuò)張的靜態(tài)效應(yīng)：PVE輸入容量×(PVVD)(PV：血漿容量;VD：液體的分布容積)。對(duì)一個(gè)體重為70公斤的人來說，其體液容積按體重的60計(jì)算，約為42,000ml，而血

6、漿容量大約是3000毫升。靜脈輸入不含電解質(zhì)的溶液時(shí)(如5的葡萄糖溶液)，它的分布容積就是體液容積(體重的60，約42,000m1)。因此，靜脈輸入500毫升5葡萄糖溶液后其擴(kuò)容效應(yīng)為：500×300042000=36(m1);對(duì)于電解質(zhì)溶液來說(如乳酸林格液或生理鹽水)，其分布容積等于細(xì)胞外液(體重的20)。因此，其500ml靜脈輸入后擴(kuò)容效應(yīng)為500×300014000=107(m1);而對(duì)于膠體溶液(白蛋白、右旋糖、羥乙基淀粉)來說，在毛細(xì)血管通透性正常的情況下，它優(yōu)先擴(kuò)張血漿容量，每一克血管內(nèi)白蛋白能保持水分1415毫升，因此500毫升5的白蛋白(25克)大約可以擴(kuò)

7、張血漿容量375毫升。2.2血漿容量擴(kuò)張(PVE)的動(dòng)態(tài)動(dòng)力學(xué)用上述靜態(tài)動(dòng)力學(xué)模型和著名的Starling定律研究液體在不同生理腔隙之間的分配時(shí)，存在很大的缺陷：它們都是以假定體內(nèi)存在固定的液體間隙為基礎(chǔ)的。而事實(shí)上，液體進(jìn)入機(jī)體后，它隨時(shí)都在血管、組織間隙和細(xì)胞內(nèi)外不停遷移。為此，Stahle于1997年提出了類似于藥代動(dòng)力學(xué)模型的一級(jí)和二級(jí)(one-two-of-fluid-space，VOFS)數(shù)學(xué)模型來研究靜脈輸液后血漿容量的擴(kuò)張效應(yīng)，以探索靜脈輸液后擴(kuò)容的峰效應(yīng)、清除速率等。但是，二者的不同之處在于，藥物進(jìn)入體內(nèi)后有固定而明確的結(jié)合部位(如白蛋白、受體等)。因此，藥物進(jìn)入體內(nèi)的分布容

8、量是固定的，其目標(biāo)容量也是固定的。在采用數(shù)學(xué)模型來研究靜脈輸液容量擴(kuò)張效應(yīng)時(shí)另一個(gè)要解決的問題是示蹤劑，因?yàn)殪o脈輸液并沒有輸入一種新的可測(cè)定的物質(zhì)。Christer和RobertG等以健康自愿者為對(duì)象評(píng)價(jià)了3種內(nèi)源性示蹤劑(血液水濃度、血漿白蛋白濃度、總血紅蛋白)，對(duì)單次劑量的6右旋糖酐70、乳酸林格液(LRS)、7.5鹽水的示蹤效果，認(rèn)為血紅蛋白濃度簡(jiǎn)單可靠、重復(fù)性好。為了分析高滲、低滲液體的容量擴(kuò)張動(dòng)力學(xué)，Drobin等在2002年提出了液體的三級(jí)動(dòng)力學(xué)模型(有關(guān)模型的復(fù)雜數(shù)學(xué)推導(dǎo)與計(jì)算不是本文所涉及的內(nèi)容)。輸液動(dòng)力學(xué)分析最終有助于弄清動(dòng)態(tài)液體輸入和出血、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)對(duì)液體需要量之間

9、的關(guān)系。比如，在清醒自愿者的輕度失血后，輸入的晶體液與血容量正常者相比，有更大比例保留于血管床內(nèi);在異氟烷深麻醉下，給綿羊輸入晶體液時(shí)血漿丟失的速度與清醒狀態(tài)下相同，但液體的丟失主要是在異氟烷作用下積聚于組織間隙而不是形成尿液排出體外。3圍術(shù)期液體需要量對(duì)圍術(shù)期液體需要量的估計(jì)，應(yīng)當(dāng)從兩個(gè)方面考慮：維持性液體治療需要量和補(bǔ)償性液體治療需要量。3.1維持性液體治療指病人術(shù)前因進(jìn)食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體丟失，包括隱性失水和顯性失水兩部分。隱性失水是通過皮膚蒸發(fā)和呼吸丟失的水分，機(jī)體能量消耗的25用于隱性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丟失。機(jī)體每日能量消耗的估計(jì)有兩種方法：以體

10、重為單位計(jì)算方式：010kg為100kcalkgd;1120kg為50kcalkgd;20kg以上為20kcalkgd：以體表面積單位計(jì)算18002000kcalm2d。因此，體重為60kg的病人每日能量消耗大致為：10×100+10×50+40×20=2300(kcald)。那么，該病人的隱性失水量為2300×0.51150(mld)。顯性失水主要是指通過尿液排泄而引起的水分丟失。根據(jù)測(cè)算，每100kcal能量的消耗約可引起65m1水份丟失。因此，體重為60kg的病人每日顯性失水估計(jì)為：0.65×2300=1495(m1)。 此外，機(jī)體每消耗

11、1kcal的能量，還可經(jīng)生化反應(yīng)產(chǎn)生0.15m1內(nèi)生水，即0.15×2300=345(m1)。故每日維持性液體需要量總量為：1150+1495-345=2300(m1)，即相當(dāng)于1mlkcald。3.2.補(bǔ)償性液體治療補(bǔ)償性液體治療是指對(duì)由于疾病、麻醉、手術(shù)、出血等原因?qū)е碌囊后w丟失進(jìn)行補(bǔ)充。它包括：術(shù)前液體損失量(即禁食禁飲);體重為110kg按4mlkgh，1120kg按2mlkgh，21kg以上按1mlkgh。體重60kg的病人其禁食禁飲損失量估計(jì)為：10×4+10×2+40×1100(mlh)。對(duì)于特殊病人還應(yīng)包括嘔吐、腹瀉、高熱、異常引流量：麻

12、醉和手術(shù)丟失量：小手術(shù)丟失量為4mlkgh，中等手術(shù)為6mlkgh，大手術(shù)為8mikgh：額外丟失量，主要為手術(shù)中出血量。3.3.圍手術(shù)期液體量的估算根據(jù)上面的敘述，體重為60kg的病人，經(jīng)術(shù)前8小時(shí)禁食禁飲，接受3小時(shí)中等大小的手術(shù)，其圍術(shù)期輸液量大致計(jì)算如下：(2300×824)+(100×8)+(6×60×3)+出血量2647+出血量(m1)值得注意的是，上述理論計(jì)算值只能用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，作為參考。在實(shí)際工作中，還應(yīng)根據(jù)具體情況(病情、心肺功能、體溫、環(huán)境、病人精神狀態(tài)、進(jìn)食進(jìn)飲情況等)和監(jiān)測(cè)結(jié)果作出判斷。而且，在補(bǔ)液的過程中，還要考慮液體的組成

13、(晶體、膠體、張力、全血或成分血)和補(bǔ)液的時(shí)機(jī)和速度，并根據(jù)輸液的反應(yīng)和監(jiān)測(cè)結(jié)果不斷調(diào)整補(bǔ)液方案，這樣才能維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和保證組織、器官的代謝平衡。4液體種類4.1晶體液溶質(zhì)分子或離子的直徑小于1nm，或當(dāng)光束透過時(shí)不產(chǎn)生反射現(xiàn)象的液體稱為晶體液，如生理鹽水、乳酸林格液等。等張晶體液是臨床液體治療最常用的液體，它的主要功能是恢復(fù)細(xì)胞外液容量和維持電解質(zhì)平衡。不同的晶體液其成分不同，但最值得麻醉醫(yī)師關(guān)注的是Na+、乳酸和C1-。生理鹽水中C1-的濃度要高于生理濃度，大量輸入會(huì)引起劑量相關(guān)的高氯性代謝性酸中毒，因此，臨床上很少以生理鹽水作為主要的液體治療措施。但是，在機(jī)體存在代謝性堿中

14、毒傾向的情況下，如高位腸梗阻、胃腸吻合口瘺、頻繁嘔吐等，則可適量給予生理鹽水。在大多數(shù)情況下，機(jī)體脫水總是伴隨著酸性代謝產(chǎn)物的堆積。作為二碳化合物的前體，乳酸在肝臟代謝后可以產(chǎn)生HCO3-，對(duì)于糾正酸血癥是很有益的。反之，過量的乳酸也可能形成堿血癥，而且，大量的乳酸必然會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān)，對(duì)于肝腎功能不良的病人應(yīng)予注意。正常的血腦屏障對(duì)Na+離子不通透，血漿Na+的微小變化可以引起腦微循環(huán)和血漿之間很大的滲透壓梯度。比如，血漿Na+濃度變化5mmolL，將引起血漿滲透濃度相應(yīng)變化10mOsmKg，相當(dāng)于186mmHg。其最直接的后果就是引起腦組織水分和顱內(nèi)壓(ICP)的改變。動(dòng)物試驗(yàn)證明，通過血

15、漿置換法使麻醉兔的血漿Na+降低6.5mmolL，就可引起腦皮質(zhì)含水量的明顯增加和ICP上升。血腦屏障這種增強(qiáng)血漿Na+變化對(duì)腦組織含水量和ICP影響的特點(diǎn)，是我們?cè)谑褂酶邚埢虻蛷埦w液治療時(shí)不應(yīng)忽略的問題。如前所述，根據(jù)Starling定律，等張晶體液靜脈輸注后，保留于血管內(nèi)的比例很小，約為20左右(不含電解質(zhì)的晶體液更低，不到10)，因此，要依靠晶體液來維持有效循環(huán)血容量，需要量將十分巨大。而且，由于靜脈輸入的液體大部分移出血管，將會(huì)造成嚴(yán)重的組織水腫。此外，血漿膠體滲透壓因稀釋而降低，會(huì)進(jìn)一步增加血管內(nèi)液體向外遷移，更加減少對(duì)有效循環(huán)血容量的補(bǔ)充和加重組織水腫。4.2.膠體液膠體液是指溶

16、質(zhì)分子直徑大于1nm，或能使透過的光束出現(xiàn)反射現(xiàn)象的液體。按照來源的不同，臨床應(yīng)用的膠體可分為天然膠體和人工膠體。4.2.1天然膠體天然膠體主要是指白蛋白，在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)它被認(rèn)為是對(duì)病人最有益的液體，作為評(píng)價(jià)其它液體的金標(biāo)準(zhǔn)，作為一線容量擴(kuò)充劑，降低組織水腫和肺水腫。白蛋白是血漿中產(chǎn)生膠體滲透壓的主要物質(zhì)。白蛋白產(chǎn)生的膠體滲透壓(約24mmHg)雖然占血漿總滲透壓的比例很小，但它在維持有效循環(huán)血容量方面起著不可或缺的作用。其常用濃度有5、20、25三種，其中5的是等滲的，其余兩種為高滲液。但是，白蛋白畢竟是從血漿中分離出來的，雖然加工時(shí)經(jīng)過了加熱、過濾、滅菌處理，可是仍然不能確保不發(fā)生血源性傳染

17、病的可能;而且，它的過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，價(jià)格昂貴，其臨床應(yīng)用受到很大限制：此外，在一些病理情況下(如ARDS)，血管內(nèi)皮功能損害，白蛋白可滲漏到組織中去，隨之水也從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織液，引起組織水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡，使病情更加惡化。因此，目前臨床上白蛋白溶液并不是液體治療的常用措施，它主要適合于低糾正低蛋白血癥、沒有其它膠體溶液可供選擇以及其它膠體溶液已經(jīng)用至最大量的情況。4.2.2人工合成膠體理論上講，理想的人工膠體應(yīng)具備以下條件：擴(kuò)容效能強(qiáng)，接近天然膠體;平均分子量平均分子數(shù)(MWMN)接近¨過敏或類過敏反應(yīng)輕或無;不干擾交叉配血，不影響異體血輸入：無毒性：無蓄積：性

18、質(zhì)穩(wěn)定、價(jià)格便宜;具有攜氧功能。目前臨床上常用的合成膠體有三種，即右旋糖苷類、明膠和羥乙基淀粉(HES)，它們均未能完全滿足上述理想條件。 右旋糖苷是多相分散的糖聚合物，系蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物，經(jīng)處理精制而得。臨床應(yīng)用者有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40兩種。其擴(kuò)容效果與其它膠體溶液相比并無明顯差別，但是它能明顯減少VW因子和損害血小板功，引起凝血功能紊亂，并且它的過敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重，因此，右旋糖苷已有逐漸退出臨床使用的趨勢(shì)。臨床上使用的明膠有三大類：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀酰明膠，他們都含有不同濃度的電解質(zhì)。明膠的擴(kuò)容維持時(shí)間短，而且它是動(dòng)物源性的，存在

19、過敏和動(dòng)物源性傳染病的可能，因此，最近幾年其臨床應(yīng)用也逐漸減少。羥乙基淀粉是由玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品。其結(jié)構(gòu)和糖原相似，過敏發(fā)生率遠(yuǎn)低于右旋糖酐，且無生物制品的傳染病威脅，治療費(fèi)用相對(duì)較低，日益受到臨床歡迎。羥乙基淀粉的生物學(xué)特點(diǎn)取決于平均分子量、取代級(jí)(氯醛糖位點(diǎn)被羥乙基團(tuán)取代的比例)和取代基(羥乙基團(tuán)取代C2位和C6位的比例)。一般而言，HES的擴(kuò)容強(qiáng)度主要決定于體內(nèi)分子量大小，體內(nèi)停留時(shí)間則主要由HES的羥乙基化程度(以平均克分子取代級(jí)Ms表示)決定。低分子量HES擴(kuò)容強(qiáng)度小，而高取代級(jí)HES因體內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)可能會(huì)發(fā)生凝血機(jī)制受損和體內(nèi)蓄積。從羥乙基淀粉不斷完善發(fā)展的

20、過程來看，為達(dá)到有效性和安全性的統(tǒng)一，目前正從高分子、高替代度品種逐步向中分子量、中低取代度品種發(fā)展。羥乙基淀粉輸入體內(nèi)后，由血清。淀粉酶不斷降解，平均分子量(Mw)不斷下降，當(dāng)其中一些顆粒的分子量小于70000D(腎閾值)時(shí)，很快經(jīng)腎小球?yàn)V過排出。對(duì)羥乙基淀粉關(guān)注的另一方面是稀釋劑選擇，美國(guó)使用的HES一般溶解在生理鹽水中，當(dāng)大劑量使用時(shí)，可能發(fā)生高氯血癥性酸中毒和血液低凝狀態(tài)。而據(jù)報(bào)道以平衡鹽液為溶劑的羥乙基淀粉(Hextend)的副作用發(fā)生率低，而且由于后者含有一定數(shù)量的鈣離子，它對(duì)凝血功能的影響也小。4.3晶體液和膠體液的爭(zhēng)論有關(guān)晶體液和膠體液之間的爭(zhēng)論已經(jīng)超過30年，目前爭(zhēng)論雙方的基

21、本點(diǎn)集中于以下方面：晶體液的支持者強(qiáng)調(diào)晶體液價(jià)格低廉、擴(kuò)容有效(如果量足夠的話)、能更好的保護(hù)腎功能、在萬一過量時(shí)能很快的在組織和血管之間重分布：而膠體液可降低腎小球?yàn)V過率、干擾凝血功能、如果萬一過量的話可造成長(zhǎng)時(shí)間的靜水壓性肺水腫：而膠體液的支持者則認(rèn)為膠體液擴(kuò)容效果好、能維持較長(zhǎng)時(shí)間的血管內(nèi)容量：而晶體液則需要給于很大的容量才能獲得足夠的血容量擴(kuò)張，這往往導(dǎo)致組織、器官水腫。事實(shí)上，有研究結(jié)果顯示：晶體液靜脈輸注后立刻就可以發(fā)揮擴(kuò)容峰效應(yīng)，這在緊急情況下的循環(huán)支持無疑是有優(yōu)勢(shì)的;而膠體靜脈輸注后5min發(fā)揮擴(kuò)容峰效應(yīng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，因此，使水分保留于血管內(nèi)、穩(wěn)定循環(huán)功能是其優(yōu)勢(shì)。臨床

22、上根據(jù)病情需要來合理選擇晶體液和膠體液的使用比例和使用秩序，可能才是最好的辦法。5.小容量復(fù)蘇針對(duì)大量液體治療過程常出現(xiàn)的組織、器官水腫問題，近年來，小容量高張?bào)w一高膠滲混合液(hypertonic-hyperoncoticso1ution，HHS)作為一種新的液體治療方法引起了許多研究者的興趣。它的組成多為7.5氯化鈉+10羥乙基淀粉或7.5氯化鈉+10右旋糖苷，研究認(rèn)為它能夠迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、降低顱內(nèi)壓并改善組織和器官的氧供。其臨床用量較小，僅需34m1kg，故稱為“小容量復(fù)蘇”(smallvo1umeresuscitation)。在HHS中，7.5氯化

23、鈉的作用是迅速捉高血漿滲透壓，在血漿、組織間隙和細(xì)胞內(nèi)液之間形成滲透壓梯度，以使水分向血管內(nèi)聚集，而高濃度的膠體則提高血漿膠體滲透壓，使向血管內(nèi)聚集的水分得以較長(zhǎng)時(shí)間停留在血管內(nèi)，以維持有效循環(huán)，同時(shí)防止或逆轉(zhuǎn)組織肺水腫。但是，由于這種方法可引起血漿滲透壓和Na+、CI-濃度的劇烈變化，它對(duì)血管內(nèi)皮、血細(xì)胞、血腦屏障、腦組織含水量和顱內(nèi)壓等的影響，以及其臨床應(yīng)用的安全性問題，值得進(jìn)一步研究。6.復(fù)蘇終點(diǎn)術(shù)前禁食、外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉引起的體液?jiǎn)适Ш椭胤植家约皠?chuàng)面和術(shù)野蒸發(fā)，常使圍術(shù)期病人處于低血容量狀態(tài)。因此，在進(jìn)行液體治療時(shí)，人們首先關(guān)心的問題是容量復(fù)蘇是否足夠。但同樣不容忽視的問題是液體過

24、剩的問題。據(jù)研究者估計(jì)，美國(guó)每年大約有8000-74000例術(shù)后肺水腫發(fā)生，這不但嚴(yán)重增加了醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，而且，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。沒有靈敏、簡(jiǎn)單、客觀、有效的指征來確切表示容量復(fù)蘇足夠，是目前臨床上液體治療的重大缺陷。因此，研究者們一直在探索依據(jù)什么來進(jìn)行有效的液體治療，即所謂的目標(biāo)導(dǎo)向(goal-directed)液體治療。6.1血乳酸在血容量不足的情況下，胃腸、皮膚、粘膜等相對(duì)次要的組織血流不足，通過無氧代謝而產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物。血清乳酸濃度增高是氧債形成、氧供需失衡的間接反應(yīng)。其與低血容量性休克、乳酸中毒和危重病人死亡的相關(guān)性也已為學(xué)者們所公認(rèn)。研究表明：血清乳酸濃度恢復(fù)正常化

25、的時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)病人最終是否存活是很重要的，在24小時(shí)內(nèi)血清乳酸濃度恢復(fù)正常者，生存率為100;2448小時(shí)為78：>48小時(shí)僅為14。6.2胃粘膜pH值(pHi)血容量不足時(shí)最先受到影響是胃腸粘膜，而在復(fù)蘇后血液灌注最后恢復(fù)正常的也是胃腸粘膜。因此，胃粘膜內(nèi)pH值(pHi)可以作為全身組織灌注是否有效恢復(fù)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。前瞻性隨機(jī)研究表明，以pHi復(fù)蘇到>7.30作為終點(diǎn)和在24小時(shí)內(nèi)達(dá)到這一終點(diǎn)均能明顯降低危重病人的死亡率。但是，盡管持續(xù)PHi降低與死亡率有關(guān)，可作為死亡的早期提示指標(biāo)，但它不是特異性的。持續(xù)PHi降低的病人中大約有70通過傳統(tǒng)治療最終也能夠恢復(fù)?；蛟SpHi與連續(xù)血乳酸監(jiān)測(cè)聯(lián)合使用時(shí)，其診斷價(jià)值更高。6.3混合靜脈血氧飽和度(SvO2)SvO2反應(yīng)的是全身氧攝取情況，在理論上它可以提示氧債的償還是否完全。對(duì)于大多數(shù)病人，可以以SvO270作為復(fù)蘇終點(diǎn)。但是，如果存在組織細(xì)胞利用氧的功能障礙，其作為復(fù)蘇終點(diǎn)的意義就不存在了。6.4心排出量將經(jīng)食道超聲多普勒探頭置于胸主動(dòng)脈處，通過探測(cè)心臟收縮期主動(dòng)脈內(nèi)血流速度獲得時(shí)間血流速度波形曲線，曲線下面積即代表心臟的每搏量。時(shí)間-血流速度波形基底部的寬度可以表示單個(gè)每搏量通過胸主