安全文化在復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)安全控制中的作用

1、安全文化在復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)安全控制中的作用2011-01-31 09:48:29來源：安全文化網(wǎng)評論：0 點擊：2348【摘要】隨著復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展,安全文化對于系統(tǒng)的安全運行越來越重要。安全文化是人們關(guān)于安全問題的價值觀、態(tài)度及行為方式的集合體。人們往往在態(tài)度與價值觀層次上利用問卷調(diào)查的形式探討安全文化的維度結(jié)構(gòu),從而指導(dǎo)實踐。安全文化在個體層面上通過影響安全績效的決定因素來影響安全績效,而從組織事故發(fā)生的路徑來看,不良安全文化影響各級防御措施中的人與設(shè)備,是造成各種潛在失效和現(xiàn)行失效的根因。系統(tǒng)的安全控制應(yīng)該充分利用安全文化進行管理,積極地推動安全文化建設(shè),引導(dǎo)組織控制向社會控制轉(zhuǎn)變

2、,并且合理地應(yīng)用安全文化評估進行組織前饋,從而更好地預(yù)防事故的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】安全文化安全控制縱深防御前饋1 引言核電、化工、石油、石油化工、航天航空等組織均屬于復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng),其安全控制是組織管理的重要方面。過去,人們關(guān)注的是技術(shù)設(shè)備的可靠性,集中表現(xiàn)在二戰(zhàn)后的可靠性工程(reliability engineering) 。當(dāng)技術(shù)的可靠性提高到相當(dāng)程度,作為操作者的人的可靠性便凸顯出來,20 世紀(jì)70 年代開始出現(xiàn)了人因工程( human factors engineering) 研究,這也是行為科學(xué)介入社會技術(shù)系統(tǒng)安全控制的里程碑。切爾諾貝利核泄漏事故發(fā)生后,許多組織因素和社會因素進入安

3、全控制研究視野,組織錯誤與安全文化成為安全管理研究的新動向。專家們認(rèn)為僅靠規(guī)章制度并不能杜絕不安全行為,規(guī)章制度畢竟是有限的,而文化卻能滲透到組織的每一個角落、每一層次上,使員工能夠進行社會控制和自我控制。2 安全文化的概念與結(jié)構(gòu)2. 1 安全文化的概念在安全管理領(lǐng)域,20 世紀(jì)70 年代后,人們開始注意到安全態(tài)度、安全管理承諾對安全的影響。1980 年Zohar 首次在研究中使用安全氣氛(氛圍) 的概念,并把安全氣氛定義為組織內(nèi)員工共享的對于具有風(fēng)險的工作環(huán)境的認(rèn)知。1986 年,Chernobyl 核泄漏事故后,國際原子能機構(gòu)的核安全咨詢組首次使用了安全文化的概念,認(rèn)為是核電站內(nèi)長期存在的

4、不良安全文化導(dǎo)致了事故的發(fā)生。比較流行的安全文化定義是國際核設(shè)施安全顧問委員會(Advisory Committeeon the Safety of Nuclear Installations ,ACSNI) 1993 年提出來的。安全文化是決定組織的安全與健康管理承諾、風(fēng)格和效率的那些個體或組織的價值觀、態(tài)度、認(rèn)知、勝任力以及行為模式的產(chǎn)物。Lee 與Harrison 認(rèn)為,對安全文化來說有兩點是關(guān)鍵的:一是通過提供便利的工具來避免事故或傷害是組織中每個人的職責(zé);二是角色行為與社會規(guī)范的強化相結(jié)合創(chuàng)造的一組共同的期望或生活方式,并傳遞給每一個組織成員1 。安全文化具有兩種主要內(nèi)容:由組織政策

5、、程序和管理行為決定的框架;個體與群體的集體反應(yīng),如價值觀、信念、行為等。具體表現(xiàn)為人工產(chǎn)物、制度、精神、價值規(guī)范等4 個層次的安全文化。其中,價值規(guī)范是最重要的,其他各層的目的就是使每個個體形成良好的價值規(guī)范,不僅有“安全第一”的觀念,還要在各種組織程序中自上而下地考慮安全問題,在日常工作中表現(xiàn)出良好的安全行為習(xí)慣。2. 2 安全文化的維度結(jié)構(gòu)研究者往往在價值觀與態(tài)度層面上通過問卷調(diào)查的方法確定某些關(guān)鍵指標(biāo),從而刻畫或評估安全文化。Zohar 利用探索性因素分析發(fā)現(xiàn)安全文化(Zohar 稱之為安全氣氛) 有8 個維度:安全培訓(xùn)、安全管理態(tài)度、安全操行對晉升的作用、工作場所的風(fēng)險知覺水平、工作

6、節(jié)奏、安全員的地位、安全操行對社會地位的貢獻、安全委員會的地位。Harvey 等人采用主成分分析的方法得到了6 個維度:管理風(fēng)格與溝通、責(zé)任感與承諾、冒險、工作滿意度、安心工作、風(fēng)險意識。Cox 與Cheyne 的研究得到9 個維度:管理承諾、安全第一、溝通、安全規(guī)則、支持性環(huán)境、卷入、個體對安全的需要與優(yōu)先、個體的風(fēng)險知覺、工作環(huán)境。Coyle 等人在兩個相似的組織的研究中得到了不同的維度,一個組織是7 個維度:管理與維護問題、公司政策、責(zé)任感、培訓(xùn)與管理態(tài)度、工作環(huán)境、程序、個體權(quán)威;另一個組織3 個維度:工作環(huán)境、個體權(quán)威、培訓(xùn)與組織強化。Diaz 與Cabrera 研究得到6 個維度:

7、組織的安全政策、安全與效益的側(cè)重、對安全的群體態(tài)度、特殊預(yù)防措施、知覺到的整個組織的安全水平、知覺到的崗位上的安全水平。Glendon 與Litherland 的研究得到6 個維度:溝通與支持、程序的完備性、工作壓力、個體防護裝備、關(guān)系、安全規(guī)則。Flin 等人歸納不同研究結(jié)論后認(rèn)為,有3 個主要因素還是一致的,如管理監(jiān)督、安全系統(tǒng)、風(fēng)險,再加上兩個經(jīng)常出現(xiàn)的如工作壓力、勝任力,構(gòu)成了安全氣氛的“大五”因素2 。Glendon 與Stanton 總結(jié)了研究中經(jīng)常出現(xiàn)的6 個維度: 管理態(tài)度、培訓(xùn)、程序、風(fēng)險知覺、工作節(jié)奏、員工卷入3 。對于這種因素結(jié)構(gòu)上的差異可以有諸多解釋,如調(diào)查工具的差異、

8、樣本差異、方法上的差異等。但各種研究之間還是有一些類似的成分,如安全管理承諾(或態(tài)度) 、安全培訓(xùn)、風(fēng)險知覺等,這為安全文化實踐提供了有益的指導(dǎo)。3 安全文化對安全績效的影響單純的技術(shù)與設(shè)備的進步并不能杜絕事故的發(fā)生。那些成功與不成功的安全控制關(guān)鍵在于人的變量。員工對安全的態(tài)度、價值觀與卷入程度以及管理層的價值觀(對員工福利的關(guān)注) 、管理和組織實踐(培訓(xùn)的充分性、安全設(shè)施的供應(yīng)、安全管理系統(tǒng)的質(zhì)量) 、溝通等文化因素影響許多組織過程,從而產(chǎn)生與安全有關(guān)的結(jié)果,諸如事故和事故征候。Neal 與Griffin 在員工層次上對安全文化的作用機制進行了探討。他們基于Campell 等人的職務(wù)績效理論

9、提出了一個安全績效模型,區(qū)分了安全績效的內(nèi)容、決定因素和績效的先行變量。模型包括兩種安全績效:安全遵守和安全參與。安全文化對安全績效的影響受員工安全知識和激勵程度的調(diào)節(jié)。安全知識與技能更多地影響安全遵守,而安全動機更多地影響安全參與。Cheyne 與Cox 等人認(rèn)為,組織中對于安全問題的個體的卷入、溝通等因素通過影響個體的責(zé)任心而影響安全活動。Reason 則從組織事故發(fā)生路徑的角度來分析安全文化對安全績效的影響。他認(rèn)為現(xiàn)代復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)發(fā)展具有以下4 種特征:系統(tǒng)越來越自動化;系統(tǒng)越來越復(fù)雜和危險;系統(tǒng)越來越不透明;系統(tǒng)越來越多的防御設(shè)施和技術(shù)?？v深防御系統(tǒng),主要是指技術(shù)系統(tǒng)的冗余和容錯設(shè)

10、計。由此,提出了貢獻因素(contributing factors) 、潛在失效(latentfailures) 和現(xiàn)行失效(active failures) 等概念。事故的發(fā)生存在多重原因(multi2causality) ,管理失效、人誤、違章都是事故的貢獻因素,只有多種人誤、違章或技術(shù)失效在時間上重合,才能共同引發(fā)事故4 (見圖1) 。而這一過程中,事故路徑要經(jīng)過各級縱深防御系統(tǒng)才能產(chǎn)生嚴(yán)重后果,所有的環(huán)節(jié)也只受那些在整個組織中起作用的因素影響,安全文化就是其中最顯著的因素。文化滲透到組織的每一個角落,也只有文化才能影響所有的防御系統(tǒng),包括人與設(shè)備。圖1 組織事故原因模型Reason 總

11、結(jié)了不良安全文化影響系統(tǒng)防御措施的3 條途徑5 :一是不良安全文化增加了現(xiàn)行失效導(dǎo)致的防御缺陷,包括不充分的培訓(xùn)、不良溝通、程序不當(dāng)或者界面設(shè)計問題,并且,不良安全文化會不恰當(dāng)?shù)毓膭钊藗儾蛔袷匾?guī)章程序;二是沒有全面理解操作錯誤給防御措施帶來的威脅,這會導(dǎo)致在維修、檢修、校準(zhǔn)、安全設(shè)備的發(fā)放、忽視緊急情況的培訓(xùn)等方面產(chǎn)生潛在失效;第三,也是最危險的、影響最深遠的,是對于那些縱深防御系統(tǒng)中眾所周知的缺陷不愿預(yù)先處理。安全文化是安全管理績效的有效指標(biāo),能夠預(yù)示對工作中危險控制的能力與命運。Lee 與Harrison 提出核電站安全績效的指標(biāo)包括:有效的溝通,目標(biāo)及目標(biāo)的達成手段在組織各個水平上的共同

12、理解;良好的組織學(xué)習(xí),組織適時地調(diào)節(jié)自己來確認(rèn)變化并對變化作出回應(yīng);組織聚焦,使組織成員的注意力放在組織的安全與健康上;外部因素,包括組織的財政狀況、經(jīng)濟環(huán)境以及組織體制的影響1 。這些指標(biāo)并不限于安全問題,與組織安全文化的方方面面都有關(guān)系。4 安全文化對安全管理的啟示4. 1 文化管理管理以文化為基礎(chǔ),安全文化概念為人們理解個體與組織的安全問題提供了一個總體框架,是安全管理成功與否的一個決定性因素。文化是組織共享的信念與基本意會,人們會把組織的一些觀點和做法認(rèn)為是想當(dāng)然的,并加以無意識的運用。同時,文化也通過社會互動與學(xué)習(xí)對內(nèi)整合。一個組織具有良好文化,管理者和員工都能很好地融入進去,將會產(chǎn)

13、生更強的組織承諾,運行更有效率,也會有更好的效益。組織事故是不可預(yù)見的,但可以預(yù)防。事故本身的動態(tài)特性說明了規(guī)章制度在預(yù)防事故中的刻板性,安全文化是貫穿各種預(yù)防措施和預(yù)防環(huán)節(jié)中的有效因素。文化具有約束作用,使員工行為能夠規(guī)范到期望的方式;文化具有參照框架作用,能夠指導(dǎo)組織中的員工的行為,減少人們的焦慮;文化產(chǎn)生粘合作用,使員工具有一種歸屬感和統(tǒng)一感;文化具有防御機制,維持組織的穩(wěn)定與連續(xù)。Wilpert 和Klumb 認(rèn)為,安全文化比規(guī)則更重要,在復(fù)雜的動態(tài)系統(tǒng)中,組織的安全規(guī)則不可能預(yù)見到新的意外情況,通過良好的安全文化可以將操作者的行為變組織控制為社會控制。4. 2 組織反饋安全管理的首要

14、目的是干預(yù)事故發(fā)生過程、切斷事故鏈。要更好地預(yù)防事故,需要增強每一防御系統(tǒng)的效能,在風(fēng)險評估、隱患識別、控制、指導(dǎo)時覺察并預(yù)防那些潛在失效與現(xiàn)行失效。這就要求預(yù)防計劃要滲透到組織活動的所有方面。組織活動任一方面的缺陷、組織內(nèi)存在的任何錯誤信念都可能成為安全的威脅。例如,如果部門把安全放在效益之前,在開始每一項工作之前都會對風(fēng)險進行評估;相反,如果認(rèn)為效益優(yōu)于安全,人們就會盡可能的忽視某些安全規(guī)則和程序而保證生產(chǎn)的連續(xù)性。安全文化評估則通過對人們的態(tài)度、信念、價值觀的測量,發(fā)現(xiàn)安全管理中存在的隱患并及時地反饋,從而為實踐提供一個有力的前攝性(proactive)管理工具。這相對于傳統(tǒng)的通過事故本

15、身的反饋而后建立預(yù)防措施而言,是預(yù)先反饋,或稱前饋(見圖2) ?，F(xiàn)代復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)往往率先采用新技術(shù),采用縱深防御系統(tǒng),事故越來越少,但一旦發(fā)生事故,它的嚴(yán)重性或影響范圍卻越來越大。如果仍以事故為反饋基礎(chǔ),就會產(chǎn)生組織學(xué)習(xí)信息需求與事故稀少的矛盾,無法達到安全水平持續(xù)提高的目的。而安全文化評估卻可以隨時進行,對組織適時地作出反饋,及時地發(fā)現(xiàn)隱患并能確定問題的根因,從而可以進行不斷地干預(yù)預(yù)防,實現(xiàn)組織安全水平持續(xù)提高。圖2 組織反饋途徑4. 3 組織安全文化建設(shè)安全文化的實用價值誘發(fā)學(xué)者和管理人員對安全文化建設(shè)的興趣。如為安全紀(jì)錄舉行某些慶典活動,建立安全問題的溝通網(wǎng)絡(luò),樹立安全榜樣,張貼各種

16、安全標(biāo)語,等等。這些組織措施相互作用產(chǎn)生一個整體的效果,其根本目標(biāo)是形成“安全第一”的核心價值觀。管理是實現(xiàn)從外在表層的實踐到核心價值觀轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵因素。如:高層管理人員表現(xiàn)出來的承諾和領(lǐng)導(dǎo)才能,各級領(lǐng)導(dǎo)都接受健康與安全是直線經(jīng)理的責(zé)任,各水平上的人都能參與健康與安全決策制定,培訓(xùn)提高安全與健康勝任力,共享的關(guān)于隱患、風(fēng)險、預(yù)防措施的可行性與有效性的認(rèn)知。良好安全文化是一個漸進的逐步形成的過程。文化既不能簡單地捆綁與一個組織,也不能通過實施某些措施一夜之間形成。并且,改變文化的任何企圖都可能使一些人感受到地位與利益的威脅,從而對文化改良活動持抵抗或者說采取不合作的態(tài)度。因此,安全文化建設(shè)應(yīng)該采取

17、階段性步驟,有計劃地進行。首先,評價已有的安全文化狀況,輔以安全檢查,分析管理存在的問題以及員工的態(tài)度與價值觀的問題。其次,制定安全文化建設(shè)計劃,并在整個組織實施。這需要以下管理模式的轉(zhuǎn)變:從政府調(diào)控轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)責(zé)任;從以懲罰為主消極的失效導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)橐元剟顬橹鞯某删蛯?dǎo)向;從注重結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅匦袨?從自上而下的控制轉(zhuǎn)變?yōu)樽韵露系木砣?從嚴(yán)格的個人傾向轉(zhuǎn)變?yōu)榛ヒ械膱F隊協(xié)同;從條塊分割轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)取向;從發(fā)現(xiàn)錯誤導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)現(xiàn)事實導(dǎo)向;從反應(yīng)性管理轉(zhuǎn)變?yōu)榍梆佇怨芾?從倉促決定轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)提高;從安全第一的口號轉(zhuǎn)變?yōu)榘踩谝坏膬r值觀。第三,組織動員。改良計劃需要人人對這一計劃成功實現(xiàn)的承諾,這是安全文化計

18、劃落實的根本保證。第四,組織干預(yù)?；蛘吒鶕?jù)安全文化計劃全面實施,或者根據(jù)安全文化評估的結(jié)論在各個維度上分別進行改變。促成良好安全文化的組織計劃的一個重要組成部分就是組織學(xué)習(xí)。組織成員利用共享的經(jīng)驗,共同討論問題,一起解決模糊情境的問題,一起潛心于組織生活當(dāng)中,從而學(xué)習(xí)并改變他們傳統(tǒng)的典型的行為方式。第五,評估安全文化計劃的效果。觀察經(jīng)過一段時間后安全文化在各種指標(biāo)上的發(fā)展情況,以便及時地進行反饋和改進計劃。第六,鞏固安全文化計劃的效果,實現(xiàn)安全水平的持續(xù)提高。最終達到相互信任的溝通、對安全重要性的共同認(rèn)識、對有效預(yù)防措施的信心的積極安全文化。但在安全文化建設(shè)中有兩種錯誤觀點要特別引起注意:一是認(rèn)為安全文化可以通過一些規(guī)定和命令迅速地提高;二是僅用簡單的一種情況就想充分地說明安全文化或測量安全文化。文化的一個特性就是具有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性,既有的文化必然對變革產(chǎn)生阻力。推進組織的安全文化的計劃應(yīng)該考慮到個體的態(tài)度、價值觀、信念是經(jīng)過很長時間形成的,要改變這些穩(wěn)固特征需要一個長期的堅定不移的規(guī)劃。員工之間、員工與管理者之間的相互信任與理解是積極