安徽省高血壓分級(jí)診療指南(2005年版)

1、安徽省高血壓分級(jí)診療指南（2015版）一、我國(guó)高血壓病的現(xiàn)狀高血壓是一種常見的慢性病，是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”，是我國(guó)心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，也是我國(guó)心腦血管病死亡的主要原因。根據(jù)最新發(fā)布的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）顯示，2012 年我國(guó)18 歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，安徽省患病率與全國(guó)基本一致。實(shí)施高血壓分級(jí)診療的目的在于將高血壓這一常見的慢性病防治重點(diǎn)放在基層，實(shí)行分級(jí)診療，讓高血壓患者得到科學(xué)規(guī)范的管理。二、高血壓病的定義及分類高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病?？煞譃樵l(fā)性及繼發(fā)性兩大類。在絕大多數(shù)患

2、者中，高血壓的病因不明，稱為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的95%以上；在不足5%的患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。三、高血壓患者的篩查、診斷與評(píng)估（一）高血壓篩查1.定期篩查：建議成人至少每?jī)赡隃y(cè)血壓一次。2.機(jī)會(huì)性篩查：在日常診療過程中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者，健康體檢、單位醫(yī)務(wù)室等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者。3.重點(diǎn)人群篩查：35歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群：包括（1）血壓高值（收縮壓130-139mmHg 和/或舒張壓85-89 mmHg）；（2）超重（BMI 24-27.9kg/m2）或肥胖（BMI28kg/ m2），和/或腹型肥胖：腰圍男90

3、cm（2.7尺），女85cm（2.5尺）；（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期膳食高鹽；（5）長(zhǎng)期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）；（6）年齡55歲。建議每半年測(cè)血壓。（二）高血壓診斷與評(píng)估1、高血壓的診斷目前國(guó)內(nèi)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年中國(guó)高血壓防治指南建議的標(biāo)準(zhǔn)。如下表1。在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓140mmHg 和/或舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢诜每垢哐獕核?，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓?；鶎俞t(yī)院可以進(jìn)行高血壓診斷，高血壓的鑒別診斷需轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。2、血壓水平分級(jí)目前，仍以診室血壓作

4、為高血壓診斷的依據(jù)。有條件的應(yīng)同時(shí)積極采用家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓。家庭血壓135/85mmHg；動(dòng)態(tài)血壓白天135/85mmHg，或24h平均值130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。18歲以上成人的血壓按不同水平定義和分級(jí)，如表1。 表1 高血壓診斷與分級(jí)（2010年中國(guó)高血壓防治指南） 類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓140901級(jí)高血壓140-15990-992級(jí)高血壓160-179100-1093級(jí)高血壓180110單純收縮期高血壓140<903、按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層（1）影響預(yù)后的因

5、素：影響高血壓患者預(yù)后的因素包括： 心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床疾患，見表2。對(duì)初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的因素。 表2. 影響高血壓患者預(yù)后的因素 （2）根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后：根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將患者分為低危、中危、高危三層，見表3。 表3. 根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層表4、排除繼發(fā)性高血壓5%左右的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓。常見繼發(fā)性高血壓：慢性腎臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病、藥物引起的高血壓等。

6、以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診：（1）高血壓發(fā)病年齡小于30歲；（2）重度高血壓（高血壓3 級(jí)）；（3）降壓效果差，血壓不易控制；（4）血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；（5）夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；（6）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；（7）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；（8）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差 20 mmHg以上，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；（9）長(zhǎng)期口服避孕藥者。5、高血壓患者的評(píng)估通過病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查， 對(duì)高血壓患者是否伴有其他心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及相關(guān)臨床

7、疾患做出評(píng)估.高血壓患者危險(xiǎn)因素的評(píng)估需二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行。（1） 病史采集：病史：了解高血壓初次發(fā)病時(shí)間（年齡），血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)，尤其注意有無繼發(fā)性高血壓癥狀；個(gè)人史： 了解個(gè)人生活方式，包括飲食習(xí)慣（油脂、鹽攝入）和嗜好（酒精攝入量、吸煙情況），體力活動(dòng)量，體重變化；女性已婚患者，注意詢問月經(jīng)及避孕藥使用情況；既往史：了解有無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心力衰竭、腦血管病、周圍血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病等病史；家族史： 詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史及其發(fā)病年齡；有無提示繼發(fā)性高血壓

8、的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤。藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度。（2） 體格檢查：記錄年齡、性別；測(cè)量血壓：老年人測(cè)坐位、立位血壓；測(cè)量身高、體重，腰圍；其他必要的體檢：如心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)及大血管雜音等。（3） 實(shí)驗(yàn)室檢查：基本檢查：尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢）；血常規(guī)（血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白）；

9、血鉀；常規(guī)檢查：空腹血脂總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）；空腹血糖；血肌酐；血尿酸；肝功能；心電圖。選擇性檢查：有條件的單位可做以下檢查， 如24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/尿肌酐、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、脈搏波傳導(dǎo)速度等。（4） 評(píng)估有無靶器官損害：有以下癥狀和體征者提示可能有靶器官損害，需要做進(jìn)一步的相應(yīng)檢查。心臟：心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫；腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)異常；腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部腫塊，腰部及腹部血管性雜音；周圍血管：間歇性跛行、

10、四肢血壓不對(duì)稱、脈搏異常、血管雜音、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，如表4。表4高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)（2014年高血壓基層管理指南）（5）對(duì)于高血壓合并發(fā)癥患者，首先評(píng)估患者靶器官損害程度，有條件的縣級(jí)及二級(jí)醫(yī)院應(yīng)完善相關(guān)檢查，評(píng)估患者病情，予以相關(guān)藥物對(duì)癥處理，若該醫(yī)院無法完成相關(guān)檢查，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療。二級(jí)醫(yī)院在對(duì)患者靶器官評(píng)估后予以相關(guān)藥物治療，待患者病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院進(jìn)行隨訪管理（參照轉(zhuǎn)診條件）。四、高血壓患者的治療（一）治療目標(biāo) 一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，老年（65歲）高血壓患者，常伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患；易發(fā)生體位性低血壓，血壓

11、降至150/90mmHg以下， 如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下。80歲以上高齡老年人血壓目標(biāo)<150/90mmHg。高血壓合并糖尿病、高血壓合并腎病患者血壓目標(biāo)降至130/80mmHg以下。（二）健康干預(yù)。1.健康體檢。（1）體檢內(nèi)容主要包括：血脂、空腹血糖、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、心電圖等項(xiàng)目。（2）管理對(duì)象每年常規(guī)體檢一次。2.行為干預(yù)。（1）合理膳食。指導(dǎo)管理對(duì)象控制脂肪攝入和食鹽及含鹽量高的食物攝入。管理對(duì)象合理膳食知識(shí)知曉率80%。采用合理膳食指導(dǎo)的人數(shù)50%，平均每天食鹽攝入量明顯下降的人數(shù)70%。（2）適量運(yùn)動(dòng)，控制體重。管理對(duì)象中參加運(yùn)動(dòng)人數(shù)60

12、%，體重下降人數(shù)和達(dá)標(biāo)人數(shù)50%。（3）戒煙限酒。管理對(duì)象中吸煙人群戒煙或減量吸煙率30%，飲酒人群戒酒或限量?jī)?nèi)飲酒率50%。（4）保持心理平衡。管理對(duì)象中接受過心理咨詢服務(wù)人數(shù)80%。3.強(qiáng)化培訓(xùn)。對(duì)管理對(duì)象開展高血壓防治知識(shí)及技能培訓(xùn)，每年至少培訓(xùn)2次?；鶎娱_展高血壓健康教育可參照2013年由高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）、國(guó)家心血管病中心、中華心血管病分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)共同制定發(fā)布的中國(guó)高血壓患者教育指南，健康教育內(nèi)容見表5、表6。 表5對(duì)不同人群進(jìn)行健康教育的內(nèi)容 表6醫(yī)務(wù)人員不同階段對(duì)高血壓患者教育的重點(diǎn)內(nèi)容（3） 藥物治療。1.治療原則：（1）小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲

13、得療效而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。 對(duì) 2 級(jí)以上的高血壓患者，起始可以用常規(guī)劑量。（2）盡量用長(zhǎng)效藥：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24h血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用1d給藥1次而藥效能持續(xù) 24 h的長(zhǎng)效藥物。若使用中效或短效藥，每天須用藥2-3 次。（3）聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用2種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。（4）個(gè)體化治療：根據(jù)患者的具體情況選用更適合該患者的降壓藥。2 常用降壓藥的種類：當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下5 類：CCB（鈣離子拮抗劑）、

14、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）、ARB（血管緊張素受體阻斷劑）、利尿藥、受體阻滯劑。以上 5 類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。如有必要，還可以選擇受體阻滯劑和其它降壓藥。根據(jù)國(guó)家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)治療的原則；降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。3 我國(guó)常用的固定復(fù)方制劑：我國(guó)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑有明確的降壓作用且價(jià)格低廉，可作為基層（尤其對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)）降壓藥的一種選擇。我國(guó)常用的復(fù)方制劑有復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓 0號(hào)）、珍菊降壓片等。使用固定復(fù)方制劑時(shí)，

15、要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應(yīng)。4.降壓藥物的選擇：（1）CCB：二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對(duì)禁忌證，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無不良影響；可顯著減少腦卒中事件；故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于大多數(shù)類型的高血壓，尤對(duì)老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。可單藥或與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)伴有心力衰竭或心動(dòng)過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。（2） ACEI：降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無不良影響；適用于12級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房顫

16、動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等不良反應(yīng)，偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。（3） ARB：降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無不良影響；適用于12級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。（4） 利尿劑：降壓作用明確，小劑量

17、利尿劑適用于12級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤對(duì)老年高血壓、心力衰竭患者有益，是難治性高血壓治療的基礎(chǔ)藥物，可與ACEI或ARB、鈣拮抗劑合用。小劑量利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風(fēng)為禁忌證。（5） 受體阻滯劑：降壓作用明確，小劑量適用于高血壓伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/min及以上）的12級(jí)高血壓。對(duì)心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用?？膳c二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)哮喘及IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐

18、量異常者或運(yùn)動(dòng)員。大劑量長(zhǎng)期使用對(duì)糖脂代謝的影響，高選擇性受體阻滯劑對(duì)糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)；不要突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征。5. 固定低劑量復(fù)方制劑：為常用的一類高血壓治療藥物，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性。我國(guó)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑有明確的降壓作用且價(jià)格低廉，可作為基層（尤其對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)）降壓藥的一種選擇，包括復(fù)方制劑有復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等。使用固定復(fù)方制劑時(shí)，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應(yīng)。建議血壓水平160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委煂?duì)血壓水平160/

19、100mmHg，或血壓水平高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?，可起始用小劑量聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。6.基層常用降壓藥（見附件1、2）7.降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用：大多數(shù)患者需要2種或2種以上降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)。根據(jù)患者血壓水平和危險(xiǎn)程度，提出初始治療用小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療的方案。建議血壓水平<160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小劑量單藥治療；對(duì)血壓水平160/100mmHg，或血壓水平高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者初始用小劑量2種藥聯(lián)合治療。治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。對(duì)部分輕中度高血壓患者，視病情初始可用固

20、定低劑量復(fù)方制劑。8.基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案（見表7）9. 高血壓的綜合干預(yù)及相關(guān)治療（建議在上級(jí)醫(yī)院取得治療方案，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)治療與隨訪）：高血壓常伴有多種危險(xiǎn)因素，或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，進(jìn)行綜合干預(yù)， 干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素，處理并存臨床疾患。尤其對(duì)有吸煙、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥，肥胖等危險(xiǎn)因素者進(jìn)行綜合干預(yù)；對(duì)高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)治療。也要關(guān)注高血壓患者心率增快對(duì)心血管事件的影響。（1）高血壓的調(diào)脂治療：對(duì)伴脂代謝異常者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可考慮適度調(diào)脂治療。高血壓伴血總膽固醇水平

21、持續(xù)升高（總膽固醇6.2mmol/L），考慮予以他汀類調(diào)脂治療，治療目標(biāo)是總膽固醇5.2mmol/L。高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周圍血管病，血總膽固醇5.2mmol/ L，即開始他汀類調(diào)脂治療，治療目標(biāo)總膽固醇4.1mmol/L。高血壓伴心肌梗死，缺血性心血管病+糖尿病的，血總膽固醇4.1mmol/L，即開始他汀類調(diào)脂治療，治療目標(biāo)總膽固醇3.1mmol/L。（2）高血壓的抗血小板治療：高血壓伴缺血性心腦血管疾?。ü谛牟?、缺血性卒中）、糖尿病患者，建議用75100 mg/d阿司匹林治療。高血壓患者血壓水平控制在安全范圍（血壓160/100mmHg）后方可使用抗血小板治療，并注意出血等

22、不良反應(yīng)。（3）高血壓的降糖治療：高血壓伴2型糖尿病患者，建議加強(qiáng)生活方式的干預(yù)；嚴(yán)格控制血壓，血壓目標(biāo)130/80mm Hg。合理使用降糖藥，血糖控制目標(biāo)：空腹血糖一般目標(biāo)為7.0mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）6.57.5。（4）特殊類型高血壓處理老年高血壓：老年（65歲及以上）高血壓常伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患；易發(fā)生體位性低血壓。降壓目標(biāo)：收縮壓<150mmHg，如能耐受，可降至<140mmHg；80歲以上高齡老年人血壓目標(biāo)<150/90mmHg。對(duì)老年單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或CCB。舒張壓低于60mmHg，收縮壓低于150mmHg

23、，可觀察；舒張壓低于60mmHg，收縮壓150mmHg，可謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥（如利尿劑、CCB、ACEI或ARB）。妊娠合并高血壓：必要時(shí)謹(jǐn)慎使用降壓藥。常用的靜脈降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾和硫酸鎂；口服藥物包括受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑；硫酸鎂是治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物。妊娠期間禁用 ACEI或ARB 。兒童青少年高血壓：需經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院排除繼發(fā)性高血壓。絕大多數(shù)兒童青少年高血壓患者可通過非藥物治療即可達(dá)到血壓控制目標(biāo)。但如果生活方式治療無效，出現(xiàn)高血壓癥狀、靶器官損害，合并糖尿病、繼發(fā)性高血壓等需考慮藥物治療。通常選用ACEI類、ARB類、CCB做一線藥物，利尿劑做二線藥物。難治性高血壓

24、常用長(zhǎng)效CCB、利尿劑、ARB或ACEI、受體阻滯劑等聯(lián)合治療，必要時(shí)聯(lián)合螺內(nèi)酯和（或）受體阻滯劑。（5）高血壓合并癥的處理：合并心力衰竭首選ACEI或ARB、利尿劑（包括醛固酮受體拮抗劑）、受體阻滯劑。合并糖尿病首選ACEI 或ARB，為達(dá)到目標(biāo)血壓，常需加CCB或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量受體阻滯劑，同時(shí)要平穩(wěn)控制血糖。合并腦血管病后降壓治療常用利尿劑、CCB、ACEI或ARB。合并一般慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長(zhǎng)效CCB。但雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐水平明顯升高（225umol/L）、高血鉀(5.5mmol/L )及低血壓者亦不宜應(yīng)用ACEI或ARB。合并冠心病心絞痛

25、常用受體阻滯劑或長(zhǎng)效CCB；心肌梗死后首選受體阻滯劑、ACEI，或加用醛固酮拮抗劑。對(duì)舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，避免引發(fā)心肌缺血。周圍血管病常用CCB等。10高血壓治療隨診及記錄10.1隨診的目的及內(nèi)容：患者開始治療后的一段時(shí)間，為了評(píng)估治療反應(yīng)，使血壓穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平須加強(qiáng)隨診，診視的相隔時(shí)間較短。隨診中除密切監(jiān)測(cè)血壓及患者的其他危險(xiǎn)因素和臨床疾患的改變以及觀察療效外，還要與患者建立良好的關(guān)系，向患者進(jìn)行保健知識(shí)的宣教：讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床疾患，了解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性。為爭(zhēng)取藥物治療取得滿意療效，隨診時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)

26、按時(shí)服藥，讓患者了解該種藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，后者一旦出現(xiàn)，應(yīng)及早報(bào)告。深入淺出地耐心向患者解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺地付諸實(shí)踐，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。隨診間隔：根據(jù)患者的心血管總危險(xiǎn)分層及血壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定。若高血壓患者當(dāng)前血壓水平僅屬正常高值或1級(jí)，危險(xiǎn)分層屬低危者或僅服一種藥物治療者，可安排每1-3個(gè)月隨診一次；新發(fā)現(xiàn)的高危及較復(fù)雜病例隨診的間隔應(yīng)較短，高?；颊哐獕何催_(dá)標(biāo)的，每2周至少隨訪一次；血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的，每1個(gè)月隨訪1次。經(jīng)治療后，血壓降低達(dá)到目標(biāo)，其他危險(xiǎn)因素得到控制，可以減少隨診次數(shù)。若治療6個(gè)月，使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達(dá)目標(biāo)，應(yīng)考慮將患

27、者轉(zhuǎn)至高血壓專科門診或上級(jí)醫(yī)院?？崎T診治療。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是：暫時(shí)決定不予藥物治療的患者，應(yīng)同樣定期隨診和監(jiān)測(cè)，并按隨診結(jié)果考慮是否給予抗高血壓藥物治療，以免延誤。五、高血壓分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院服務(wù)功能，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血壓達(dá)到控制目標(biāo)，最大限度地降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。（二）分級(jí)診療服務(wù)流程（如下圖）。(三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1.基層（一級(jí)以下醫(yī)院）上轉(zhuǎn)至二級(jí)以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療中新發(fā)現(xiàn)高血壓，存在以下情況需要即可上轉(zhuǎn)：初診血壓180/110mmHg；合并有劇烈胸背痛、黑矇、劇烈頭疼等癥狀。（2）在社區(qū)

28、隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：按規(guī)范化治療方案用藥2-3月，血壓不達(dá)標(biāo)（按時(shí)、足量服用藥物2-3月及健康干預(yù)后，患者血壓水平仍140/90mmHg及以上，65歲及以上老年血壓水平仍在150/90mmHg以上）；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高（在血壓監(jiān)測(cè)中血壓值在140/90mmHg（65歲及以上老年150/90mmHg）及以上次數(shù)大于30%），并難以控制； 血壓波動(dòng)較大(診斷波動(dòng)大的高血壓應(yīng)具備以下條件之一:1.24h內(nèi)收縮壓最高值和最低之差50mmHg和/或舒張壓最高值和最低值之差40mmHg。2.24h脈差60mmHg)，臨床處理有困難；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾?。ê喜衅?/p>

29、官損害，如冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、盜血綜合征征兆癥狀的，或頻繁發(fā)作頭暈經(jīng)治療無明顯好轉(zhuǎn)）；患者服用降血壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難（規(guī)律用藥，正確健康干預(yù)后，患者伴發(fā)危險(xiǎn)因素控制不佳或出現(xiàn)靶器官損害治療效果不佳甚至出現(xiàn)進(jìn)一步損害可能）;患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者，或原發(fā)性高血壓不能確診者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明進(jìn)一步動(dòng)態(tài)血壓等檢查確診斷者；因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查（如兒童青少年高血壓需要二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行排除繼發(fā)性高血壓可能的患者）。2.二級(jí)及以上醫(yī)院

30、轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（一級(jí)以下醫(yī)院）的標(biāo)準(zhǔn)：高血壓診斷明確，即明確原發(fā)或繼發(fā)性高血壓診斷（參照2010年中國(guó)高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)）；血壓控制達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)血壓值控制在140/90mmHg（65歲及老年150/90mmHg）以下次數(shù)達(dá)70%以上 ；治療方案已確定（經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院確診，制定合理降壓方案，患者血壓穩(wěn)定）；血壓及伴隨臨床疾患已控制穩(wěn)定（如高血壓合并心力衰竭，心力衰竭癥狀明顯改善，血壓控制在130/80mmHg以下）；患者或家屬要求轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院的（在與患者家屬積極溝通患者病情后，告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬仍要求轉(zhuǎn)出）。（四）、各級(jí)醫(yī)院主要服務(wù)對(duì)象1.基層醫(yī)院：主要接診病情穩(wěn)定的一般門診

31、患者、住院患者以及與技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備條件相適應(yīng)的患者，如：.初次就診、需要分診的高血壓患者；.高血壓診斷明確，治療方案確定，血壓及伴隨臨床癥狀已控制穩(wěn)定的患者；.復(fù)診取藥，日常血壓監(jiān)測(cè)和高血壓教育；.高血壓病穩(wěn)定后，后期的復(fù)診、康復(fù)、護(hù)理、復(fù)查、隨訪等診療。2.縣級(jí)醫(yī)院：主要接診病情較重的急慢性患者、血壓控制有較大難度、病情較復(fù)雜或有高血壓并發(fā)癥的患者，如：.高血壓急癥（無論有無癥狀，收縮壓>220mmhg,和（或）舒張壓>130mmhg），常包括以下情況：高血壓危象、腦血管疾病、心力衰竭等。當(dāng)前醫(yī)療資源無法控制或難以控制穩(wěn)定的患者積極轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院診治，轉(zhuǎn)診期間需積極治療；.一

32、級(jí)醫(yī)院經(jīng)上級(jí)醫(yī)院確定的治療方案治療，療效較差，需要調(diào)整治療方案，轉(zhuǎn)回原方案制定醫(yī)院（二級(jí)），如血壓仍控制不佳，轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步調(diào)整治療方案；.血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；.難治性高血壓；.妊娠和哺乳期婦女血壓升高者；.疑為繼發(fā)性高血壓；.服藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良發(fā)應(yīng)的患者；3.城市二級(jí)醫(yī)院：主要接診病情較重的急慢性病人、血壓控制有較大難度、病情較復(fù)雜或有高血壓并發(fā)癥的病人，如：.高血壓急癥（無論有無癥狀，收縮壓>220mmhg,和（或）舒張壓>130mmhg），常包括以下情況：高血壓危象、腦血管疾病、心力衰竭等。當(dāng)前醫(yī)療資源無法控制或難以控制穩(wěn)定的患者積極轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)

33、院診治，轉(zhuǎn)診期間需積極治療;.一級(jí)醫(yī)院經(jīng)上級(jí)醫(yī)院確定的治療方案治療，療效較差，需要調(diào)整治療方案，轉(zhuǎn)回原方案制定醫(yī)院（二級(jí)）。明確新治療方案后，血壓控制穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回一級(jí)醫(yī)院；.血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；.難治性高血壓；.妊娠和哺乳期婦女血壓升高者；.疑為繼發(fā)性高血壓；.服藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良發(fā)應(yīng)的患者；.新發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥；4.城市三級(jí)醫(yī)院：主要接診病情危重、有嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并癥、處理方法復(fù)雜的病人。如：.病情危重及復(fù)雜，經(jīng)二級(jí)醫(yī)院處理仍未緩解的患者；.二級(jí)醫(yī)院因技術(shù)、水平或設(shè)施設(shè)備條件限制不能處置的患者。高血壓急癥（收縮壓220mmhg,和（或）舒張壓130mmhg無論有無癥狀）

34、，常高血壓危象、腦血管疾病、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層等三級(jí)以下醫(yī)院無法處理的患者。.惡性或急進(jìn)型高血壓、難治性高血壓、妊娠高血壓等患者。.新近發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，二級(jí)醫(yī)院無法處理的患者。六、高血壓患者的健康管理（一）高血壓分級(jí)管理內(nèi)容 根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的條件和醫(yī)師的情況，為方便基層醫(yī)生實(shí)際操作，建議在基層高血壓患者長(zhǎng)期隨訪中，根據(jù)患者血壓是否達(dá)標(biāo)分為一、二、三級(jí)管理。（1）血壓達(dá)標(biāo)者，每3個(gè)月隨訪1次；血壓未達(dá)標(biāo)者，建議每24周隨訪1次。隨訪的主要內(nèi)容是觀察血壓、用藥情況、不良反應(yīng)；指導(dǎo)生活方式；同時(shí)應(yīng)關(guān)注心率、血脂、血糖等其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床疾患。如已按2009年基層版中國(guó)高血壓指南

35、實(shí)行分層分級(jí)管理（即高危、中危、低危分別每1、2、3個(gè)月隨訪1次）的，可繼續(xù)執(zhí)行。分級(jí)管理可有效地利用現(xiàn)有資源，重點(diǎn)管理未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，提高血壓控制率。（2）根據(jù)不同管理級(jí)別，定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)，基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)。對(duì)心血管高?；颊?，應(yīng)積極進(jìn)行綜合干預(yù)，必要時(shí)增加隨訪次數(shù)。高血壓管理分級(jí)方案、要求及隨訪內(nèi)容具體見表8。表8高血壓管理分級(jí)方案、要求及隨訪內(nèi)容 一級(jí)管理 二級(jí)管理 三級(jí)管理 低危 中危 高危管理要求 首先進(jìn)行單純非 首先進(jìn)行非藥物 同時(shí)開始非藥物 藥物治療，至少 治療，至少2個(gè) 和藥物治療，至少 3個(gè)月隨訪一次。 月隨訪一次，3- 1個(gè)月隨訪一次， 6-12個(gè)月后視血 6個(gè)月后

36、視血壓 加強(qiáng)規(guī)范降壓治 壓水平?jīng)Q定是否 水平?jīng)Q定是否開 療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥， 開始藥物治療， 始藥物治療，如 密切注意患者的病 并評(píng)價(jià)藥物治療 果當(dāng)單純非藥物 情發(fā)展和藥物治療 效果。 治療效果不佳時(shí)， 可能出現(xiàn)的副作用， 需開始藥物治療， 及時(shí)向患者提出靶 并評(píng)價(jià)藥物治療 器官損害的預(yù)警與 效果。 評(píng)價(jià)，必要時(shí)應(yīng)及 時(shí)轉(zhuǎn)診。隨訪內(nèi)容 血壓至少每 血壓至少每2 血壓至少每個(gè)月測(cè)量 3個(gè)月測(cè)量 個(gè)月測(cè)量一次 一次，了解患者自覺 一次，了解 了解自覺癥狀， 癥狀，測(cè)量體重每3個(gè) 自覺癥狀， 測(cè)量體重每3個(gè) 月一次，建議患者每年 測(cè)量體重每 月一次，建議患 做一次血脂、空腹血糖 6個(gè)月一次， 者每年做

37、一次血 檢測(cè)和心電圖、腎功能 建議患者每 脂、空腹血糖檢 以及眼底檢查，每?jī)赡?2-3年做一 測(cè)和心電圖、腎 做一次超聲心電圖檢 次血脂、空 功能以及眼底檢 查，并視病情決定檢 腹血糖檢測(cè) 查，每2年做一 查頻度。 和心電圖、腎 次超聲心電圖檢 功能以及眼底 查。 檢查。 （二）初診評(píng)估及長(zhǎng)期隨訪患者因高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)初期就診時(shí)，需根據(jù)血壓、并存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床疾病評(píng)估個(gè)體心血管病的危險(xiǎn)程度，決定起始使用降壓藥的時(shí)機(jī)以及治療方案。在長(zhǎng)期隨訪中，可根據(jù)血壓是否控制達(dá)標(biāo)確定隨訪管理級(jí)別， 進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別的管理。高血壓基層管理流程詳見表9。該流程既考慮到高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，

38、有綜合評(píng)估、綜合干預(yù)的理念，又考慮到血壓達(dá)標(biāo)是治療的基本目標(biāo)， 簡(jiǎn)化了隨訪程序?？傮w上有利于基層醫(yī)生對(duì)高血壓的管理。 表9 高血壓基礎(chǔ)管理流程圖（三）高血壓患者自我管理1.患者自我管理小組：提倡高血壓患者自我管理，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，可以社區(qū)居委會(huì)為單位組織或患者自發(fā)組織自我管理小組，學(xué)習(xí)健康知識(shí)和防治知識(shí)，交流經(jīng)驗(yàn)，提高高血壓的管理效果。要認(rèn)識(shí)高血壓的危害，學(xué)會(huì)自測(cè)血壓，學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情愉快等保健知識(shí)，增強(qiáng)防治高血壓的主動(dòng)性及降壓治療的依從性， 提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力。2家庭血壓測(cè)量：家庭自我測(cè)量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，建議有條

39、件的患者使用經(jīng)過國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)血壓計(jì)自測(cè)血壓。血壓未達(dá)標(biāo)者，建議每天早晚各測(cè)量血壓1次，每次測(cè)量2-3遍，連續(xù)7d，以后6d血壓平均值為醫(yī)生治療的參考。血壓達(dá)標(biāo)者，建議每周測(cè)量1d。指導(dǎo)患者掌握測(cè)量技術(shù)，規(guī)范操作，至少安靜休息5-10min，取坐位，袖帶綁縛于上臂，并放在桌子上。測(cè)壓時(shí)要保持安靜，不講話，不活動(dòng)，2次血壓之間間隔1min。如實(shí)記錄血壓測(cè)量結(jié)果，隨訪時(shí)提供給醫(yī)務(wù)人員作為治療參考。（四）高血壓信息化管理利用電腦網(wǎng)絡(luò)（如互聯(lián)網(wǎng)）開展高血壓信息化管理是做好社區(qū)慢性病防治工作的有利條件。在居民健康檔案的基礎(chǔ)上建立規(guī)范化高血壓病歷檔案，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行高血壓患者的隨訪數(shù)據(jù)管理、工作量統(tǒng)計(jì)及評(píng)估指標(biāo)的提取。有關(guān)隨訪數(shù)據(jù)及時(shí)上網(wǎng)錄入，有利于促進(jìn)規(guī)范化管理；有利于基層醫(yī)生方便操作（如危險(xiǎn)分層由計(jì)算機(jī)程序操作）；有利于提高血壓規(guī)范管理率；有利于社區(qū)、管理部門及專家隨時(shí)了解工作進(jìn)度和質(zhì)量。有條件的地區(qū)建議與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行患者病歷聯(lián)網(wǎng)，更有利于雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。各地區(qū)可因地制宜，積極創(chuàng)造條件，盡早實(shí)現(xiàn)包括高血壓在內(nèi)的慢性病信息化管理。條件不具備者至少采用檔案管理，有條件的可建立血壓遠(yuǎn)程自動(dòng)傳輸平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)血壓管理的時(shí)效性和客觀性，以改善基層高血壓管理的