成人肱骨近端骨折治療

1、成人肱骨近端骨折治療2014-03-06 22:59來源：丁香園作者：紫川秀第二字體大小-|+要點：1. 大部分肱骨近端骨折發(fā)生于老年人群，通常可以通過保守治療獲得較好的臨床功能預后2. 移位性三部分及四部分肱骨近端骨折的治療目前仍存在較大爭議，其治療的選擇取決于患者的相關情況（內(nèi)科并發(fā)癥，功能需求），骨折類型（骨質(zhì)疏松性骨折，或者病理性骨折），手術醫(yī)生經(jīng)驗等。3. 文獻報道，切開復位，鎖定鋼板內(nèi)固定具有較高的術后并發(fā)癥，特別是對骨質(zhì)疏松患者，并發(fā)癥更嚴重4. 局部的骨密度降低，肱骨頭缺血，殘余的內(nèi)翻移位，肱骨內(nèi)側(cè)柱的支撐缺乏，非解剖復位等均會造成內(nèi)固定失敗及較差的臨床功能預后。5. 半肩關節(jié)

2、置換的功能預后和肱骨大結(jié)節(jié)是否在解剖位置愈合顯著相關。反式肩關節(jié)置換可以為存在肩袖功能障礙或者一線治療方案失敗的老年患者提供較滿意的肩關節(jié)功能。 肱骨近端骨折仍是臨床治療的難點，其骨折分類和治療較為復雜。為減少治療失敗發(fā)生率，合理的選擇治療措施非常重要，治療措施包括非手術治療，微創(chuàng)骨折內(nèi)固定，切開復位鋼板內(nèi)固定，髓內(nèi)釘固定，肩關節(jié)置換。骨折內(nèi)固定要求解剖復位和堅強固定，但在肱骨近端骨折特別是伴有骨質(zhì)疏松的患者，上述要求很難達到。隨著鎖定鋼板的普及，目前對肱骨近端骨折的手術治療數(shù)量在顯著增長。2005 年肱骨骨折手術治療的比例較 2000 年上升了 25%。與此同時，手術翻修的比例也在

3、顯著增長。本系統(tǒng)回顧對近期的肱骨治療相關方面進行了系統(tǒng)性的闡述，詳細分析了現(xiàn)有的肱骨近端骨折分類系統(tǒng)，并基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，對肱骨治療提出合理的建議。需要申明的一點是，肱骨骨折的治療受多種因素影響，其最終的治療方案取決于醫(yī)生，患者，骨折類型等各種因素。流行病學1999-2005 年，美國醫(yī)療保險人群肱骨近端骨折年發(fā)生率在 250/10 萬人，其中女性占 80%。約 87% 的患者骨折發(fā)生于低能量損傷，可能和患者骨質(zhì)疏松相關。肱骨近端骨折是目前第三常見的骨質(zhì)疏松性骨折。骨折分類在 1934 年，Codman 等人依據(jù)肱骨近端骨折的部位介紹了一套分類系統(tǒng)，他將肱骨近端分類為四個區(qū)域，肱骨骨干，

4、肱骨頭，肱骨大結(jié)節(jié)，肱骨小結(jié)節(jié)，與之對應的有 12 個骨折分類類型。但是，Codman 分類系統(tǒng)并沒有將肱骨解剖頸和外科頸的骨折區(qū)分開來，并且對肱骨近端骨折塊移位也沒有進行很好的描述。Neer 依據(jù)肱骨骨折四個區(qū)域的完整性和骨折塊移位的程度將肱骨近端骨折分為六組：I，極小移位型；II，解剖頸骨折移位型；III，外科頸骨折移位型；IV，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位；V，肱骨小結(jié)節(jié)骨折移位；VI，骨折脫位。骨折移位的診斷標準為：骨折斷端成角大于 45 度，或者骨折塊分離超過 1cm。據(jù)此，按受累及的骨折塊數(shù)目將骨折分為 1，2，3，4 部分骨折。但 Neer 同時指出分型對骨折塊分離的定義較為主觀，不能作為

5、治療決策的直接參考。AO/OTA 組織按肱骨近端骨折是否累及關節(jié)腔內(nèi)將其分為三型：A 型，關節(jié)外，單部位；B 型，關節(jié)外，雙部位；C 型，關節(jié)內(nèi)，共計 27 個亞型。Resch 等人將骨折按成角方向不同分為內(nèi)翻和外翻骨折。內(nèi)翻性骨折通常可表現(xiàn)為嵌插或牽張，而外翻則通常為后外側(cè)或外側(cè)的嵌插（圖 1）。圖 1：A，兩部分骨折內(nèi)翻移位，B，三部分骨折外翻移位，通常肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊居于肱骨頭骨折塊上方Hertel 等人對 Codman 分型進行了改進，并通過對骨折形態(tài)學的描述確定肱骨頭缺血的危險因素。他們發(fā)現(xiàn)，肱骨頭骨折塊后內(nèi)側(cè)干骺端縮短超過 8mm，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)旋轉(zhuǎn)軸破裂，移位超過 2mm（disru

6、ption of medial hinge with displacement of >2mm）是肱骨頭缺血壞死的預測因素。Majed 等人發(fā)現(xiàn)，使用三維重建 CT 評估肱骨頭分型在不同觀察者間僅存在低到中度的可靠性，其中 Codman-Hertel 分型的組間一致性最好，其次是 Neer，Resch，AO/OTA 分型。臨床及影像學評估在對肱骨近端骨折的患者進行臨床評估是需要仔細檢查患者軟組織和血管神經(jīng)損傷情況。血管損傷通常發(fā)生在嚴重骨折移位或骨折脫位的患者中。腋動脈或肱動脈損傷時肢體缺血的表現(xiàn)可能因為周圍側(cè)枝循環(huán)的代償而被忽略。多普勒超聲檢查是較為有效的血管損傷檢查手段。但是，血管損

7、傷最終的確診仍需通過血管造影。CT 血管造影可以指導血管損傷的治療，如動脈內(nèi)膜剝脫，血管重建，端端吻合，血管移植，假性動脈瘤栓塞等。Stableforth 等人發(fā)現(xiàn) 4 部分肱骨近端骨折的患者，其臂叢神經(jīng)損傷的概率為 6.2%，Visser 等人發(fā)現(xiàn)，對肱骨近端骨折伴骨折塊移位或無移位的患者，EMG 失神經(jīng)比例在 67% 左右，最常累及的神經(jīng)是腋神經(jīng)，其次是肩胛上神經(jīng)，其中肱骨存在骨折移位的患者神經(jīng)損傷的比例為 82%，而無骨折移位者，該比例僅為 59%。MRI 檢查發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折患者至少 40% 存在一處以上的肩袖撕裂或撕脫。肩部肩袖肌腱損傷的嚴重程度和 Neer 分型、AO/OTA 分

8、型增高，肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊移位超過 5mm 顯著相關。因此，對這類患者，在骨折內(nèi)固定時需檢查肩袖的完整性，并對損傷肩袖進行重建修復。超聲或者 MRI 可以對保守治療患者的肩袖肌腱是否損傷進行探查。肱骨近端骨折時的標準影像學檢查應包括至少兩個方向的成像角度，如前后位，側(cè)位，胸廓出口位，腋位 X 片等。若標準的 X 片檢查不能明確顯示骨折線，則可以加測 CT。三維 CT 檢測是肱骨近端骨折檢測手段的一個進步，其不僅能清楚的顯示骨折類型，還可以為手術計劃制定提供極佳的參考，但需要注意的一點是，三維 CT 并不顯著改善不同觀察者間診斷的可靠性。治療對 Neer 骨折分型中的移位標準目前并不統(tǒng)一，通常認為

9、肱骨頭 - 干移位超過肱骨干直徑的 50%，內(nèi)翻或外翻變異超過 20 度的患者應當手術治療。一項生物力學研究發(fā)現(xiàn)，當內(nèi)翻成角的度數(shù)超過 45 度時可顯著降低崗上肌外展時的效率。內(nèi)翻達到 20 度時，肩關節(jié)外展時所需要的肌肉力量大幅度增加。當前，對肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術治療的指征更為嚴格。有文獻報道認為，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位超過 5mm 時進行手術解剖復位并內(nèi)固定治療可獲得更好的臨床功能預后。一項近期完成關于治療和康復鍛煉的包括 23 個 RCT，1238 例患者的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，對肱骨近端骨折患者尚無統(tǒng)一的治療措施。1. 非手術治療多個前瞻性，隨機，對照研究對肱骨近端骨折保守治療的指征進行了

10、評估和定義。Olerud 等人將 60 例肱骨近端三部分骨折移位的患者隨機分配進入手術組或保守治療組，并隨訪患者術后 2 年時的功能康復情況，發(fā)現(xiàn)手術內(nèi)固定治療組患者術后 2 年時的關節(jié)功能和生活質(zhì)量更好，但內(nèi)固定翻修的概率也非常高，可達到 30% 以上。Fjalestad 等人在一個對 60 歲以上人群的研究中發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板和保守治療肱骨近端三部分或四部分骨折的臨床效果相似，需要特別說明的是，該研究包含了非常嚴重的肱骨近端移位（成角 >45 度，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位超過 1cm），但肱骨頭和干移位距離并沒有超過肱骨干直徑的 50%。一項包含 160 例患者的肱骨近端骨折非手術治療的研究發(fā)

11、現(xiàn)，保守治療后患側(cè)的肩關節(jié)功能 Constant 評分，DASH 評分等均顯著低于健側(cè)肩關節(jié)。Foruria 等人對肱骨骨折近端的骨折形態(tài)是否會影響肩關節(jié)功能進行了研究。發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)嵌插性骨折其功能預后（ASES 評分，DASH 評分，關節(jié)運動度）變差，研究者認為可能和后側(cè)嵌插后，關節(jié)面向前下方移位，導致關節(jié)面和肩峰下關節(jié)面的距離增大。在外翻嵌插性骨折中，肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊向內(nèi)側(cè)或上方移位（>10mm），肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊和關節(jié)腔重疊等均會影響肩關節(jié)功能預后，總體來說，外翻嵌插性骨折的肩關節(jié)功能較差。有學者在一項針對 104 例微小移位肱骨近端骨折患者保守治療的研究中發(fā)現(xiàn)，肩關節(jié)保守治療時制動

12、時間的延長（超過 2 周）可以顯著降低肩關節(jié)長期的功能預后。制動一周而不是三周可以顯著緩解患者的短期疼痛，因此，保守治療時肩關節(jié)的理療應在骨折后 2 周內(nèi)開始，圖 2 示臨床非手術治療肱骨近端骨折的一例患者。圖 2:64 歲女性肱骨近端骨折非手術治療 X 片。上兩副圖，肱骨近端三部分骨折，微小移位；中兩幅圖，影像學 X 片顯示保守治療三月后骨折愈合，無明顯再次移位；下兩幅圖，保守治療后肩關節(jié)功能預后良好。非手術治療的并發(fā)癥通常，對肱骨近端骨折進行閉合復位而不進行固定不能改善骨折斷端軸線或功能預后。相反，閉合復位時損傷軟組織和血管、神經(jīng)的潛在風險。一項針對 160 例肱骨近端骨折保守治療患者的研

13、究發(fā)現(xiàn)，延遲愈合或骨折不愈合可發(fā)生于 7% 的患者中。一項包含 93 例保守治療患者的研究發(fā)現(xiàn)，1 年后肱骨頭無菌性壞死的概率為 6.5%，另一項包含 37 例肱骨頭移位患者的研究發(fā)現(xiàn)該比例為 21.6%。一項 20 例患者的研究發(fā)現(xiàn)平均 13 周時，EMG 檢查發(fā)現(xiàn)患者存在腋神經(jīng)損傷的概率為 30%，其中超過一半的患者在 1 年時自行緩解。2. 手術治療一項系統(tǒng)評價分析了 6 例 RCT，270 例患者手術或非手術治療肱骨近端骨折的治療效果，發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)功能評分和生活質(zhì)量評分統(tǒng)計結(jié)果合并后并沒有相對肯定的結(jié)論。但是，手術組患者二次手術翻修的比例很高，約 1/9。（1）微創(chuàng)內(nèi)固定微創(chuàng)內(nèi)

14、固定是目前治療可復性肱骨近端移位骨折最為合適的方法。Bogner 和 Resch 等人介紹了空心螺釘和克氏針經(jīng)皮復位，骨折固定的方法。Resch 肱骨金屬塊（humerus block，圖 3A），由一個固定于肱骨干的金屬塊和空心螺釘組成。兩枚克氏針通過金屬塊成 45 度較固定肱骨頭，每一枚克氏針可以通過在金屬塊上的鎖定螺釘進行固定。肱骨金屬塊固定肱骨骨折端是一個動力固定，可以中和骨折斷端的應力。內(nèi)固定器械的彈性可降低骨質(zhì)疏松性骨折二次骨折移位的發(fā)生率。在 AO/OTA 分型 B1、B2 型骨折中，使用肱骨金屬塊固定后 Constant 評分可恢復到 91%，而在 AO/OTA 分型 C1、C

15、2 型骨折中，Constant 評分可恢復到 87%。Gorschewsky 等人對 97 例肱骨二部分，三部分及四部分骨折的患者行一根或兩根螺旋鈦纜固定，術后 1 年肩關節(jié) Constant 評分到 76 分，其中三部分骨折（73 分）和四部分骨折（53 分）患者的評分較低，而二部分骨折患者較高（95 分）。微創(chuàng)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的預實驗效果令人滿意。近些年，微創(chuàng)骨折內(nèi)固定技術由早先的經(jīng)皮關節(jié)鏡下輔助固定肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)骨折進展為無關節(jié)鏡輔助。對肱骨大結(jié)節(jié)骨折固定，鉚釘縫線固定在生物力學上的優(yōu)勢較螺釘更明顯。關節(jié)鏡下雙股線鉚釘技術固定粉碎和移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折可以獲得較好的臨床效果（

16、平均 ASES 評分 88.1 分）。圖 3A，3B 分別示肱骨金屬塊，及微創(chuàng)內(nèi)固定的病例。圖 3：A，肱骨金屬塊（humerus block）固定類型；B，35 歲男性運動員，行經(jīng)皮鋼板及肩關節(jié)鏡聯(lián)合治療肱骨近端骨折 X 片。上圖：冠狀位及軸位 CT 提示肱骨近端粉碎性骨折，肱骨大結(jié)節(jié)輕度移位，累及部分干骺端；中圖，關節(jié)鏡輔助骨折復位，空心螺釘固定肱骨大結(jié)節(jié)和非移位性肱骨外科頸骨折，骨折固定后行功能鍛煉；下圖，內(nèi)固定溢出后，肱骨大結(jié)節(jié)骨折解剖復位后愈合。微創(chuàng)內(nèi)固定并發(fā)癥肱骨金屬塊和單純克氏針相比，其肱骨近端骨折塊移位的風險較低（9.8%）。在一項 50 例患者的四部分骨折研究發(fā)現(xiàn)，其肱骨頭壞

17、死的發(fā)生率僅 8.0%。螺旋鈦纜的相關并發(fā)癥包括骨折移位，部分或全部肱骨頭壞死，反射交感型營養(yǎng)不良，骨折開裂再次翻修等，在一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)其總體并發(fā)癥發(fā)生率在 12% 左右。有學者反對上述微創(chuàng)內(nèi)固定方法在臨床中的應用，因其較高概率的繼發(fā)移位，骨折不愈合，骨折固定不夠牢靠影響早期功能鍛煉等并發(fā)癥發(fā)生率。與此類似，其他非鎖定的髓內(nèi)釘器械也存在著較高的骨折繼發(fā)移位概率。一項研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)鎖定鋼板固定后和鋼板相關的并發(fā)癥發(fā)病率高達 17%，其總的肱骨頭壞死概率大 5.5%，但骨折不愈合發(fā)生率很低。（2）鎖定髓內(nèi)釘內(nèi)固定鎖定髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的適應癥是肱骨干骺端粉碎性的三部分或四部分骨折或者骨折延伸至

18、肱骨干，但骨折塊無移位或者存在極小的移位。Zhu 等人比較了髓內(nèi)鎖定釘和鎖定鋼板治療兩部分肱骨近端骨折，隨訪 3 年時，ASES 評分，Constant 評分，疼痛，肩關節(jié)運動度在組間比較無顯著差異。手術時間和術中失血量，鎖定鋼板組顯著增高。一項多中心配對研究對 152 例兩部分，三部分，四部分移位骨折行逆行髓內(nèi)釘和活動穩(wěn)定性肱骨近端骨折鎖定髓內(nèi)釘或鎖定鋼板的患者進行比較，發(fā)現(xiàn)術后一年，兩組患者的 Constant 評分在類似年齡組和性別中基本相似。圖 4 示髓內(nèi)鎖定釘治療肱骨近端骨折病例。圖 4：62 歲女性，肱骨近端骨折行鎖定髓內(nèi)釘固定。上圖：肱骨近端兩部分骨質(zhì)疏松性骨折，累及外科頸；下圖

19、：髓內(nèi)釘固定治療術后 4 月，角度穩(wěn)定的鎖定釘從近端及遠端置入。髓內(nèi)鎖定釘并發(fā)癥一項前瞻性隨機研究對 51 例患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，對移位性兩部分肱骨近端骨折，髓內(nèi)鎖定釘?shù)牟l(fā)癥發(fā)生率（1/25）顯著低于鎖定鋼板的并發(fā)癥發(fā)病率（8/26）。但另外一項包含 152 例患者的前瞻性多中心對照研究卻發(fā)現(xiàn)，角度穩(wěn)定鎖定髓內(nèi)釘（76 例）和鎖定鋼板（76 例）治療肱骨近端骨折的并發(fā)癥發(fā)生率相當（22% vs28%）。醫(yī)源性肩袖損傷在髓內(nèi)釘治療組有 2 例需要后期肩關節(jié)鏡治療。角度穩(wěn)定鎖定髓內(nèi)釘治療骨質(zhì)疏松性骨折因其有較好的生物力學穩(wěn)定性而具有潛在的優(yōu)勢。（3）切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定術切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定

20、治療適應癥包括肱骨近端的 2,3,4 部分骨折合并有大結(jié)節(jié)或者肱骨頭骨折塊移位。開放內(nèi)固定較微創(chuàng)入路可以提供更好的骨折復位和更多樣的固定選擇。胸三角肌入路是目前最為常用的手術入路。廣泛三角肌中間入路需劈開三角肌，該入路可以改善肱骨頭后側(cè)的暴露，但存在損傷腋神經(jīng)終末支的可能。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)兩種手術入路治療肱骨近端骨折的臨床，影像學，電生理預后無顯著差異。四葉草型，支撐型及半管型鋼板目前已經(jīng)被預先塑形的鎖定鋼板所替代。一項前瞻性多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)單軸鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的 Constant 評分為 70.6 分。另一項多中心研究得出了相同的研究結(jié)論。一項系統(tǒng)回顧分析（514 例）發(fā)現(xiàn)術

21、后平均 Constant 評分為 73.6 分。其中兩部分骨折的 Constant 評分（77.4 分）要顯著高于四部分骨折（67.7 分）。近期，Hardeman 等人的研究對肱骨近端骨折功能預后和手術失敗的相關預測因素進行了分析（表 1），他們發(fā)現(xiàn)，年輕患者肱骨近端骨折，解剖復位的肱骨頭骨折預后較好；骨折移位的程度增加，C 型（AO/OTA）骨折，內(nèi)翻骨折，肱骨頭血供受骨折破壞等和較差的功能預后相關。Gardner 等人的研究特別強調(diào)了肱骨內(nèi)側(cè)柱完整的重要性，并推薦在較上方置入斜行鎖定肱骨矩螺釘（placing superiorly directed oblique locking cal

22、car screws）。表 1：影響切開復位，鋼板內(nèi)固定術后骨折預后的因素骨水泥注射并不能改善復位的維持。Krappinger 等人認為術前對局部骨密度測量和肱骨的功能預后相關。局部骨密度，內(nèi)側(cè)柱的恢復，非解剖復位，年齡等因素是內(nèi)固定失敗的預測因素（p<0.01）。骨質(zhì)疏松性骨折合并有肱骨內(nèi)側(cè)柱的非解剖復位通常容易導致內(nèi)固定失敗。Gardner 等人對肱骨內(nèi)側(cè)柱不完整的患者使用腓骨自體骨移植進行內(nèi)側(cè)柱的復位，并使用鎖定板固定，隨訪 49 周時的臨床和影像學預后滿意，其平均 Constant 評分為 87 分。復位丟失（內(nèi)翻塌陷）只出現(xiàn)于一例患者中。所有骨折均愈合。多軸鎖定鋼板較單軸鎖定板

23、并沒有明顯的優(yōu)勢。圖 5 示鎖定板治療肱骨近端骨折病例。圖 5:52 歲男性，鎖定鋼板固定術。上圖，外翻嵌插性三部分骨折，大結(jié)節(jié)骨折移位；下圖，鎖定板固定術后 10 月骨折愈合。鎖定鋼板的并發(fā)癥一項多中心研究對鎖定板治療術后 12 月內(nèi)的并發(fā)癥進行了分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為 34%（52/155）。52 例并發(fā)癥中有 25 例和手術技術相關。有 21 例患者出現(xiàn)術中肱骨頭螺釘穿出，有 1/9 的患者最終接受了翻修術治療。Zhu 等人報道關節(jié)內(nèi)螺釘穿出（5/26）是導致術后 3 月內(nèi)翻修手術最為常見的原因。一項系統(tǒng)分析（514 例）發(fā)現(xiàn)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為 48.8%，其中翻修率為 13.8%。

24、另外內(nèi)翻發(fā)生率為 16.3%，肱骨頭壞死為 10.8%，關節(jié)內(nèi)螺釘穿出為 7.5%，肩峰下撞擊為 4.8%，感染為 3.5%，骨折不愈合為 3.4%，其他各種并發(fā)癥為 2.5%。在一項比較研究中發(fā)現(xiàn)，磷酸鈣骨水泥填充可以顯著降低肱骨干骺端粉碎性骨折移位和關節(jié)內(nèi)螺釘穿出的幾率。但是目前臨床對于骨水泥的應用后對骨折預后影響和長期并發(fā)癥等并沒有研究報道。（4）骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性骨折較容易導致內(nèi)固定失敗。使用更加堅強的內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性骨折可以加速上述問題的發(fā)生。過于堅強的固定會導致骨折斷端間的應力過大，影響骨折斷端間的力學傳導；相反，低剛度和低彈性模量固定可以減小骨折斷端間的最大應

25、力，允許骨折斷端接觸。目前有較多的彈性固定（如肱骨金屬塊改進型，管型金屬固定鋼板聯(lián)合鋼絲環(huán)扎，單獨環(huán)扎固定，張力帶固定等）治療骨質(zhì)疏松性骨折。Hertel 等人強調(diào)了解剖復位的重要性，并認為良好的干骺端支撐是獲得骨折斷端載荷分享的一個關鍵因素。文獻報道鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨骨移植治療肱骨近端四部分骨折可以活動良好的臨床和影像學功能預后。目前為止，并沒有臨床上應用骨生長類刺激因子治療肱骨近端骨折的研究報道。尸體學研究報道認為 PMMA 骨水泥輔助螺釘固定可顯著增強內(nèi)固定螺釘把持力。（5）半肩置換半肩置換可以解決肱骨近端復雜骨折無法進行內(nèi)固定的問題。其治療適應征包括：肱骨頭骨折塊的直徑過小，內(nèi)側(cè)

26、骨膜撕裂嚴重，貝殼樣肱骨頭骨折塊，不可重建的肱骨頭劈裂或者肱骨頭壓縮骨折。在急性骨折中，往往優(yōu)先選擇半肩置換而不是全肩關節(jié)置換，因此時對肩胛骨關節(jié)盂部位的軟骨狀況尚沒有準確的評估。還有一個原因是，避免首次半肩置換過程對肩胛骨關節(jié)盂的破壞，為二次翻修手術提供良好的假體固定點。可調(diào)節(jié)的假體可以通過改變肱骨高度，偏移及后傾方向等恢復肱骨頭 - 大結(jié)節(jié) - 肱骨干的解剖學關系。置入肩關節(jié)假體時可以將胸大肌的止點上緣作為恢復肱骨高度和后傾的一個標志點，其切線水平距離肱骨頭的距離為 5.6cm。若肱骨干的骨密度較低，則需要使用鋼骨水泥增強肱骨干的強度。非骨水泥型肱骨干可以作為年輕患者的治療首選。肩關節(jié)置換

27、后患者主觀的身體感受通常要超過臨床客觀測量方法所得出的值。在一項對 167 例肩關節(jié)置換患者多中心回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，隨訪至少一年時，約 80% 左右的患者肩關節(jié)無明顯癥狀，或僅有輕微癥狀，與此相反的是，在肩關節(jié)外展功能評分中，僅有 35% 的患者外展可以超過水平位置。肱骨大結(jié)節(jié)骨折愈合后可以顯著改善患者滿意度和肩關節(jié) Constant 評分。Bastian 等人報道 49 例患者半肩關節(jié)置換術后 5 年隨訪時平均 Constant 評分為 70 分，肩關節(jié)客觀評分 90 分。在一項針對 57 例患者長期隨訪平均 10.3 年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，僅有少于半數(shù)患者對功能滿意。一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)對年

28、齡大于 55 歲患者的肱骨近端移位性四部分骨折，半肩關節(jié)置換的治療效果如疼痛改善，生活質(zhì)量等要好于保守治療患者，但其關節(jié)運動度的并沒有顯著差異。但近期 Boons 等人的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)半肩置換和保守治療的效果基本類似。一項比較鎖定鋼板（n=38）和半肩置換術（n=48）的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)：經(jīng)平均 3 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)骨折未愈合患者的 Constant 評分（53 分）顯著低于愈合（61 分）的患者；肱骨大結(jié)節(jié)骨折不愈合患者平均年齡較大；使用鋼板內(nèi)固定治療的患者肩關節(jié)功能 constant 評分（68.6 分）要好于半肩置換者（60.6 分），但內(nèi)固定鋼板具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。圖 6 示半

29、肩關節(jié)置換術患者病例。圖 6:78 歲女性，肱骨近端骨折半肩置換術。上圖：CT 檢查提示肱骨近端四部分骨質(zhì)疏松性骨折，后內(nèi)側(cè)移位，肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)量足夠愈合，肩袖完整；下圖，術后 8 月隨訪，肱骨大結(jié)節(jié)解剖復位，骨折愈合，假體正中放置，肱骨大結(jié)節(jié)使用環(huán)扎解剖固定。半肩置換的并發(fā)癥半肩置換術的并發(fā)癥可以分為三類：術中并發(fā)癥，包括假體位置不良，醫(yī)源性骨折，腋神經(jīng)損傷；早期術后并發(fā)癥，包括大結(jié)節(jié)撕脫（23%），盂肱關節(jié)僵硬（5%），不穩(wěn)（15%），感染（6%）；晚期并發(fā)癥，包括肱骨大結(jié)節(jié)吸收（7%）或不愈合（17%），肩袖功能障礙（23%），肩胛骨關節(jié)盂腐蝕或關節(jié)病（35%），關節(jié)松動（3%），假體周

30、圍骨折（2%），異位骨化（30%）。Frankle 等建議四部分肱骨近端骨折在半肩置換過程中需加用金屬環(huán)扎固定大、小結(jié)節(jié)。在一項生物力學測試中發(fā)現(xiàn)金屬環(huán)扎可以減弱關節(jié)間骨折塊的運動和牽張。和單純縫合固定相比，使用金屬纜線將肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊固定并植骨可以獲得更好的影像學和臨床功能預后。（6）反式肩關節(jié)置換反式肩關節(jié)置換術的適應癥是既往存在肩關節(jié)肩袖功能障礙或者一線治療失敗的肱骨近端骨折。若患者的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊較小，粉碎較嚴重，同時患者有嚴重的骨質(zhì)疏松，那么肱骨大結(jié)節(jié)不愈合的概率增高，此時不適用半肩關節(jié)置換術，反式肩關節(jié)置換術對這類患者是一個更好的選擇。Klein 等人評估了 Delta III 型反式肩關節(jié)置換術治療的 20 例急性、粉碎性老年患者的肱骨近端骨折，術后平均隨訪 33 月，其平均 Constant 分數(shù)為 67.9 分。反式肩關節(jié)置換可以作為半肩關節(jié)置換術后肩袖功能障礙的一個補救措施。圖 7 示反式肩關節(jié)置換術病例。圖 7:8