第30講：第六篇：虛勞病證治

1、第30講：第六篇：虛勞病證治（2）黑板血痹虛勞病脈證并治第六原文分析：第08條論腎之陰陽兩虛的證治桂枝加龍骨牡蠣湯天雄散乳泣天雄散廠獨(dú)立：天雄根一主根：烏頭匚子根：附子匚孫根：側(cè)子條13條 論脾的陰陽兩虛偏于陽虛的證治一一小建 中湯虛勞里急，腹中疼一一病位，脘腹部拘急疼痛 悸一一心營不榮衄n陰虛生熱，熱傷陽絡(luò)1脾虛不能統(tǒng)血（脾陽虛）夢失精一一腎虛則陰精不能內(nèi)守 四肢痠疼一一脾陽不達(dá)四末 手足煩熱一陰虛內(nèi)熱證咽干口燥第14條 論脾的陰陽兩虛偏于氣虛的證治一一黃芪小建中湯辨證施治：第 08 條、第 13 條、第 14 條現(xiàn)在，把這個(gè)條文（第 8 條），基本上講完了，我再說一遍，桂枝加龍骨牡蠣湯的方

2、義，因?yàn)楣鹬珵榛A(chǔ)方， 所以，它一定有調(diào)和陰陽的作用，正好針對腎的陰陽兩虛起 治療作用。關(guān)于生龍骨、生牡蠣，它是重鎮(zhèn)、潛納的作用， 所以它有潛鎮(zhèn)攝納的功效。下面，我想再說一下，就是關(guān)于“目眩、發(fā)落”的問題，因 為我剛才強(qiáng)調(diào)的是“五臟六腑之精華皆上注于目” ；再有一 個(gè)，就是肝開竅于目， 肝藏血， 若精血虧損， 涉及血的問題， 還和肝相關(guān)，因?yàn)楦尾匮?“發(fā)落”：血之余為發(fā)，也為腎所 主，腎所主的問題，因?yàn)樗从谀I，其華在發(fā)； “精氣奪 則虛”，因此，精血俱虧，它就表現(xiàn)為“目眩、發(fā)落” 。首先 表現(xiàn)為發(fā)落，倒不一定一下子就脫光了，它是逐漸的脫發(fā)， 最后，可能是都掉凈了，有的干脆就禿了。中醫(yī)的

3、辦法，就 得從滋養(yǎng)精血上入手， 治其本， 仍在虛勞范疇。 剛才我講了， 由于腎的陰、陽兩虛，特別是陰損及陽所造成的病證，包括 張仲景自己都有話，第 6 條說“陰寒精自出” ，所以，作為 “失精家”本身腎陽虛，以及陰損及陽的道理，說得還是比 較清楚的。所以，精血衰少，腎陽虛造成的外寒，都是這樣 的，陰損及陽。下面我要說的，就是在臨床應(yīng)用上，一個(gè)是關(guān)于它潛鎮(zhèn) 攝納的功效，對于虛勞“失精” ，特別是心腎不交的這種情 況，因?yàn)殛庩柣ジ?水火互濟(jì)， 升降得協(xié)調(diào)， 若是心腎不交， 就是屬于腎的陰陽兩虛， 而導(dǎo)致心腎不交， 陰陽失去維系了， 水火失于互濟(jì)，當(dāng)然，它就出現(xiàn)了一些失調(diào)的現(xiàn)象。所以我 認(rèn)為，臨床

4、上，除了主治男子失精，女子夢交以外，還應(yīng)該 知道一些常見的適應(yīng)癥，不管有夢、無夢的遺精證，都可以 本方作為基礎(chǔ)方。再就是用來治療婦女的帶下證，如果屬于 腎虛，當(dāng)然，如果是腎的陰陽兩虛也可用，不只是女子夢交 問題，包括帶下證，這是屬于一種收澀潛納的作用，和調(diào)和 陰陽的作用。若屬于偏于濕熱，后世有易黃湯 ，是傅青 主的方。屬于脾虛的白帶偏多，有完帶湯 ，也是傅青主 的，那在中醫(yī)婦科學(xué)里面都講過?，F(xiàn)在我要說的，是屬于腎的陰陽兩虛，不能夠攝納、封藏， 屬于虛勞長期， 伴隨著腰痠、 疼痛等癥， 一定是虛寒象明顯， 才能應(yīng)用這個(gè)方。再有一類，就比方說，屬于既陽不固，又 陰不能內(nèi)守的，剛才講了一個(gè)，陰陽、營

5、衛(wèi)俱虛的盜汗，我 們舉了桂枝加龍骨牡蠣湯 ，一定是“陽不固，陰不守” 這樣的，所以才說適用。除此而外，比方說在婦女產(chǎn)后哺乳期，應(yīng)該有充分的乳汁分 泌，結(jié)果奶水不夠， 又漏奶， 這在中醫(yī)學(xué)里， 可以叫“乳泣”，內(nèi)經(jīng)里面，有的時(shí)候說“血泣（se）”，它也寫的這個(gè)字（泣），但不能念qi。乳泣”就是漏奶，本來乳汁分泌不夠， 就很遺憾了， 她再存不住， 該小孩吃的時(shí)候， 她又供給不足， 這個(gè)時(shí)候，就可以用桂枝加龍骨牡蠣湯 ，調(diào)和營衛(wèi)，也 調(diào)和陰陽，潛鎮(zhèn)攝納。 還有，小兒遺尿，如果屬于腎的陰陽兩虛，采取平調(diào)法，還 是很好的， 當(dāng)然， 小兒遺尿， 情況是很復(fù)雜的， 等到講遺尿， 比方說，講虛寒肺痿的時(shí)候，有

6、“上虛不能制下” ，甘草干 姜湯 主之， 那又是一種類型。 我現(xiàn)在講的是腎的陰陽兩虛， 陰陽失調(diào)，治用攝納。當(dāng)然，應(yīng)該在這個(gè)方的基礎(chǔ)上，加一 定縮尿的藥物，比方用益智仁、桑螵蛸，甚至于補(bǔ)骨脂，還 有象五味子，山萸肉這類的藥，都可以的。但是，在西醫(yī)學(xué) 里，比方說， 它有的時(shí)候診斷， 說是脊椎裂， X 線片子上看， 也看不清楚，實(shí)際它也沒有好辦法，而中藥里，能治療小兒 遺尿的有很多，再起說， 桂枝加龍骨牡蠣湯 ，對治療本證 有意義。還有一個(gè)就是，要介紹小兒肺炎后期體弱者，肺部的病灶長 期不能吸收，表現(xiàn)的心陽不振，正虛邪戀，虛多實(shí)少的這種 情況，桂枝加龍骨牡蠣湯有一定療效。有的時(shí)候，越是 虛證，越應(yīng)

7、該考慮是否藥盡，應(yīng)衰其大半即止。現(xiàn)在西醫(yī)，尤其我們學(xué)校的西醫(yī)同志們，他們已經(jīng)理解了， 虛證不要藥盡，讓他調(diào)養(yǎng)，食補(bǔ)，適當(dāng)?shù)膿Q空氣，給他一定 的運(yùn)動(dòng)。桂枝加龍骨牡蠣湯的作用，就在于調(diào)和陰陽， 并潛鎮(zhèn)攝納。湖北打的廣告， 龍牡壯骨沖劑 、龍牡壯骨 顆粒，就是桂枝加龍骨牡蠣湯的成分。所以，小孩睡 不好覺，吃不好飯，又汗多，西醫(yī)說缺鈣，服用桂枝加龍 骨牡蠣湯，比單純補(bǔ)鈣， 或者補(bǔ)了鈣也不吸收， 好在哪里？ 即調(diào)和陰陽，又有潛鎮(zhèn)攝納的作用。龍骨、牡蠣（蛤蠣瓢） 它能補(bǔ)鈣，而且，我現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，給小朋友吃的時(shí)候，那 家長都反應(yīng)， “孩子可愛吃飯了，吃藥一點(diǎn)不打怵” ，為什么 呢？龍牡壯骨沖劑里肯定有矯味劑

8、，然后你就給他拌到 粥里吃，同補(bǔ)鈣法，確實(shí)應(yīng)該是配餐用。 為什么有的人吃鈣片，說“哎呀！我不吸收呀” ，“胃又不怎 么舒服啊”，你看美國大鈣片，它在瓶上的標(biāo)簽用英文表述， 都是告訴你配餐吃，或者餐后馬上用，鈣的吸收才有效。我 特別看了一期，關(guān)于如何補(bǔ)鈣的電視節(jié)目，我覺得，它講得 很通俗易懂，作為一個(gè)醫(yī)學(xué)常識的問題，它怎么交待的呢？ 第一，講補(bǔ)鈣的意義，那就是說，特別是婦女，在更年期前 后， 鈣的需求量是很大的， 她平均每天得攝入 1000mg 左右， 如果咱們食補(bǔ)，還得按照含鈣的食品吃，一天也就是能補(bǔ)進(jìn) 去 400mg 左右，缺口不小。另外，你選的鈣，應(yīng)該適合你的 體質(zhì)和要求，應(yīng)該是吃兩頓飯中

9、間給。所以我剛才說， 龍 牡壯骨沖劑 ，就是給小孩粥里加一勺，小孩很隨意的就吃 進(jìn)去了，汗就少了，愿意吃飯了，體質(zhì)健壯了，也不愿意得 病了。假設(shè)說，是小兒肺炎后期，恢復(fù)得非常緩慢，就這個(gè) 有療效。時(shí)間關(guān)系，這個(gè)方子，我就講到這兒?，F(xiàn)在，要往下講的，就是天雄散方， 天雄散方和別 的方不一樣，我說的是體例， 天雄散方是， “桂枝加龍 骨牡蠣湯主之” ，然后，后面就緊跟著是“ 天雄散方” ， 因?yàn)樵蹅兊臅F(xiàn)在是，作為講義 ，條文之后， “方后注” 之后，釋義隔開了，如果是原著，書一打開是個(gè)什么情 況呢？比方，趙開美本，原來打開是豎版，就是象剛才，咱 們念完條文以后， “男子失精，女子夢交， 桂枝加龍

10、骨牡蠣 湯主之”，桂枝加龍骨牡蠣湯就出方了， “方后注”完 了，就見“天雄散方”。 你們覺得，這條文是不是象少點(diǎn)什么？這天雄散方怎么 冒出來的？現(xiàn)在沒有文字考證，但是，我在什么上看見的 呢？三種古本， 有湖南本， 有陜西本， 還有是桂林本 （ 1960、 1981 廣西出版社） 他自己在序里說， 他是張仲景的 46 代孫， 叫張紹祖，到咱們解放后，政府鼓勵(lì)把秘方，或者寶貴的經(jīng) 驗(yàn)獻(xiàn)出來， 他是 1956 年獻(xiàn)出來的手抄 13 篇，讓咱們看到了， 你別管他是傳抄，或者是后人添加，但是，這條文里，有值 得參考的地方。 就這條， 他寫的，“男子失精， 女子夢交，桂 枝加龍骨牡蠣湯主之” ，分號，“天

11、雄散亦主之” 。和我 們要講的同病異治，一證兩方的形式是一樣的。所以，現(xiàn)在 也有人認(rèn)為，是不是真是有， “天雄散亦主之”的字，而 丟掉了？不然的話，它不會(huì)出現(xiàn)天雄散方，象咱們以后 再講，到痰飲輕證的時(shí)候，就說是“ 苓桂術(shù)甘湯主之” ， 分號，“腎氣丸亦主之” 。所以，現(xiàn)在這個(gè)，我不敢說， 它是不是應(yīng)該有， “天雄散亦主之” 。但是， 我請大家看，天雄散 的組成和它的功效。 天雄散 的組成，天雄 3 兩，是炮制的，白術(shù) 8 兩，桂枝 6 兩，龍骨 3 兩，“上四味，杵為散，酒服半錢匕，日三服，不知，稍增 之”，即效果不佳，可以加量。 然后，校勘方藥考說， “此為補(bǔ)陽攝陰之方” ，和我剛 才說的，

12、桂枝加龍骨牡蠣湯的功效，是很接近的，也是 對陰陽進(jìn)行調(diào)補(bǔ)的一個(gè)方子，而且對陰不內(nèi)守，陽不固，進(jìn) 行潛鎮(zhèn)攝納的方，治男子失精，腰膝冷痛。這是我在湖北進(jìn) 修學(xué)習(xí)的時(shí)候，聽李今庸老師介紹， 天雄散方和桂枝 加龍骨牡蠣湯 ，關(guān)于校勘的問題，他提的怎么?？?，我就 不說了。我現(xiàn)在說天雄散 ，如果說主治“失精家” ，它和桂枝加龍骨牡蠣湯，有什么區(qū)別呢？咱們可以說“一證兩方”，前面已經(jīng)說了，男子夢失精，治療夢遺的，用桂枝加龍牡湯。 相對來說，這天雄散就是治無夢而遺，治療遺精的方子， 我親自在臨床治療好多男子不育癥，用的加味天雄散，請大家去注意加味天雄散的組成，對男子的不育癥，精 子的數(shù)量、質(zhì)量不好者效佳，它（

13、加味天雄散）當(dāng)然組成 比這個(gè)多，壯腎陽的藥比較多。咱們就說天雄散的原方，來看天雄是什么？為什么一定 要炮制？它是屬于和我們講的，烏頭、附子是同一類植物， 因?yàn)槲以侵v中藥的老師，我就講比較通俗易懂的內(nèi)容，因 為給本科教學(xué)，比方說，這個(gè)主根是烏頭，它的側(cè)根是附子, 再孫子輩叫“側(cè)子”，這是老、少三輩，是這種關(guān)系。主根 長得粗大的部分，就是烏頭，而長出來的側(cè)根，就是生出來 的兒子輩，是叫附子，孫子輩就叫側(cè)子，不生育的，獨(dú)個(gè)兒 讓自己長的，就叫天雄了。所以，都是大辛、大熱之品，而 且，都含有烏頭堿的毒性作用，因此，必須炮制。在他（仲景）那個(gè)時(shí)候，他是用蜜，現(xiàn)在這方里沒寫，必經(jīng) 長時(shí)間的高熱，方能破壞

14、烏頭堿的毒性，因其作用力不減， 而取其藥效。下面，我們來看它的方解怎么講，“本方千金治五勞七傷，外治治男子失精，方中以天雄、桂枝、 白術(shù)溫補(bǔ)中陽”，我一說天雄是什么，大家都明白了，辛、 熱之品，配合白術(shù)和桂枝，看來是溫補(bǔ)中焦，振奮脾陽，以 龍骨來收斂澀精，少了一個(gè)牡蠣，它也是用生龍骨來收斂澀 精。所以本義 ，這是魏荔彤，就講百合能治百合病那個(gè) 注家，魏氏，他說“天雄一方，純以溫補(bǔ)中陽為主，以收澀 腎精為經(jīng)，但方中天雄與桂枝，均為辛熱溫散之品，非脾腎 陽虛者失精，切勿輕易使用” 。因此，這就說明白了， 桂枝加龍骨牡蠣湯 ，強(qiáng)調(diào)調(diào)和陰陽 的作用，一定是陰損及陽，是陰虛導(dǎo)致的陽虛，現(xiàn)在也是陰 損及陽

15、， 但是以陽虛為重， 它通過補(bǔ)脾、 補(bǔ)后天來滋養(yǎng)先天， 是這么一個(gè)道理。若是加味天雄散 ，不只是辛熱，當(dāng)然 辛熱藥物的量沒這么大，但是，溫腎壯陽的藥，又大又多， 所以，加味天雄散 ，請大家下課自己看。時(shí)間關(guān)系，我在 這里就不講了。這是今天講的第 8 條，首先講腎的陰陽兩虛證， 用桂枝湯 的作用，是調(diào)和陰陽，加龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)攝納。所以，對于 失眠，心腎不交，也可以治的，我在臨床應(yīng)用上，已經(jīng) 給大家解釋了。 天雄散，我也算一個(gè)方給大家介紹了，也 就是說，天雄散不是林億等人，加的附方 ，在字里行 間，是張仲景自己的方，你若說它是不是“一證兩方” ，我 剛才已經(jīng)分析了， 仍然是腎的陰陽兩虛， 但是它和

16、前方比較， 又偏于陽虛， 它從補(bǔ)脾入手， 補(bǔ)脾陽， 來滋養(yǎng)腎陽， 后來加 味天雄散，就在這個(gè)方的基礎(chǔ)上變化了，所以更加有效。現(xiàn)在再要講的，就是第 13 條了，脾的陰陽兩虛證， 13 條、 14 條聯(lián)合起來講，看第 13 條，這條原文因?yàn)楹蛡?重復(fù)，現(xiàn)在來看看我們怎么講?！疤搫诶锛?，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩 熱，咽干口燥， 小建中湯主之。 ”（一類）首先說“虛勞里急” ，關(guān)于這個(gè)“里” ，病位在哪？這就得從 方測證了，小建中湯的意思是建立中氣，治在中焦，這 個(gè)“急”和剛才我講的， “少腹弦急”是一樣的，一定是陽 虛生寒造成的一種拘急，因此，后面提到的“腹中痛” ，病 位就應(yīng)該

17、定在中焦，應(yīng)該是哪的腹中痛？脘腹部，已經(jīng)說出 來是疼痛，而且是里急，所以是拘急疼痛感。這在病機(jī)的認(rèn) 識上，就象我剛才講若腎陽虛，它所生的寒就在腎經(jīng)所行的 部位上，表現(xiàn)為寒主收引，主凝滯，主疼痛，現(xiàn)在是脾的陰 陽兩虛，偏于陽虛，陽虛生寒，因此在脾所主的部位上，是 脘腹部拘急疼痛，這就是小建中湯的主治證，它的部位 一定是病在脘腹部。面要說“悸、衄” ，心悸，由于心營不足，所以表現(xiàn)為心 悸。衄血，看咱們講義 71 頁，第 4 行，我剛剛進(jìn)過，心 營不足或說心營不榮，出現(xiàn)了心悸，關(guān)于衄血，它說成是虛 熱了，在上面，第 3 行，“陰虛生熱則衄血” ，陰虛生熱，當(dāng) 然得是熱傷陽絡(luò)，才能出現(xiàn)衄血，包括鼻衄和

18、肌衄，它從陰 虛生熱上來解釋，我認(rèn)為，如果從陽虛來說也可以，因?yàn)樗?病變部位在哪呀？強(qiáng)調(diào)的是脾，脾不統(tǒng)血，能不能衄血呢？ 也能，這就是虛證了，可不是虛熱證所致，是陽虛而肌衄?！案怪型础蔽乙呀?jīng)說過了，下面就是“夢失精，四肢痠疼” “夢失精” 還是責(zé)之于腎， 陽虛， 它不能夠保證腎精的內(nèi)守， 所以，這應(yīng)該按照腎虛，陰不能內(nèi)守，則夢遺失精來解釋， 講義也是這么寫的，腎虛而陰不內(nèi)守，四肢痠疼，是陽 虛不達(dá)四末，特別是脾陽虛，四肢痠疼?，F(xiàn)在這個(gè)條文里，最后又講到“手足煩熱，咽干口燥” ，這 是陽虛證，還是陰虛證呢？剛才我已經(jīng)講了，陰虛就是五心 煩熱，現(xiàn)在又伴有咽干口燥，顯然不是陽虛證，是陰虛內(nèi)熱 證。整

19、個(gè)兒條文，我已經(jīng)順下來了，咱們現(xiàn)在說辨證的問題，有 關(guān)脾陽虛的證，有幾個(gè)呀，虛勞里急腹中痛，肯定是脾陽虛 而生寒的，剛才我又說了，比方說衄血的問題，至少有脾不統(tǒng)血的原因，還有四肢痠疼，比方心悸的問題，不管是心營 不足，還是心營不榮，心和脾之間的關(guān)系是什么呀？木、火、土、金、水，是母子關(guān)系，心血（營）不足，脾陽亦不足， 所以你看，是一個(gè)心營不榮，心營不足的病機(jī)，因此，它也 應(yīng)該說是脾的陽氣不足，你再看和陰虛內(nèi)熱相關(guān)的，有什么 癥？手足煩熱，咽干口燥，還有衄血，有一部分的認(rèn)識是這 樣的，相比之下，什么證為主？我說了陰虛、陽虛都有，即 有陽虛生寒的癥狀，又有陰虛生熱的癥狀，寒熱交作在一起， 我認(rèn)為，

20、偏于陽虛證為主，也必須是陽虛生寒證為主的情況 下，你才能用小建中湯，假設(shè)說陰虛內(nèi)熱證為主，陰損 及陽，還能不能以小建中湯為主呢？所以，在脾的陰陽 兩虛里面，它實(shí)際上是陽損及陰了，陽損及陰，從哪治呀？ 若是為了治寒，用溫?zé)岬乃?，對陰津有沒有傷害呀？肯定有， 反過來說，若用甘、寒滋陰的藥，對于陽虛生寒證有沒有妨 礙呀？用滋陰藥肯定不行，所以，在這樣的矛盾之中，張仲 景給教了一個(gè)招兒，從中焦而治，五臟之中，脾位于中，居 中，而且脾管其它四臟，只要它運(yùn)轉(zhuǎn)好了，這樞紐打開了， 四運(yùn)全都暢通，這是一個(gè)觀點(diǎn)。因此，他說既然是陽損及陰 了，就不要把陰虛內(nèi)熱當(dāng)作主要矛盾，而應(yīng)該治其本，去救 它脾陽虛的問題。F面

21、，在理論根據(jù)上，我請大家注意這么幾點(diǎn)，第一，靈樞終始篇，它講到了 “陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫”，就是剛才我講的那個(gè)矛盾之中，若補(bǔ)陽，用溫補(bǔ) 藥，對陰液來說，就有損耗，所以叫做“補(bǔ)陽則陰竭” ，瀉 陰，甘、寒之品，瀉陰對陽虛有害，所以說“瀉陰則陽脫”“如是者可將以甘藥” ，又是一個(gè)原則性的提示，就是告訴 你，有這種陰陽兩虛、寒熱錯(cuò)雜的情況下，無從下手，治療 有矛盾的時(shí)候，怎么辦？告訴你，從中焦而治，是用補(bǔ)法， 還是瀉法，還是清法，一定要以甘藥，用甘藥就是建立中氣 之意，這是第一，靈樞終始篇的原則。第二，就是關(guān)于注家尤在涇的看法， “欲求陰陽之和者，必 于中氣”，在 71 頁，第六行，中

22、間， 心典謂： “欲求陰陽 之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也” 。第三，我想說的就是作用機(jī)制，為什么非得治在中焦，而且 要立以建中法？建中法的目的是什么？ 71 頁，再往下兩行，“目的在于建立中氣，使中氣得以四運(yùn)，從陰引陽，從陽引 陰”，可以使陰陽得以協(xié)調(diào)，這種寒熱錯(cuò)雜證隨之消失，這 是第三個(gè)，就是說小建中湯的作用機(jī)制，為什么就可以 達(dá)到建立中氣，就可以使陰陽調(diào)和，使寒熱錯(cuò)雜隨這消失， 這是第三點(diǎn)。第四點(diǎn)，建中法是個(gè)什么治法，今天我們要學(xué)的是， 小建 中湯、黃芪建中湯 ，在婦科三篇里，又引了千金 的內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯 ，我們在第十篇里面還有一個(gè)，治療 寒疝腹痛，或者說治療虛寒性腹?jié)M，用大

23、建中湯 。四個(gè) 建中湯，方藥上有出入， 但是，可以統(tǒng)稱為， 仲景創(chuàng)立的 “建 中法”。建中法包含了哪些治法呢？首先再來看一下小建中湯的 組成，仍然是桂枝湯 的類方， 但這方劑中， 主藥是什么？ 方劑學(xué)里面強(qiáng)調(diào)，飴糖為主藥，所有的建中湯里都是飴 糖為主藥，小建中湯里面，你看量誰最大呀？芍藥 6 兩， 為什么？而且有炙甘草 3 兩，因?yàn)樽ブ靼Y， 抓的是什么？ “虛 勞里急，腹中痛”，一系列的寒熱錯(cuò)雜證，而且是以陽 虛為主的，是陽損而及陰，主癥是虛勞里急，腹中痛，是脘 腹部的拘急疼痛不舒，因此，芍藥甘草湯，從中仍然是“緩 急止痛”之義，把疼痛癥得給治好，使之緩解下來，因?yàn)檫@ 個(gè)方子大家比較熟悉，而且

24、我把制方的依據(jù)講了，因此，我 們來分析“建中法” ，一定得是有調(diào)中的作用， 桂枝湯的 類方里面，一定得有象桂枝湯的調(diào)和之義，尤其是對陰 陽兩虛證，有調(diào)和陰陽的作用。那么，飴糖也好，還是那些 甘味的補(bǔ)益藥，這是內(nèi)經(jīng)里面的原則提示，一定要用甘 藥，甘味，怎么樣?。磕苎a(bǔ)、能和、能緩。所以，一定以甘味藥為主，恰恰切中病機(jī)，切中主癥，陽虛嘛，脾陽虛，這 里面一定得有補(bǔ)中，甘味藥的補(bǔ)中，就是飴糖的作用，包括 甘草、大棗、都是甘味的藥，所以，調(diào)中、補(bǔ)中、有沒有緩 中之義，怎么緩的呀，芍藥、甘草、緩急止痛，溫中之義， 有沒有溫中呀？這么多甘、溫之品，補(bǔ)益中焦脾胃，達(dá)到建 立中氣的目的，所以，“建中法”是多種治

25、法的綜合，或者 說“總和”也行，綜合了哪些治法呢？剛才我說的，調(diào)中、 補(bǔ)中、緩中、溫中，才能夠達(dá)到建立中氣的作用。我覺得， 張仲景在主治證上，抓得非常準(zhǔn)，所以，學(xué)仲景的方劑，學(xué) 辨病與辨證相結(jié)合，以辨證為主的，這種臨床診療的思維方 法，實(shí)際上，某種意義上說，也是方劑辨證，來了個(gè)病人， 病情錯(cuò)綜復(fù)雜，你說我要去治陽虛呢？對陰虛還有妨礙，我 去用甘、寒之品治陰虛呢，對陽虛不利，怎么辦？仲景教給 你了，從中焦而治。所以，也是一種方劑辨證，小建中湯主治證是什么？告訴了，就抓住它，“虛勞里急，腹中痛”，再說“四肢痠疼”，這不都是脾陽虛的表現(xiàn)嗎？關(guān)于陰虛的 證，咱們說了，是稍帶著的，一定是陽損及陰了，若陰

26、虛證 為主，那你真得先去給滋陰清熱， 至少也得養(yǎng)養(yǎng)胃陰，好了， 這是小建中湯 。下面，我們再說黃芪建中湯，黃芪建中湯就恰恰是脾 的陰陽兩虛，偏于氣虛證，因?yàn)辄S芪是補(bǔ)氣的藥。下面，我們來看一下黃芪建中湯 ，它是怎么一個(gè)說法，第 14 條， 仍然是論脾的陰陽兩虛，但是，一定是偏于氣虛的，才能用 黃芪建中湯 。黃芪建中湯就是在小建中湯的基礎(chǔ) 上，加用黃芪，條文敘述很簡略，“虛勞里急，諸不足， 黃芪建中湯主之。 ”（一類）“諸不足”，都什么不足呀？已經(jīng)是虛勞的范圍了， 這個(gè)“里 急”，和剛才我分析的上一條是一樣的，就是用“虛勞里急” 來強(qiáng)調(diào)，要建立中氣的治法，它就應(yīng)該具備什么證呢？中焦 陽虛的主癥，

27、應(yīng)該有里急腹痛， 脘腹疼痛為重點(diǎn)， “諸不足”， 這是一種省略，現(xiàn)在我已經(jīng)講到這份兒上了，虛勞到底什么 不足呀？陰陽、氣血、營衛(wèi)俱不足，他就虛損到這程度了， 而且，一定是陰陽兩虛，偏于氣虛，是在脾，所以，從方測 證，咱們就得給予補(bǔ)充。下面，我請大家看小字， “于小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半， 余依上法”，就按照小建中湯法一樣來說， “氣短胸滿者 加生姜，腹?jié)M者去棗，加茯苓一兩半，及療肺虛損不足，補(bǔ) 氣加半夏三兩” ，這里有加減法里面，我們在本科教學(xué)里， 沒有人去講這些加減法，現(xiàn)在我們首先還得強(qiáng)調(diào)， 黃芪建 中湯，多出來的是什么藥物作用呢？要說小建中湯的 功效，我們概括小建中湯 ，建中緩急、調(diào)和陰陽，

28、就不 象桂枝加龍骨牡蠣湯 ，強(qiáng)調(diào)桂枝湯調(diào)和陰陽為主， 現(xiàn)在我們是強(qiáng)調(diào)它，建立中氣的作用，而且它主要目的，是 要建立中氣，因此， 小建中湯的功效是建中緩急，我為 什么把“緩急” 寫出來呢？主癥是脘腹部的疼痛、 拘急不舒， 芍藥又重用到 6 兩，在方劑上，大者為君，飴糖量最大，而 且，符合甘溫補(bǔ)脾氣，這樣的一個(gè)治療作用和目的，因此， 在飴糖為主藥的情況下， 同時(shí)體現(xiàn)芍藥量大， 也為君。 所以， 才共同達(dá)到建中緩急，同時(shí)調(diào)和陰陽的作用。 黃芪建中湯 中，加上黃芪的作用， 就是溫中補(bǔ)虛， 溫補(bǔ)、 補(bǔ)氣之力較 小 建中湯明顯，因此叫做溫中補(bǔ)虛，這個(gè)功效偏于治療氣虛 了。下面，我簡單說一下加減法，加黃芪，

29、我已經(jīng)說了，補(bǔ)氣， 特別是我今天還提醒大家，桂枝配黃芪的功效有四，這個(gè)配 伍在這里面不重復(fù)了。要說“氣短胸滿者加生姜” ，是什么 意思？包括昨天講黃芪桂枝五物湯 ，倍用生姜，用到 6 兩，辛散溫通之力， 本方加用生姜， 也是對胃腸功能有好處， 溫性而不是大熱，所以，溫補(bǔ)來協(xié)助， 小建中湯加強(qiáng)溫 補(bǔ)之力，既然是氣短胸滿，和“建中”有什么關(guān)系嗎？培土 生金，一定得是脾胃虛寒，肺氣不足，氣短，胸滿，胸滿或 者胸悶，是因虛而悶，它才能在小建中湯的基礎(chǔ)上，加 用生姜的辛溫之性，所以，這一定要注意，基礎(chǔ)方?jīng)]有變， 建立中氣，取其培土生金之法，又有生姜的辛散溫通， 生姜， 它也有辛溫散飲邪的作用，這是關(guān)于加

30、用生姜。腹?jié)M者去棗，甘溫之劑用量太多，就令人中滿，它倒影響食 欲了，所以，不要用大棗了，他可沒說把飴糖去掉，這就是 主要的作用不能變，這個(gè)主方的功效才不變，去掉了大棗， 加茯苓，茯苓是補(bǔ)利兼優(yōu)之品，淡滲，甘、淡滲利的作用， 補(bǔ)利兼優(yōu)，補(bǔ)是補(bǔ)什么呀？健脾。利呢？利小便，所以，補(bǔ) 而不滯，去棗加茯苓一兩半，這是很有意義的。下面，我要說“療肺虛不足”，補(bǔ)氣，怎么是半夏補(bǔ)氣了呢？ 半夏是辛、溫，燥濕化痰的藥，祛寒痰的藥，把它說成是補(bǔ) 氣加半夏，而且是肺的虛損，肺的虛損它涉及到肺氣布散津 液的功能，如果布散津液的生理功能下降，就會(huì)生痰，對肺 的宣降不利。因此，針對肺氣不足而生痰涎，用半夏來燥濕 化痰，實(shí)

31、際上，是減少或者去除它的病理性產(chǎn)物，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，對于能夠解除脾虛的問題，是誰 的作用呢？黃芪建中湯的作用，加半夏是為了解除它的 病理產(chǎn)物，給肺的不足，肺氣痿弱，包括咱們將來要講的虛 寒肺痿，肺氣痿弱，要用它化痰，把病理產(chǎn)物去除，因此， 對肺的局部來講，也是補(bǔ)其不足，辛溫嘛，補(bǔ)氣之不足，辛散，燥濕化痰，半夏可是三個(gè)作用，對肺氣特別有利，不要只看到辛散溫燥之性，對痰濕這種病理產(chǎn)物，它有幾個(gè)作用 呢？燥濕化痰，能不能降逆呀？半夏有降逆消痞的作用，另 外一個(gè)， 因?yàn)樗卸荆?它方中不是加用生姜嗎？生姜加半夏， 小半夏湯的組成意義，生姜解半夏毒，半夏得生姜，增 強(qiáng)降逆止嘔和化痰的作用，肺氣既要向外宣發(fā)，同時(shí)又要保 證肅降功能，所以半夏對肺氣來說，是一個(gè)療肺虛不足。這個(gè)解釋，就供作參考，因?yàn)樵蹅兊闹v義 ，包括參考書， 全沒有解釋“方后注“的問題，但是，我覺得，一個(gè)黃芪 建中湯，作為只對脾氣、中焦的常用方，現(xiàn)在我們說金 匱要略是方書之祖，它創(chuàng)制的經(jīng)典方劑，對后世有重大影 響，這就是補(bǔ)益脾胃的祖方， 小建