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1、護(hù)理文書書寫檢查表Prepared on 22 November 2020責(zé)任護(hù)士優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作護(hù)理文書書寫質(zhì)量督導(dǎo)記錄單項(xiàng)目評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及督導(dǎo)方法床號及扣分存在問題眼蹤記錄體 溫 單 25分無特殊說明者,一處不符合要求扣分 L楣欄、底欄項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確（5分t2.頁面清潔，修改方法正確（2分）3.點(diǎn)圓叉正，大小均勻，時(shí)間、數(shù)值 及連線繪制方法正確.加測次數(shù)符合 要求（5分）4.入院、請假、外出、手術(shù)、實(shí)施降 溫、應(yīng)用呼吸機(jī)、脈搏短細(xì)等特殊內(nèi) 容繪制規(guī)范（10分）5檢溫單內(nèi)容齊全,保留一個(gè)月（3 分t醫(yī)囑單15分無特殊說明者.一處不符合要求扣1 分1.醫(yī)囑醫(yī)生簽名后護(hù)士方可執(zhí)行（5 分）2.執(zhí)

2、行及時(shí)，誰執(zhí)行誰簽名，字跡清 晰與執(zhí)業(yè)證一致（5分）3.同一時(shí)間醫(yī)囑上封頂，下封底（5 分護(hù) 理 記 錄 單20分無特殊說明者，一處不符合要求扣1 分1 .楣欄項(xiàng)目填寫齊全（3分）2.頁面整潔，字體工整，標(biāo)點(diǎn)符號符 合要求，修改方法正確，無涂改、刮 痕（3分）3.曰期時(shí)間表述正確，采用24小時(shí) 制，精確到分鐘（3分）4.病情變化、特殊檢查、特殊用藥及 處理記錄及時(shí)，并有效果評價(jià)，內(nèi)容 簡明扼要、重點(diǎn)突出，醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用英文縮寫正確（12分5.各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)、特殊處置（10分）6.各種管道引流、切口敷料、臥位及 皮膚粘膜觀察有簡要記錄，出入液量 記宗規(guī)范（6分）科室：督導(dǎo)人：督導(dǎo)時(shí)間：年 月日7 .未注冊護(hù)士簽名符合要求,護(hù)士長 按要求審閱，用紅色墨水筆修改、簽 名（3分）其它20分堇皤野古卷鏟馥 1震)43工 逮藜育單（5分）記錄內(nèi)容齊3.止

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