完整版,WHO癌癥疼痛三階梯止痛原則

1、WHO癌癥疼痛三階梯止痛原那么癌痛患者常伴有軀體病癥,如疲勞、失眠、消化道病癥、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、焦慮恐懼、抑郁、孤獨(dú)等.這些導(dǎo)致了患者生活質(zhì)量的下降.據(jù)統(tǒng)計(jì)癌癥患者由于疼痛對(duì)日常生活、情緒、行走水平、工作、睡眠、社交、生活樂(lè)趣等七方面的干擾隨疼痛程度的增加而加重.WHO提出的癌痛三階梯止痛雖在全球廣泛推廣,且已證實(shí)了其平安性、有效性、簡(jiǎn)單性及可行性,但至今仍未能普及到使癌癥患者全部受益.因此,2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛限制研討會(huì)進(jìn)一步呼吁"消除疼痛是根本人權(quán)"(Pain relief is a basic human right ).因此正確貫徹三階梯止痛治療已成為醫(yī)務(wù)人員

2、的當(dāng)務(wù)之急.一、疼痛治療的目的持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反響；將疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降至最低; 最大限度地提升生活質(zhì)量.二、藥物治療癌痛的根本原那么-標(biāo)準(zhǔn)化疼痛處理1. 明確診斷、疼痛原因、性質(zhì)、部位、影響因素.2. 評(píng)估疼痛強(qiáng)度,讓病人和家屬參與評(píng)估.3. 權(quán)衡治療手段,提供最理想的止痛策略和方法,要考慮到藥物的價(jià)格和給藥技術(shù)的可行 性.4. 盡可能長(zhǎng)時(shí)間地采用非介入治療.按階梯給藥、聯(lián)合給藥,絕對(duì)不用撫慰劑.5. 根據(jù)藥品的作用時(shí)間,固定給藥間隔.PRN給藥僅為常規(guī)給藥的補(bǔ)充.6. 根據(jù)患者的愛(ài)好和耐受性,個(gè)體化選擇藥物,個(gè)體化滴定藥物劑量.7. 考慮藥物對(duì)疼痛、軀體病癥、心

3、理、社會(huì)、精神、文化因素的影響.配合使用輔助用藥.8. 疼痛可發(fā)生在腫瘤的發(fā)生、治療或進(jìn)展各階段,故隨時(shí)要注意疼痛發(fā)生的機(jī)制和再評(píng)估.對(duì)治療的效果定期進(jìn)行評(píng)估以有效地調(diào)整藥物劑量.三、疼痛的評(píng)估(一) 評(píng)估原那么1. 傾聽(tīng)與相信病人的主訴：醫(yī)生應(yīng)教會(huì)病人及家屬對(duì)疼痛的評(píng)估方法.2. 仔細(xì)評(píng)估疼痛,通過(guò)病史、體檢、相關(guān)檢查了解腫瘤的診治及開(kāi)展過(guò)程,疼痛的性質(zhì)、程度,疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響,藥物治療史及伴隨病癥及體征.3. 評(píng)估每次疼痛的發(fā)生、治療效果及轉(zhuǎn)歸.(二) 評(píng)估內(nèi)容1. 目前疼痛問(wèn)題的詳細(xì)病史(1) 疼痛的范圍(數(shù)目和位置)(2) 每種疼痛的情況：程度(010);局限性或放射性；起因及隨時(shí)

4、間變化情況；時(shí)間模式(持續(xù)性、間歇性等)及性質(zhì)(灼痛等)；疼痛加劇及緩解的因素；伴隨的神經(jīng)、血管異常；其他相關(guān)因素；疼痛對(duì)病人生活的影響程度；目前用藥情況(用藥時(shí) 間表、藥效、副作用)；以往用藥情況(用藥時(shí)間表、藥效、副作用).2. 了解疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響(1) 對(duì)生理方面的影響：功能、體力、運(yùn)動(dòng)、食欲、睡眠.(2) 對(duì)心理方面的影響：生活樂(lè)趣、娛樂(lè)、焦慮、抑郁、苦惱、恐懼、精力的集中、自 控水平.(3) 對(duì)精神方面的影響：情緒、內(nèi)心痛苦、思想轉(zhuǎn)變、信仰改變.(4) 對(duì)社會(huì)活動(dòng)、交往的影響：人際關(guān)系、情感、性功能.3. 腫瘤病史(1) 既往史.(2) 現(xiàn)病史：日期、分期、侵犯部位.(3)

5、 抗腫瘤治療情況：時(shí)間、形式、劑量、藥毒性、對(duì)每種方案的反響.(4) 目前病情：穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)、惡化.(5) 患者的希望與目標(biāo).4. 醫(yī)療史：可能受疼痛治療的影響.(1) 同時(shí)存在的其他疾病.(2) 藥物及過(guò)敏史.(3) 濫用藥物史.4其他病癥：即厭食、疲勞、鎮(zhèn)靜或其他精神改變,惡心、嘔吐、吞咽困難,呼吸困難,便秘,泌尿及性功能情況,抑郁、口干、口服藥物的水平,是否留置中央靜脈導(dǎo)管.5. 個(gè)人史及社會(huì)情況1背景：年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、居住地、宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣、種族.2現(xiàn)狀：器官功能情況、護(hù)理人員的健康情況及護(hù)理水平、支持系統(tǒng).6. 體檢.7. 對(duì)其他信息的復(fù)查1醫(yī)療記錄,影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)

6、室數(shù)據(jù).2了解病人病情的家庭成員、家庭醫(yī)生或護(hù)士的調(diào)研.8. 鑒別診斷.9. 對(duì)下一步診療的建議.10. 再評(píng)估.三評(píng)估方法1. 數(shù)字分級(jí)法NRS :數(shù)字分級(jí)法用010的數(shù)字代表不同程度的疼痛,0為無(wú)痛,10為劇痛.讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字.CL2367JL10無(wú)痛劇痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0:無(wú)痛13:輕度疼痛46 :中度疼痛710:重度疼痛此方法在國(guó)際上較為通用.2. 根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法VRS法0級(jí)：無(wú)疼痛.I級(jí)輕度：有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠無(wú)干擾.級(jí)中度：疼痛明顯,不能忍受,要求服用止痛藥,睡眠受干擾.川級(jí)重度：疼痛劇烈,不能忍受,需服用止痛劑,睡眠受?chē)?yán)重干擾,可伴

7、植物神經(jīng) 紊亂或被動(dòng)體位.3. 目測(cè)模擬法VRS劃線法目測(cè)模擬法劃一長(zhǎng)線一般長(zhǎng)為 10cm, 一端代表無(wú)痛,另一端代表劇痛,讓患者在線上的最能反響自己疼痛程度之處劃一交叉線.無(wú)痛劇痛由評(píng)估者根據(jù)患者劃X的位置測(cè)算其疼痛程度,如將劃線垂直既可向體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上顯示動(dòng)態(tài)的半定量的疼痛程度.四、癌痛的三階梯止痛臨床本卷須知一三階梯止痛的含義根據(jù)患者疼痛的輕、中、重不等的程度分別選擇第一、第二及第三階梯的不同止痛藥物. 第一階梯用藥是阿司匹林為代表的非阿片類(lèi)藥物.第二階梯用藥是以可待由于代表的弱阿片 類(lèi)藥物.第三階梯用藥是以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物.非阿片類(lèi)藥物可增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的 效果,

8、針對(duì)疼痛性質(zhì)不同各階梯均可加輔助用藥.二三階梯止痛治療之間的關(guān)系1. 第一階梯：非阿片類(lèi)藥物多指NSAID藥物,該類(lèi)藥物為非處方藥且對(duì)輕度疼痛有肯定 療效,并可增強(qiáng)第二階梯及第三階梯用藥的效果,延長(zhǎng)對(duì)阿片類(lèi)劑量增加的需求,或減少其用量,從而減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用.但該類(lèi)藥物有“大花板效應(yīng)即“封頂效應(yīng),當(dāng)藥物增加到一定劑量后,疼痛仍不能限制時(shí)再增加劑量也不會(huì)提升療效而只能增加不良反響.因此當(dāng)使用一種 NSAID藥物,疼痛得不到緩解時(shí),不宜再換用其他NSAID類(lèi)藥物除非是由于副作用而換藥,而應(yīng)直接升到第二階梯用藥.2. 第二階梯：第二階梯弱阿片類(lèi)藥物處方方便,比嗎啡更易被患者接受.首次使用弱阿片

9、類(lèi)藥物加NSAID可產(chǎn)生良好的止痛效果,因而產(chǎn)生不少?gòu)?fù)方制劑.弱阿片類(lèi)藥物的平安使 用劑量往往被有封頂效應(yīng)的復(fù)合劑中其他 NSAID藥物劑量所限.故當(dāng)疼痛不再能限制時(shí)應(yīng)選 用第三階梯用藥或用單一阿片制劑.3. 第三階梯：強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物以嗎啡為代表,該類(lèi)藥物種類(lèi)多、可選劑型多,且無(wú)“大 花板效應(yīng).只要能正確選擇藥物,正確時(shí)間給藥,正確地滴定劑量,合理地選擇輔助用藥, 預(yù)防及治療不良反響,將使 90%以上的中、重度疼痛患者免除疼痛.五、止痛藥物的臨床應(yīng)用一非笛體類(lèi)抗炎藥NSAID類(lèi)藥物為常用的非阿片類(lèi)藥物1. 作用機(jī)制：此類(lèi)藥物種類(lèi)多, 化學(xué)結(jié)構(gòu)各異,但均通過(guò)抑制環(huán)氧化酶 cyclo-oxygen

10、ase, COX阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯,也作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),但不刺激阿片類(lèi)受體.近年發(fā)現(xiàn) COX可分為COX-1 結(jié)構(gòu)酶或稱(chēng)固有酶和 COX-2 誘導(dǎo)酶兩種同工酶. COX-1作用于全身各處包括胃、小腸、腎、血小板.而 COX-2為炎癥或疼痛部位所誘導(dǎo),僅 在腎及腦中有少量分布.2. 藥物特點(diǎn)及其不良反響：該藥對(duì)輕度疼痛尤其對(duì)骨及軟組織疼痛治療效果肯定,并可作為合并用藥增加阿片類(lèi)藥物作用.無(wú)耐藥性及依賴(lài)性,但有劑量極限性大花板效應(yīng),COX-1抑制劑還表現(xiàn)如下不良反響 COX-2抑制劑在治療劑量下無(wú)明顯不良反響.1 血液系統(tǒng)：COX-1抑制劑抑制了前列腺素也同樣抑制了血栓素A2的

11、生成,從而引起 抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚作用,臨床可致出血.阿司匹林類(lèi)藥物比撲熱息痛的影響更大.2胃腸道反響：前列腺素能抑制胃黏膜組胺、五肽胃泌素誘導(dǎo)的胃酸分泌.而前列腺 素受抑制后,胃酸增高可致潰瘍.另外水楊酸類(lèi)可破壞胃黏膜,使粘膜下血管受損,導(dǎo)致消 化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉,甚至胃出血.3對(duì)腎臟的影響：前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用,前列腺素合成抑制可 導(dǎo)致腎血管收縮,腎血流下降,腎濾過(guò)下降.個(gè)別敏感個(gè)體造成急性腎衰.4肝功能的影響：長(zhǎng)期使用水楊酸類(lèi)藥物可使血藥濃度增加,超過(guò)其代謝水平可致肝 臟中毒性改變.5老年人體內(nèi)代謝非笛體類(lèi)抗炎藥水平下降.消炎痛、撲熱息痛

12、半衰期延長(zhǎng),阿司匹 林達(dá)峰值時(shí)間長(zhǎng),曲線下面積增大,荼普生的血漿蛋白結(jié)合率下降,而致血藥濃度上升.藥物的不良反響見(jiàn)第九章內(nèi)容.3. 臨床常用NSAID類(lèi)藥物表3-1表3-1 常用NSAID類(lèi)止痛藥半衰期常用級(jí)聯(lián)用藥主要不良反響最大劑量(h)(mg/46h)途徑(mg/d)J一*阿司匹林232501000口服過(guò)敏、胃腸反響、血小板功 能障礙4000撲熱息痛235001000口服肝腎毒性4000布洛芬2200400口服胃腸道反響、血小板減少1600消炎痛232550口服消化道反響、頭痛、頭暈200直腸粒細(xì)胞、血小板減少、過(guò)敏100荼普生1214250500 (bid)口服輕度胃腸反響加合百服寧21

13、2片口服肝腎毒性8片意施丁 .2575/12h口服胃腸道反響200？奈丁美酮241000/24h (睡口服與阿司匹林交叉過(guò)敏,輕度2000前胃腸道反響氯諾昔康？358mg bidqid口服輕度胃腸反響雙氯芬酸鈉鉀1250mg tid口服胃腸反響25mg qdbid直腸頭暈、頭痛、過(guò)敏 ？美洛曰康？207.515mg/d口服輕度胃腸反響15塞來(lái)昔布812200mg/24h口服輕度胃腸反響400？代表藥 COX-2抑制劑抑制COX-2>COX-1eCOX-1選擇性抑制較局二阿片類(lèi)藥物1. 作用機(jī)制：疼痛刺激使感覺(jué)神經(jīng)末梢興奮并釋放興奮性遞質(zhì)可能為 P物質(zhì),該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元上受體結(jié)合將感覺(jué)傳

14、入腦內(nèi).阿片類(lèi)藥物與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合,抑 制P物質(zhì)的釋放,從而預(yù)防痛覺(jué)傳入腦內(nèi).2. 阿片類(lèi)藥物的分類(lèi)1臨床分類(lèi)：強(qiáng)阿片類(lèi)藥物如嗎啡、芬太尼、美沙酮、哌替嚏、埃托菲、羥考酮.弱 阿片類(lèi)藥物如：可待因、二氫可待因、曲馬多等.2按對(duì)受體的作用分類(lèi)沖動(dòng)劑：與受體結(jié)合產(chǎn)生嗎啡樣作用,如芬太尼、嗎啡、可待因、海洛因、哌替嚏、埃 托菲.為臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物,但后三者不用于癌癥慢性疼痛.局部沖動(dòng)劑：與受體結(jié)合后既表現(xiàn)沖動(dòng)又表現(xiàn)拮抗嗎啡樣作用,如烯丙嗎啡、鎮(zhèn)痛新、丁丙諾啡、布托啡諾.臨床根本不用,因可導(dǎo)致戒斷病癥.拮抗劑：與受體結(jié)合僅拮抗嗎啡樣作用,如納洛酮臨床用于治療嗎啡導(dǎo)致的呼吸抑制.3. 阿片

15、類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用1給藥途徑：無(wú)創(chuàng)為主,可以選擇口服、透皮貼劑等.也可臨時(shí)用皮下注射,必要時(shí)PCA給藥.2初始劑量滴定1 即釋嗎啡滴定方案： 第一天固定量：鹽酸嗎啡510mg q4h,疼痛不緩解或很少緩解,于兩次用藥之間給予解救量鹽酸嗎啡2.55mg q4h,次日總固定量=前日總固定量+前日總解救量.將總固定量分6次口服即為q4h.次日解救量為當(dāng)日總固定量的10%.依法逐日調(diào)整,直到疼痛消失或穩(wěn)定在 2級(jí)以下即可繼續(xù)服用或?qū)⒎€(wěn)定的每日口服總量分兩次量改服控釋嗎 啡.如疼痛仍有波動(dòng)繼續(xù)前法用即釋嗎啡滴定劑量.2 控釋嗎啡滴定方案：第一天,控釋嗎啡1030mg q12h,次日疼痛假設(shè)無(wú)緩解或很少緩解

16、,那么依首次總量的 30%50%逐漸增加劑量.直到疼痛消失或降到2級(jí)以下.3芬太尼透皮貼多瑞吉：？嗎啡轉(zhuǎn)換成多瑞吉：滴定嗎啡達(dá)穩(wěn)定日劑量后,將其日劑量X1/2即為多瑞吉貼劑用量即 ug/h q72h.？多瑞吉透皮貼劑的初始劑量滴定：多瑞吉25ug/h用透皮貼劑,同時(shí)口服即釋嗎啡10mgq4h X 2 次.用多瑞吉假設(shè)次日疼痛無(wú)緩解或很少緩解,仍以即釋嗎啡常規(guī)解救.72小時(shí)后計(jì)算嗎啡24小時(shí)內(nèi)總量,用該總量X 1/2,加到首次多瑞吉用量上即得出第二貼應(yīng)用的劑量.弱阿片類(lèi)藥物見(jiàn)表 3-3,強(qiáng)阿片類(lèi)藥物見(jiàn)表 3-2.表3-2強(qiáng)阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)表半衰期h常用有效劑量給藥途徑作用持續(xù)時(shí)間h鹽酸嗎啡2.553

17、0mg/q4hq6h口服45便秘、嘔吐、惡心、嗜睡、10mg/q4hq6h肌注、皮下排尿困難、呼吸抑制硫酸嗎啡控釋片1030mg q12h口服812同上鹽酸嗎啡控釋片1030mg q12h口服812同上芬太尼透皮貼劑2575ug/h透皮給藥,72與嗎啡相似,但程度輕貼劑美沙酮7.5481020mg/ 次口服812與嗎啡相似鹽酸羥考酮控釋片4.55.110mg q12h口服12與嗎啡相似表3-3弱阿片類(lèi)止痛藥物簡(jiǎn)表(h)(mg q4hq6h)時(shí)間h可待因2.5430起4口服輕度惡心、嘔吐、便秘、30肌注頭暈氨酚待因撲熱息痛12片口服輕度胃腸反響、肝功異常500mg+ 可待因 8.4mg)氨酚待因

18、II號(hào)撲熱息12片口服輕度胃腸反響、肝功異常痛300mg+可待因15mg)*雙氫口待因34306045口服偶見(jiàn)惡心嘔吐、便秘、頭暈路蓋克撲熱息痛12片口服輕度胃腸反響、肝功能異500mg+雙氫口待因常10mg)強(qiáng)痛定3060口服偶有惡心50100肌注眩暈,困倦曲馬多5010045口服頭暈,惡心,嘔吐,出汗,嗜睡,排尿困難50100肌注少見(jiàn)皮疹,血壓下降泰勒寧撲熱息痛1片口服500mg+ 羥考酮 5mg)*亦可用于重度疼痛3阿片類(lèi)藥物之間的劑量換算見(jiàn)表 3-4表3-4阿片類(lèi)藥物劑量換算表非胃腸給藥口服嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1 : 3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1 :

19、1.2嗎啡口服：可待因口服=1 : 6.5羥考酮10mg嗎啡口服：羥考酮口服 =1 : 0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h (透皮)芬太尼透皮貼劑 ug/h q72h劑量=1/2 x 口服嗎啡mg/d劑量(4) 戒斷病癥的預(yù)防：戒斷病癥多為醫(yī)源性.當(dāng)患者忽然停用阿片類(lèi)藥物或從口服嗎啡 換用多瑞吉治療時(shí),患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、出汗、惡心、嘔吐、腹部絞痛和腹瀉等病癥稱(chēng)戒斷病癥.預(yù)防方法：如需減少或停用阿片類(lèi)藥物,那么采用逐漸減量法,即先減量 30%.兩天后再 減少25%,直到每天劑量相當(dāng)于口服30mg嗎啡的藥量,繼續(xù)服用兩天后即可停藥.如從嗎啡換用多瑞吉治療,那么需在使用多瑞吉時(shí)以嗎啡原用劑量同時(shí)使用612

20、h,方可停用嗎啡.(5) 阿片類(lèi)藥物副作用的預(yù)防：見(jiàn)第九章.(6) 阿片類(lèi)藥物引起呼吸抑制的處理： 納洛酮0.4mg溶于生理鹽水10ml中,每?jī)煞昼婌o 脈推注0.5ml.或?qū)⒓{洛酮0.8mg參加生理鹽水250ml中靜脈點(diǎn)滴.一旦呼吸狀態(tài)穩(wěn)定, 那么減 少或停用納洛酮,以防納洛酮對(duì)抗藥物止痛作用而致突發(fā)疼痛危象.(7) 阿片類(lèi)藥物臨床應(yīng)用本卷須知1) 出現(xiàn)中度以上疼痛應(yīng)早期應(yīng)用,用足劑量,經(jīng)常根據(jù)病情調(diào)整劑量.2) 應(yīng)用阿片類(lèi)藥物同時(shí)應(yīng)重視對(duì)藥物副作用的預(yù)防.3) 疼痛加劇時(shí)要增加單次藥物劑量,而不要增加給藥次數(shù).4) 接受即釋嗎啡治療者可于睡前將劑量加倍,以防痛醒.5) 控釋片不可碾碎應(yīng)用.6

21、) 應(yīng)用阿片類(lèi)藥物治療時(shí)應(yīng)有疼痛強(qiáng)度及劑量滴定的記錄.(三) 輔助用藥輔助用藥可用于癌痛三階梯治療的任何一個(gè)階段.另外它還可針對(duì)特殊疼痛產(chǎn)生獨(dú)特的效果.但該類(lèi)藥物除皮質(zhì)醇類(lèi)外起效均晚,一般約2周后生效.一旦用藥勿輕易放棄.輔助用藥見(jiàn)表3-5.表3-5輔助用藥簡(jiǎn)表mg)途徑適應(yīng)證皮質(zhì)醇類(lèi)地塞米松1636/d靜注腦轉(zhuǎn)移,脊髓壓迫,脈 管阻塞性疼痛體重增加,胃潰瘍, 腫,易感染,興奮,高血壓,水情緒不穩(wěn)定抗驚厥藥24/d口服改善食欲和心情300600/d口服神經(jīng)損傷撕裂痛, 放電 樣痛,燒灼痛,化療藥 夕卜漏或外滲所致疼痛平衡障礙,脊髓抑制,肝損害, 皮疹抗抑郁藥阿米替林25 bidqid 可增 至 15