住院病歷質(zhì)量評分表

1、成都臺雙醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分表檢查病歷號：科室：主管醫(yī)師：得分:項目評估要素缺陷內(nèi)容病案首頁10使用部頒首 頁未填首頁或未使用規(guī)定首頁傳染病報告?zhèn)魅静÷﹫筢t(yī)師簽名缺科主任和（副）主任醫(yī)師簽 名缺主治醫(yī)師簽名缺住院醫(yī)師簽名門（急）診 診斷未填寫填寫有缺陷入院診斷未填寫填寫有缺陷出院診斷未填寫主要診斷選擇不當或其他重要 診斷遺漏疾病名稱不符合ICD-10規(guī)范填與有其他缺陷病理診斷有病理報告，未填寫填寫有缺陷手術(shù)、操作名稱未填寫填與有缺陷出院情況填與有缺陷醫(yī)院感染未填寫藥物過敏未填或填寫錯誤其他欄目必 填未填寫或填寫有缺陷25注冊醫(yī)師書 寫，主治醫(yī) 師審簽缺注冊醫(yī)師書寫或簽名的入院 記錄48小時內(nèi)無

2、主治醫(yī)師審核簽字完成時間未在患者入院24小時內(nèi)完成入 院記錄再次入院記 錄未按規(guī)定書寫再次或多次入院 記錄般項目完般項目填與不全標準刈分說明-5/乙級使用部頒首頁（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié) 合病歷首頁使用國家中醫(yī)藥管理 局統(tǒng)一標準）。所有欄目必填并符 合“住院病案首頁填寫說明”，有 的用適當數(shù)字填寫；欄目中沒 有可填內(nèi)容的填寫“-”。職業(yè)須 填寫具體（如公務(wù)員等）；年齡要 具體，要寫上歲（或月，天），不 能用“成”等；入院時間與體溫 單時間一致，藥物過敏須填寫具 體的藥物名稱；入、出院診斷名 稱要基本符合ICD-10的規(guī)范（中 醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷還應(yīng)包括中-5/乙級-4-2-1.5-1-0.5-1-0.

3、5-2醫(yī)診斷，代碼符合中醫(yī)病證分 類與代碼）,手術(shù)操作名稱及代 碼（包括骨穿、胸穿、腰穿及各 種內(nèi)窺鏡檢查）按照ICD-9-CM3的編碼執(zhí)行。損傷中毒的外部原 因應(yīng)填寫具體（如意外觸電等）， 不能籠統(tǒng)填車禍外傷等。-1.5-1-0.2/項-1-0.5-2-0.5/項-0.5/項-0.5-2-0.2/項-15/ 乙級圍繞主訴按時間順序記錄患者本 次疾病的發(fā)生、演變、診療等方 面的詳細情況（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié) 合病歷要結(jié)合中醫(yī)四診要求，記 錄目前情況）。?？撇v按本?？?要求記錄。主訴：1簡潔明了，一般不超過 20字。2.主要癥狀或體征及持續(xù)-2-5/乙級-5/次-0.5/項目評估要素缺陷內(nèi)容整主訴缺

4、主訴或主訴有重要遺漏造成 診斷錯誤或影響治療、搶救主訴與現(xiàn)病史不符主訴描述有缺陷現(xiàn)病史缺現(xiàn)病史或現(xiàn)病史有重要遺漏 造成診斷錯誤或影響治療、搶 救本次疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程 描述不清缺與本次疾病有關(guān)的伴隨癥狀 或重要陰性癥狀記錄發(fā)病后診治情況記述不清癥狀描述不全（如疼痛五要素 等）發(fā)病誘因描述不清既往史、個 人史、婚育 史、月經(jīng)史、 家族史缺既往史、個人史、婚育史、 月經(jīng)史、家族史與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺 陷體格檢查缺體格檢查或體查遺漏系統(tǒng)或 主要陽性體征體格檢查順序顛倒遺漏有鑒別診斷意義的重要陰 性體征有其它缺陷或中醫(yī)病歷無舌脈 象記錄?？魄闆r需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況?？魄闆r記錄有缺陷輔

5、助檢查輔助檢查缺項輔助檢查記錄有缺陷診斷主要疾病漏診缺初步診斷（或入院診斷）初步診斷、修正或補充或最后 診斷書寫有缺陷其他入院記錄有其他缺陷記程首次病程記 王 錄缺首記或首記中缺擬診討論、 診療計劃標準刈分說明項時間。3能導出第一診斷。現(xiàn)病史：1 應(yīng)與主訴一致，有鑒別診 斷資料。2 能反映本次疾病的發(fā) 生、演變、診療過程。3.內(nèi)容包 括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其/x |=p/ /、【/右吉、4/八、宀 D人-5/乙級-3-1-5/乙級發(fā)展變化、伴隨癥狀、發(fā)病后診 療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠及飲食等一 般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽性或陰性資料。4 重點 突出、層次清楚、概念明確。既 往史、個人

6、史、婚育史、月經(jīng)史、 家族史：記錄詳細、齊全。體檢：1 一般項目齊全。2 各系統(tǒng)檢 有序 齊全3 陽性體彳征及與-2-2-1-1查有序、齊全。3 陽|土 體征及與診斷有關(guān)的陰性體征均需詳細記 錄。4 根據(jù)專科需要記錄?？铺?殊情況。5中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病 歷有舌脈象記錄。診斷：1.診斷 正確完整、依據(jù)充分、主次有序； 有注冊醫(yī)師簽字和意見（中醫(yī)、 中西醫(yī)結(jié)合病歷有中醫(yī)診斷和西 醫(yī)診斷）。2 .修正診斷或補充診 斷記錄在左下角，有記錄醫(yī)師簽 名和記錄時間并在相應(yīng)病程記錄 反應(yīng)。簽名：由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師 在24小時內(nèi)書寫簽名，主治醫(yī)師 在48小時內(nèi)審核簽字。-0.5-2/項-1/處-5/乙級-2/處-

7、1/處-1/處-5/乙級-2/處-2-0.5/處-15/ 乙級-5/乙級-2/處-1/處-5/乙級入院8小時內(nèi)完成，包括病例特 點、擬診討論（初步診斷、診斷項目評估要素缺陷內(nèi)容未在患者住院8小時內(nèi)完成首 次病程記錄診斷不規(guī)范，診斷依據(jù)不充分， 次要診斷漏診鑒別診斷不規(guī)范，鑒別診斷依 據(jù)不充分診療計劃未提出具體的檢查和 治療措施安排首次病程記錄有其他缺陷日常病程記 錄缺日常病程記錄危重患者24小時、病重患者2 天無病程記錄缺新入院病人頭 3天連續(xù)病程 記錄重要的病情變化未記錄重要的治療措施未記錄未反映更改重要醫(yī)囑的理由對病情變化無分析和相應(yīng)處理 意見或未反映向患方告知的重 要事項缺對異常檢查結(jié)果

8、的分析和處 理意見未反映特殊檢查（治療）的情 況未做到病情穩(wěn)疋患者病程記錄 至少1次/3天缺出院前一天或出院當天病程 記錄搶救記錄有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄未在6小時內(nèi)完成搶救記錄搶救記錄有缺陷交（接）班記錄缺交（接）班記錄未在規(guī)定的時間內(nèi)完成交（接） 班記錄交（接）班記錄有缺陷轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科病人缺轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入（出）記錄有缺陷或缺轉(zhuǎn)科病人連續(xù)3天病程記錄未在規(guī)定的時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)入標準刈分說明-5/乙級依據(jù)、鑒別診斷）和診療計劃（提 出具體的檢查及治療措施安排）。 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷還應(yīng)包括 中醫(yī)診斷、辨病依據(jù)、鑒別診斷、 診療計劃。-2/項-2/項-2-1/處-5/乙級重點突出，有分析、有綜合、

9、有 措施、有效果觀察；記錄更改重 要醫(yī)囑的原因、輔助檢查結(jié)果異 常的分析處理；有向患者（或其 授權(quán)人）交待病情及其意愿的記 錄；新病人住院后應(yīng)有連續(xù)3天病程記錄（含首記）；出院前一天 或出院當天要有記錄，包括病情 和上級醫(yī)師意見（在整個病程記-5/乙級-5/乙級-2/處-2/處-2/次-2/處錄中有所體現(xiàn)即可）；病厄患者記 錄至少1次/天，記錄時間具體到 分鐘；病重患者至少 1次/2天； 病情穩(wěn)定至少1次/3天。-2/處-2/處-1/處-1-5/乙級搶救病人有搶救記錄，每次搶救 有相應(yīng)搶救記錄。搶救記錄須即 時完成，特殊情況下 6小時內(nèi)補 記。-2/處-1/處-4/處交接班、轉(zhuǎn)科、會診等有記錄

10、。 轉(zhuǎn)科應(yīng)有轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入記錄，發(fā)現(xiàn) 非本?？魄闆r必須處理并記錄， 有困難時請相應(yīng)?？漆t(yī)師會診并 有會診記錄。住院超過 30天的應(yīng) 有階段小結(jié)。常規(guī)會診意見記錄 應(yīng)當在24小時內(nèi)完成，急會診時 會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后-2/處-2/次-5/乙級-2/處-1/處項目評估要素缺陷內(nèi)容（出）記錄階段小結(jié)住院超過30天無階段小結(jié)階段小結(jié)有缺陷會診記錄有會診缺會診記錄或會診記錄 超時會診記錄有缺陷病程記錄未反映會診意見和執(zhí) 行情況疑難病例討 論記錄疑難病例缺疑難病例討論記錄疑難病討論記錄有缺陷有創(chuàng)診療操 作記錄缺有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷上級醫(yī)師查 房記錄危重

11、病例缺副主任醫(yī)師以上人 員查房記錄疑難病例缺副主任醫(yī)師以上人 員查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成對危重患者上級醫(yī)師查房V1次/天，對病重患者V 1次12天主治醫(yī)師首次查房未對病史、 體征、診斷存在的遺漏、錯誤、 不足進行補充、修正或指導特殊檢查和治療無上級醫(yī)師批 準，診斷性治療無科主任審批 和相應(yīng)病程記錄治療出現(xiàn)副作用未報告上級醫(yī) 師并采取措施三級醫(yī)師查房記錄有缺陷缺上級醫(yī)師日常查房、冋意出 院的記錄上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師 簽名?？撇v?？撇v缺?？魄闆r病程記錄發(fā)現(xiàn)非本?？魄闆r缺處理并記 錄，有困難時未請相應(yīng)?？漆t(yī) 師會診及記錄手術(shù)病歷缺手術(shù)記錄標準刈分說明即刻完成。-5/乙

12、級-2/處-2/次-1/次-1/次-5/乙級對確診困難或療效不確切病例應(yīng) 以科室為單位進行討論。-2/處-5/次有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后 即刻完成。-2/處-5/乙級主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當在患 者入院48小時內(nèi)完成。記錄內(nèi)容 包括補充的病史和體征、診斷及 依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃 等。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度并記 錄。上級醫(yī)師對危重患者查房至 少1次/天，對病重患者查房至少1次/2天。病人入院2天內(nèi)有上級醫(yī)師查房 意見，主要治療方案和修改治療-5/乙級-5/乙級-5/乙級-3-3處方案應(yīng)有上級醫(yī)師批準，因治療 出現(xiàn)的副作用應(yīng)報告上級醫(yī)師， 均有相應(yīng)病程記錄。-3/處-1/處-1/處-

13、1/處-5/乙級?？撇v應(yīng)有?？魄闆r病程記 錄。-3/處-15/ 乙級外科手術(shù)病例應(yīng)有術(shù)前小結(jié)（急 診手術(shù)除外）、手術(shù)女全核查記項目評估要素缺陷內(nèi)容缺麻醉記錄缺手術(shù)前上級醫(yī)師查房意見缺術(shù)后3天連續(xù)病程記錄外科手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)大型擇期手術(shù)缺術(shù)前討論記錄缺手術(shù)安全核查記錄缺手術(shù)清點記錄植入體內(nèi)的人工材料條形碼未 粘貼在病歷中手術(shù)名稱不規(guī)范手術(shù)記錄遺漏關(guān)鍵內(nèi)容或有其 他明顯缺陷缺術(shù)前主術(shù)查看病人記錄缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查房記 錄缺麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù) 后訪視記錄麻醉記錄、麻醉術(shù)前術(shù)后訪視 記錄有缺陷術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄內(nèi)容 有缺陷術(shù)后病程記錄有缺陷死亡病歷死亡病歷缺死亡前搶救記錄 （放棄搶救除外

14、）死亡病歷在死亡 7日內(nèi)缺死亡 討論記錄缺死亡醫(yī)學證明缺門診或急診病歷、缺尸體解 剖意見書死亡討論記錄有缺陷出院記錄4有出院或死 亡記錄缺出院（或死亡）記錄，產(chǎn)科 無新生兒出院記錄、無新生兒 腳印、新生兒性別前后不符24小時內(nèi)完 成出院（或死亡）記錄未在出院24小時內(nèi)完成標準刈分說明-15/ 乙級錄、手術(shù)記錄，重大、疑難及新 開展手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論記錄。術(shù)前討論記錄的內(nèi)容包括術(shù)前準 備、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能 出現(xiàn)的意外及防范措施，有具體 討論意見及主持人小結(jié)意見。-5/乙級-5/乙級-5/乙級手術(shù)記錄應(yīng)由主術(shù)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手 書與時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后 應(yīng)連續(xù)3天

15、（含術(shù)后當日）病程t =r.-5/乙級-5/乙級記錄。實施麻醉應(yīng)有麻醉術(shù)前和術(shù)后訪 視記錄、麻醉記錄（淺表手術(shù)局 麻除外）。-5/乙級-5/乙級-3/處-3/處-3-3-2/處-1/處-1/處-1/處-5/乙級死亡病例應(yīng)有搶救記錄及病例討 論；須分析死亡原因，對診療過 程中的經(jīng)驗教訓進行討論，記錄 含發(fā)言者意見和主持人小結(jié)，發(fā) 言人數(shù)應(yīng)在60%以上，于一周內(nèi)完 成。-5/乙級-2-2/項-1/處-5/乙級包括：主訴、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院 診斷、出院醫(yī)囑（中醫(yī)、中西醫(yī) 結(jié)合病歷應(yīng)有中、西醫(yī)雙診斷）。 在出院后24小時內(nèi)完成。-4a容 內(nèi) 陷 缺«刈分明 說范

16、規(guī) 錄!記院 出處/院出名E0輔助檢查6輔告必 亠冃術(shù) 手或單 關(guān)告 相報 斷蠶 診檢 要助 主輔 與的 缺須乙乞 /級-5規(guī) W 寫 燼 書 用 告乩b0 附珈院IO 各按住仲1 失2 刼造救 報搶 漏、 >>洽 誤獅乙乞 /級-5目 木 無 但池單 已告程報病應(yīng)項/1-區(qū)、人M體病。 轄 因 車抗卿 也毒仙側(cè) 心梅w八 心體2應(yīng) 站抗w W 伽肝円仆 34丙Ant原規(guī)常尿、果 血結(jié)規(guī) 常 尿單 告 艮 扌二 理 J病單 告處告封單查檢囑單 醫(yī)告有報項/1輸目項/1占 貝 粘 單 告 艮 扌憶記 報標.5.處基本要求及醫(yī)囑單6整 完 歷 病U整 理宀5 0任 人杳 缺檢乙5/級1

17、-宀兀病 釦 期。期 , 的 眥 日晁達 改 新 寫記下 修 #'汛 書制，得 制 序 字時楚 不一 歷 韶 數(shù)小清 亦一 Ar無 。搠22W 改一 他 、 以H-弓 推Q游 貝 晰 辨用硏容於得， 拷 清氐能使一沐內(nèi)旳不 能 跡眇名律兀囑O囑、 不 八子好簽一辦醫(yī)<具醫(yī) 1BO2 慟 3 4 種 51'c6 一乙乞 /級-5n完病整嘰級涂他改乙5/級1-處1乙乞 /級-5n名 簽 筆嘰級化W卄 染鋰¥ j字宀 殲o'中 審師 要“需標r親書名 有簽 僅筆處-n艸！完修 阿附已硏人求歷 刊 木3的的 里#清印名 為復(fù)簽 3 驅(qū)和并 衣 病限印 切 。刑期

18、打 助名T打存入 1用扌保錄。 /通8歷成改琴范處-24錄用 采 未2處4.5.處2處41求 要 合 符 不 歷 病 印 打頁-項目評估要素缺陷內(nèi)容醫(yī)囑時間缺醫(yī)囑時間或醫(yī)囑時間書寫不 符合要求醫(yī)囑簽名醫(yī)囑缺醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)有病?；虿≈蒯t(yī)囑但未及時 下達藥品使用商品名其他重要醫(yī)囑缺漏醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容未使用法定計量單位知情 同意 書6手術(shù)同意書缺手術(shù)冋意書或缺患者（或授 權(quán)人）簽名手術(shù)冋意書缺經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者 簽名麻醉同意書缺麻醉冋意書或缺患者（或授 權(quán)人）簽名麻醉冋意書缺麻醉醫(yī)師簽名病危或病重 通知缺病危病重通知書或通知書缺 患者近親屬或授權(quán)人簽名特殊檢查 （治療）同意書特殊檢查（治療）缺特殊

19、檢查 （治療）冋意書缺特殊檢查（治療）談話醫(yī)師 簽名醫(yī)保范圍外的自費診療項目， 缺患者（或其授權(quán)人）冋意自 費的簽字且引起投訴輸血治療知 情同意書已輸血的，缺輸血治療知情同 意書自動出院自動出院，缺患者（或其授權(quán) 人）意見和簽名放棄搶救放棄搶救，缺患者（或其授權(quán) 人）意見和簽名內(nèi)容符合要求知情冋意書的內(nèi)容有其他缺陷護理文書8三測單體溫、脈搏、呼吸曲線描繪不 清楚體溫、脈搏、呼吸數(shù)據(jù)、單位、符號不準確醫(yī)囑單無過敏試驗記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間與實際不符病危（重）、 手術(shù)病人的 護理記錄缺病危（重）護理記錄。缺術(shù)前術(shù)中護理記錄。標準刈分說明-1/處-2/處-5/處-3/處-3/處-1/處-1/處-5/乙級手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、 手術(shù)名稱、術(shù)屮或術(shù)后可能出現(xiàn) 的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署-3/項-5/乙級-3/處意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等名等。麻醉同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、-5/乙級-5/乙級手術(shù)方式、麻醉方式、患者基礎(chǔ) 疾病及可能對麻醉產(chǎn)