醫(yī)院患者病情評(píng)估制度完整版

1、醫(yī)院患者病情評(píng)估制度HEN system office room HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688* * * *醫(yī) 院患者病情評(píng)估制度一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行 病情評(píng)估。二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán) 重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、 醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案， 保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。三、患者病情評(píng)估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患 者、危重患者、住院時(shí)間230天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手 術(shù)患者。四、應(yīng)在

2、規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。五、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)（一）在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書 寫醫(yī)囑和病歷。（二）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適 時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。（三）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱 私。（四）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的， 必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。（五）積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評(píng) 估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。六、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估（一）醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過詢問病史、體格檢查

3、和相關(guān)輔助 檢查等手段進(jìn)行。 （二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程 記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫患 者病情評(píng)估表。（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向 上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體 評(píng)估。（五）住院時(shí)間230天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者， 主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長期住 院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。（六）患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的， 應(yīng)

4、及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告 知。（七）對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括： 患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未 解決的問題等。七、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估（一）初次評(píng)估：1 .責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包 括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營養(yǎng)狀況； 自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求； 疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。2 .鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育 及幫助。（二）再次評(píng)估1.護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)

5、后三天內(nèi)患者進(jìn)行 評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)； 心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家 庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。2.在下列 情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決 定。判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查； 鎮(zhèn)靜/麻醉前后。八、教育監(jiān)督考核機(jī)制（一）對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每年組織卜2次患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育，提高 評(píng)估工作質(zhì)量。（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評(píng)優(yōu) 選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。（三）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦等職能部門對(duì)患者病情評(píng)估工作開展情 況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，