肝硬化上消化道出血成因及治療

1、收稿日期:2008211226作者簡介:周青美(1972-,女,江西南昌人,贛州市人民醫(yī)院主治醫(yī)師,研究方向為消化內(nèi)科。肝硬化上消化道出血成因及治療周青美(贛州市人民醫(yī)院,江西贛州341000摘要:目的:分析肝硬化上消化道出血的成因,探討臨床治療與護理的方法。方法:對50例肝硬化上消化道出血病例進行保肝、止血等一般治療后,采用垂體后葉素、生長抑素、PPI 制劑、介入治療等方法治療。結(jié)果:50例中出血停止38例;出血減少或雖經(jīng)治療出血量沒有減少自動出院8例;死亡4例,其中包括行介入治療后仍無效者2例。結(jié)論:肝硬化上消化道出血時,常規(guī)內(nèi)鏡檢查對明確肝硬化并發(fā)上消化道出血的病因及治療有重要意義。對于

2、食管靜脈曲張破裂出血者,臨床上應(yīng)首選能降低門靜脈壓的生長抑素和生長抑素衍生物進行藥物治療,效果良好。PPI 制劑對肝源性潰瘍、急性胃粘膜病變所致出血者,治療效果良好。介入治療在治療肝硬化門脈高壓引起的食管-胃底靜脈曲張急性出血時療效顯著。關(guān)鍵詞:肝硬化;上消化道出血;止血中圖分類號:R573.2文獻標識碼:A 文章編號:167322197(20090120086203肝硬化上消化道出血的常見原因主要是食管-胃底靜脈曲張破裂和酸相關(guān)性疾病(消化性潰瘍或急性出血糜爛性胃炎。靜脈曲張破裂出血可因粗糙食物、化學(xué)性刺激及腹內(nèi)壓增高等因素引起,其發(fā)生率大約30%左右;酸相關(guān)性疾病的發(fā)生率大約50%左右,其

3、原因或誘因與消化性潰瘍相同;余下的病因可能是門脈高壓性胃病,極少見的病因包括賁門黏膜撕裂綜合征和胃癌等。由于病因的不同,治療方法并選擇也有很大的區(qū)別,預(yù)后也不同。臨床上常根據(jù)嘔血與黑便的速度和量,以及生命體征和實驗室檢查結(jié)果來判斷其病因和選擇治療方法。本研究總結(jié)了50例肝硬化失代償期患者上消化道出血的原因和臨床與護理治療經(jīng)過,報告如下。1臨床資料與方法1.1病例選擇50例肝硬化上消化道出血病例隨機選自1998-2007年我院消化內(nèi)科住院患者,其中肝炎后肝硬化26例,酒精性肝硬化19例,原因未明肝硬化5例;其中男35例,女15例;年齡3871歲,平均年齡52.5歲,病程1月2年。1.2診斷與輔助

4、檢查肝硬化診斷標準參照2000年全國傳染病、寄生蟲會議制定的診斷標準。所有病例均常規(guī)做腹部B 超、胃鏡、肝功、血常規(guī)、糞常規(guī)加隱血檢查,部分腹水患者做腹腔穿刺。結(jié)果如下:41例B 超示肝內(nèi)回聲普遍增強增粗、回聲分布不均勻、肝邊緣不規(guī)則、表面不光滑、血管走向僵直;36例門靜脈直徑大于1.4cm ;21例脾厚大于4.0cm ,脾靜脈直徑大于1.0cm ;11例探及中到大量腹水。胃鏡檢查:16例發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張,其中8例同時有胃底靜脈曲張;15例發(fā)現(xiàn)胃部多發(fā)、表淺、部分底部覆蓋薄白苔的潰瘍,其中8例潰瘍邊緣明顯充血、水腫、糜爛;另3例潰瘍形狀不規(guī)則,基底干凈,邊緣水腫不明顯;6例見胃粘膜充血性紅斑和

5、糜爛肝功。42例白蛋白(A 30g/L ,35例A/G 40u/L ,39例AST 40u/L ,25例GGT 50u/L ,36例P T 12.1s ,43例KTPP 31.4s 。血常規(guī)35例WBC 4.0x109/L ,40例Hb 110g/L ,37例PL T 30mm Hg,尿量30mL/h,中心靜脈壓恢復(fù)正常。常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。急性失血后血液濃縮,血較黏稠,應(yīng)靜脈輸入5%10%葡萄糖液或平衡液等。失血量較大(如減少20%血容量以上時,可輸入血漿等膠體擴容劑。必要時可輸血,緊急時輸液、輸血同時進行。3.3.4常用止血方法控制出血的

6、一線療法仍是藥物治療,其中以生長抑素的療效最為突出。對急性非靜脈曲張性上消化道出血還可通過注射、熱凝以及止血夾止血,大大提高了臨床療效。在其它治療手段方面,我們體會在治療食管靜脈曲張破裂出血時,三腔二囊管的氣囊壓迫僅僅是一個臨時性止血措施,而不是最后的治療。而對肝硬化合并上消化道出血,在一般情況下,PPI制劑效果良好,靜脈給予40mg奧美拉唑后因p H迅速上升到6.0以上可穩(wěn)定已形成的血栓,對肝源性潰瘍所致上消化道出血尤為適用。生長抑素因能選擇性直接作用于血管平滑肌,明顯減少內(nèi)臟血流量從而減少門脈高壓病人肝臟的血流量,降低門靜脈壓力和曲張的食管靜脈壓力,適用于食管靜脈曲張破裂者。生長抑素及經(jīng)皮

7、經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞介入治療,在治療肝硬化門脈高壓引起的食管-胃底靜脈曲張急性出血時,雖然療效顯著、不良反應(yīng)小,但因其價格昂貴,無法在基層醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用。而垂體后葉素和三腔管雖然在使用過程中療效不理想且有較大的不良反應(yīng),但因價格便宜、經(jīng)濟,仍被廣泛應(yīng)用于臨床,特別是基層醫(yī)院。因此,在使用過程中應(yīng)結(jié)合患者的病情及經(jīng)濟狀況,對幾種方法聯(lián)合應(yīng)用。3.4止血措施肝硬化患者其升高的血流阻力并非固定不變,而是可以被藥物所調(diào)節(jié);降低門靜脈壓力的不同藥物可以特異性地作用于這些血管,減低已經(jīng)增加的血流和(或已經(jīng)增高的阻力,從而為門靜脈高壓的藥物治療開創(chuàng)新的思路。常用的藥物有3類:縮血管藥物,如垂體加壓素、特利加

8、壓素、生長抑素以及-受體阻滯劑,它們直接或間接地引起內(nèi)臟血管收縮,減少門靜脈血流,從而降低門靜脈壓力;血管擴張劑,如硝酸鹽類、哌唑嗪、可樂定等,通過擴張肝內(nèi)和側(cè)支血管,降低門靜脈阻力,還可通過刺激壓力感受器,反射性地收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈側(cè)支血流,從而降低門靜脈壓力;第三類藥物通過降低循環(huán)血容量達到降低門靜脈壓力作用,由于其降門靜脈壓力作用有限,故必須與上述兩類藥物合用,才能起到預(yù)防出血的作用。3.4.1生長抑素生長抑素能選擇性地直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌,使內(nèi)臟循環(huán)血流量降低,從而減少門靜脈血流量,降低門靜脈壓。該類藥物止血效果肯定,因不伴全身血流動力學(xué)改變,故短期使用幾乎沒有嚴重不良反應(yīng),

9、但價格較貴。目前用于臨床有14肽天然生長抑素(施他寧,首劑250g靜脈緩注,繼以250g/h持續(xù)靜脈滴注。本品半衰期極短,注射后2min作用消失,應(yīng)注意滴注過程中不能中斷,若中斷超過5min,應(yīng)重新注射首劑。8肽的生長抑素同類物奧曲肽(善寧半衰期較長,常用量為100g靜脈緩注,繼以25 50g/h持續(xù)靜脈滴注。此藥適用于肝硬化上消化道出血、原因不明或合并潰瘍病出血等,且可抑制胃酸分泌,有預(yù)防血管破損處血凝塊溶解,促進創(chuàng)口愈合的作用。該藥停藥后常出現(xiàn)一過性腹瀉(每日可達十數(shù)次,可自行緩解,一般無需特殊處理,也可用善寧1mg,每8小時皮下注射一次,連用3天,既減少其不良反應(yīng),又可維持降低門脈壓力的

10、作用。3.4.2垂體后葉素(0.4U/min加硝酸甘油(舌下或靜脈滴注特利加壓素首劑2mg,以后每隔46h,1mg靜脈注射。通過腸系膜上動脈導(dǎo)管連續(xù)灌注垂體加壓素的優(yōu)點為:用小劑量即起作用,作用迅速、全身不良反應(yīng)少等。用藥量以0.15U/min,連注20min后,再予0.3U/min,連注20min相交替,一般在注射后10min出血開始減少,在30 min4h完全停止,出血停止后仍繼續(xù)滴注448h。此療法是一種止血手段,但需要一定醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)熟練的醫(yī)務(wù)人員。偶可引起小腸梗死,故僅在靜脈給藥無效時考慮使用。該藥停藥后常出現(xiàn)一過性尿量增加(可達數(shù)千毫升,一般無需特殊處理。3.4.3去甲腎上腺素的

11、局部應(yīng)用去甲腎上腺素可使胃腸道局部血管收縮,減少血流量而達到止血作用。具體步驟是先插胃管,將胃內(nèi)血塊清除后,以去甲腎上腺素16mg溶于200mL生理鹽水內(nèi),口服或經(jīng)三腔二囊管的胃管注入,2030min后,抽取胃內(nèi)容物,觀察有無出血。如出血未止,可每4小時口服或經(jīng)三腔二囊管的胃管注入1次。此療法簡便,療效尚好,局部用藥不引起血壓升高,如使用時間不長,不會引起胃腸道缺血。有動脈硬化的老年患者慎用。3.4.4凝血酶局部應(yīng)用除非經(jīng)三腔二囊管或胃管將胃內(nèi)血液抽出并沖洗干凈(凝血酶可直接作用于出血局部達到止血目的,否則凝血酶遇到血液迅速凝固,反而影響血液的抽出(或排出,影響止血。3.4.5三腔二囊管壓迫止

12、血采用三腔二囊管壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂的食管靜脈,而達到止血目的。壓迫12h后口服20 30mL石蠟油(豆油或香油,30min后,將食管囊(自然放氣、松解牽引(胃囊不要放氣觀察,定時抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h如無再出血,口服20 30mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃囊于負壓狀態(tài)后再拔管,放置時間不宜超過34d。此法操作簡易,可達到暫時止血的效果,但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。最近市場上有四腔三囊管,其中1個腔用于進導(dǎo)絲,方便下管,胃囊下多一個囊充氣后可以壓迫胃囊,可有效地壓迫胃底曲張靜脈。3.4.6內(nèi)鏡止血有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時,內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選

13、?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幬锝档烷T脈壓的基礎(chǔ)上,應(yīng)盡早在出血后2448h內(nèi)進行。要有足夠的術(shù)前準備和完善的搶救措施,備好止血藥物和器械,不可盲目進行內(nèi)鏡檢查。如心率120次/min,收縮壓90mm Hg或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mm Hg、血紅蛋白50g/L 等,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭,待血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。收稿日期:2008211203作者簡介:任廷和(1964-,男,新鄉(xiāng)市新華醫(yī)院主治醫(yī)師,研究方向為支氣管哮喘;段錫振(1964-,男,衛(wèi)輝市后河醫(yī)院主治醫(yī)師,研究方向為支氣管哮喘學(xué)。3.5其它治療mL/min 的出血

14、,以明確出血部位和病因,必要時同時作栓塞止血治療;對慢性隱性出血或少量出血者,可考慮作腸鏡檢查;對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者,病情緊急時可考慮剖腹探查,可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查,明確出血部位。參考文獻:1于皆平.實用消化病學(xué)M .第1版.北京:科學(xué)出版社,1999.2鄭芝田.胃腸病學(xué)M .第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995.3姚希賢.臨床消化病學(xué)M .第1版.天津:天津科技出版社,1999.4許國銘.現(xiàn)代消化病學(xué)M .第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999.5黃錦華,劉志萍.肝源性潰瘍64例臨床分析J .醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(4:254.(責(zé)任編輯:陳涌濤吸入型糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用任

15、廷和1,段錫振2(1.新鄉(xiāng)市新華醫(yī)院,河南新鄉(xiāng)453000;2.衛(wèi)輝市后河醫(yī)院,河南衛(wèi)輝453100摘要:目的:探討吸入型糖皮質(zhì)激素在支氣管哮喘中的應(yīng)用。方法:總結(jié)作者226例哮喘治療資料,參考相關(guān)文獻,綜述吸入型糖皮質(zhì)激素在治療支氣管哮喘時的劑量調(diào)整、吸入方式及注意事項等。結(jié)果:吸入型糖皮質(zhì)激素用于支氣管哮喘長期堅持者(5年以上臨床控制較好。結(jié)論:吸入型糖皮質(zhì)激素可作為長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物,長期堅持臨床控制較好。關(guān)鍵詞:吸入;糖皮質(zhì)激素;哮喘;治療中圖分類號:R458+.2文獻標識碼:A 文章編號:167322197(20090120089202糖皮質(zhì)激素(簡稱激素由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細胞合成和分泌,被認為是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物1。又由于其可抑制炎癥細胞的遷移和活化,阻止炎癥介質(zhì)的釋放和反應(yīng),增強平滑肌2受體的反應(yīng)性,又是當前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物2。吸入型糖皮質(zhì)激素(Inhaedcortico 2steroids ,ICS 通過吸入過程給藥,藥物直接作用于呼吸道靶器官,所需劑量小,藥物通過消化道和呼吸道吸收入血,大部分被肝臟滅活,全身性不良反應(yīng)少,因此,ICS 已成為長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物1。1常用藥物及劑型1.1常用藥物一代產(chǎn)品二丙酸倍氯米松(BDP 、二代產(chǎn)品布地奈德(BUD 、三代產(chǎn)品丙酸氟替卡松(FP