跌倒墜床防范與處理規(guī)范

1、的姿勢(shì)利尿跌倒 / 墜床防范與處理規(guī)范（一）跌倒定義：一種不能自我控制的意外事件，個(gè)體被迫改變正常停留在地上、地板上或更低的地方。（二）跌倒因素1、跌倒/ 墜床的內(nèi)在因素（ 1）跌倒史。（ 2）年齡因素，疾病因素。（ 3）意識(shí)狀態(tài)不良感知覺(jué)異常、平衡感差需助行。（ 4）認(rèn)知力、記憶力下降、溝通障礙。（ 5）視力不佳。（ 6）各種原因?qū)е碌募∪饬α肯陆?。?7）藥物相關(guān)因素：使用了鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、精神類藥品、劑、瀉藥等。（ 8）對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知缺乏。2、跌倒的外在因素：（ 1）環(huán)境陌生。（ 2）環(huán)境不良：光線不足、地面濕滑、通道障礙物。（ 3）不適當(dāng)輔助器具。（ 4）床擋使用不當(dāng)。（ 5）約束

2、器具未使用或使用不當(dāng)。（ 6）陪護(hù)者風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知缺乏、陪護(hù)行為不當(dāng)。3、測(cè)評(píng)綜合因素美國(guó)莫爾斯跌倒評(píng)估量表住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的危險(xiǎn)因素，各項(xiàng)之和V 25分為低風(fēng)險(xiǎn)，25-45分為中度風(fēng)險(xiǎn)，45分為高度風(fēng)險(xiǎn)見下表評(píng)估內(nèi)容評(píng)分日期分值跌倒史口 0-無(wú)口 25=有超過(guò)一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷 0-無(wú)口 15=有行走輔助 0 一臥床休息，由他人照顧活動(dòng)或不需要使用口 15二使用拐杖、手杖、助力二酥仃器靜脈輸液治療30伏非豕只1Att口 0-無(wú)口 20=有步態(tài)口 0二正常，臥床休息不能活動(dòng)口 10二雙下肢乏力口 20=殘疾或功能障礙認(rèn)知狀態(tài)0二正常，能量力而行15=認(rèn)知障礙總分簽名(三)跌倒/墜床傷害程度分級(jí)：1級(jí)

3、：不需要或只需要稍微治療或觀察。傷害程度如：擦傷、挫傷、 不需縫合之皮膚小撕裂等。2級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置，觀察傷害程度。如：扭傷、大或深的撕裂傷或皮膚撕裂、小挫傷等。3級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害。如：骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀況改變等。(四)護(hù)理措施1、護(hù)士掌握并嚴(yán)格執(zhí)行跌倒預(yù)防管理制度、落實(shí)跌倒預(yù)防措施、意外事件處理報(bào)告制度及跌倒 /墜床處理流程。2、護(hù)士加強(qiáng)跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(1)責(zé)任護(hù)士對(duì)新入患者按照莫爾斯跌倒評(píng)估量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，當(dāng)班完成。(2)對(duì)轉(zhuǎn)科、病情變化、 跌倒后或?qū)Φ?墜床風(fēng)險(xiǎn)因素改變的患者進(jìn)行重新評(píng)估并記錄。3、環(huán)境設(shè)施管理(1)危險(xiǎn)病人

4、床頭設(shè)置醒目的防跌倒/墜床警示標(biāo)識(shí)。(2)病人活動(dòng)區(qū)域光線充足，通道寬敞，物品定位放置，地面保持干燥，病區(qū)地面濕滑時(shí)使用“小心地滑”警示牌。(3)引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境。(4)降低床面高度，以坐位患者雙足完全觸碰地面為宜5）鎖好病床、輪椅、便器的腳剎，并隨時(shí)保證剎車完好（ 6）正確使用病床護(hù)欄，并教會(huì)陪護(hù)人員。（ 7）呼叫器置于患者易于取到的位置，及時(shí)應(yīng)鈴。（ 8）對(duì)躁動(dòng)意識(shí)障礙患者必要時(shí)在征得患者家屬同意后，合理使用約束器具。（ 9）使用輪椅時(shí)請(qǐng)系好安全帶，以免發(fā)生意外。（ 10）夜尿頻、腹瀉、活動(dòng)無(wú)耐力患者建議使用床旁座便器。4、預(yù)防措施（ 1）護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者的跌倒/ 墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄。

5、（ 2）熟練掌握跌倒/ 墜床的防范及處理措施，并落實(shí)到位。（ 3）提高對(duì)跌倒/ 墜床的防范意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)人群及危險(xiǎn)因素的管理，加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)干預(yù)。（ 4）加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)人群防范措施落實(shí)及健康教育，幫助提高患者自我防范意識(shí)及能力。（ 5）護(hù)士積極與病人/ 家屬溝通，將可能導(dǎo)致患者跌倒的危險(xiǎn)因素，應(yīng)采取的預(yù)防措施做詳盡的說(shuō)明，以取得患方理解與配合。（ 6）治療引起跌倒/墜床的原發(fā)病，加強(qiáng)平衡訓(xùn)練，肌肉力量訓(xùn)練及患者肢體康復(fù)鍛煉。（ 7）對(duì)危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不清的患者及家屬以及更換陪護(hù)時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、反復(fù)進(jìn)行教育，并對(duì)其不遵醫(yī)行為有記錄。5、健康教育（ 1）告知患者及（或）家屬跌倒/ 墜床的風(fēng)

6、險(xiǎn)以及自身行動(dòng)的限制。（ 2）指導(dǎo)病人采取漸進(jìn)性活動(dòng)方式以改變姿勢(shì)。（ 3）指導(dǎo)病人如何使用呼叫鈴來(lái)尋求幫助。（ 4）告知患者及（或）家屬，一旦跌傷不能自行扶起，必須第一時(shí)間通知醫(yī)護(hù)人員由醫(yī)護(hù)人員處置。（ 5）指導(dǎo)家屬/ 陪護(hù)，患者臥床休息時(shí)加放床擋，離床活動(dòng)時(shí)隨時(shí)陪伴在身旁扶助。（ 6）學(xué)會(huì)并使用助行器。（ 7）病人衣褲不可過(guò)大，褲腳不能超過(guò)腳面，鞋子大小合適，鞋底防滑，散步時(shí)禁穿拖鞋。（ 8）視力不佳者請(qǐng)佩戴合適的眼鏡。（ 9）走動(dòng)、如廁、洗浴時(shí)良好利用扶手。（ 10 ）夜尿頻、腹瀉、 活動(dòng)無(wú)耐力患者建議使用床旁座便器。（ 11）服用安眠藥、降壓藥等可導(dǎo)致身體失衡的藥物后，應(yīng)適時(shí)休息，減少活動(dòng)，必要時(shí)臥床。（12）加強(qiáng)對(duì)疾病知識(shí)宣教，讓患者充分認(rèn)識(shí)到自己所患疾病的哪種癥狀會(huì)導(dǎo)致病人突然跌倒。（五）病人跌到/ 墜床時(shí)的應(yīng)急程序1、患者不慎墜床或摔倒，立即