醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理檢查考評標準

1、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理檢查考評標準一、總體要求L組織管理1.1 醫(yī)院黨委、院長辦公會針對疫情防控定期開展工作梳理、問題研究 和工作部署。1.2 醫(yī)務、感控、護理、總務等部門建立聯(lián)席工作機制，形成合力，群 策全力，聯(lián)防聯(lián)控。1.3 臨床醫(yī)技科室遵循科主任負責則，嚴格落實疫情防控的各項職責。2 ,制度建設2.1 院級層面建立總體防控要求，并出臺適用于全院的感染防控制度， 重點突出重點科室、重點人員。2.2 臨床醫(yī)技科室應根據(jù)科室特點制定疫情防控管理和防控措施制度， 且有可操作性和實用性、規(guī)范性。3 .監(jiān)督管理3.1 醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行院感制度，按照每200-250張病床不少于1 人的標準，配齊院感防

2、控專職力量。3.2 加強院感防控全員培訓I,進一步提高醫(yī)務人員院感防控意識和能力， 踐行人人都是感控實踐者。3.3 要嚴格實行問責制,對長期失察、監(jiān)管不力、工作不落實、失職瀆職 行為必須嚴肅追究責任。4 .整頓整改4.1 醫(yī)院建立自查自糾工作機制，發(fā)現(xiàn)問題應及時研究和改進。4.2 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題要及時進行全院通報和反饋，做到定期、全面和持續(xù)。5 .信息報告5.1 一旦出現(xiàn)疫情相關情況，醫(yī)院應規(guī)范、及時逐級報告。5.2 醫(yī)院各部門應各司其職，嚴格信息報告制度，做到信息安全和報告 及時有效。二、具體要求L預檢分診流程布局1.1 設置在門診、急診入口處。1.2 醫(yī)院入口處、門診大廳等處有明確醒目的標識

3、、通風良好。1.3 對所有入院患者及其陪護，落實1米線，嚴格執(zhí)行掃“健康碼”、 查軌跡。個人防護1.4 具有隔離條件和必要的防護用品，人員配置到位。1.5 工作人員采取必要的防護措施（穿隔離衣、戴口罩、戴手套、戴工 作帽等），且佩戴、脫摘正確。1.6 分診臺配有體溫計、醫(yī)用外科口罩、手套、登記表、宣傳資料、消毒設施等，醫(yī)務人員24h值班。人員管理1.7 預檢分診人員熟悉預檢分診流程，知曉問診內(nèi)容。1.8 預檢分診人員熟悉發(fā)熱或可疑患者的陪同就診流程，并執(zhí)行。1.9 崗位期間，正確做好防護，對共用物品（如筆、體溫計等）能及時 消毒處理。2 .發(fā)熱門診流程布局2.1 醫(yī)院入口處有醒目的發(fā)熱門診就診

4、引導標識，發(fā)熱門診標識明顯。2.2 發(fā)熱門診獨立設置，與其他門診隔離，診療區(qū)域能滿足病人就診需 求，并確保室內(nèi)有良好的通風（自然通風或機械通風）。就診患者的繳費、 取藥、常規(guī)檢驗、標本采集等應在發(fā)熱診區(qū)完成。2.3 布局、流程合理，設有三區(qū)兩通道，分隔合理，各區(qū)間有物理屏障。 與其他門診人流、物流不交叉。醫(yī)護人員穿脫防護用品區(qū)域明確、流程正 確，各區(qū)不交叉，人員不逆流。2.4 發(fā)熱門診和隔離留觀室設有專用廁所，污水需經(jīng)污水處理系統(tǒng)處理。2.5 發(fā)熱門診和隔離留觀室有獨立的空調(diào)系統(tǒng)（不能使用中央空調(diào)），安 裝必要的機械通風設施，保證空氣流向從清潔區(qū)一潛在污染區(qū)一污染區(qū)。設施設備2.6 入口處設體

5、溫監(jiān)測點，進行分診，2.7 設置不少于2間的診室和隔離留觀室，普通發(fā)熱和流行病史發(fā)熱患 者診室分開設置。2.8 有獨立或相對獨立的常規(guī)化驗室、X線檢查室、注射輸液室、藥房。2.9 診室、更衣室、衛(wèi)生處置室、衛(wèi)生間有非手觸式洗手裝置。2.10 發(fā)熱門診應配置專用體溫計、聽診器、血壓計、一次性壓舌板、應 急搶救藥品和設備等。2.11 發(fā)熱門診應安裝電話等必要的通訊設備。2.12 發(fā)熱門診醫(yī)師、護師應經(jīng)過傳染病防治知識系統(tǒng)培訓，且相對固定。消毒隔離2.13 有專人負責日常清潔、消毒工作。2.14 正確執(zhí)行日常清潔消毒、床單元終末消毒，消毒方式正確。2.15 所有就診者均正確佩戴口罩，做好手衛(wèi)生、呼吸

6、衛(wèi)生。個人防護2.16 工作人員按要求作好個人防護，防護用品穿戴、脫卸正確。2.17 工作人員堅守崗位，在規(guī)定范圍內(nèi)活動，不擅自離崗或進入其他科 室。2.18 病人檢查時使用的診療器械（體溫計、壓舌板等）專用，重復使用的 做到一人一換一消毒。2.19 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。3 .急診預檢分診3.1 預檢分診設置合理，有符合實際的預檢分診流程。3.2 合理設置隔離病室，滿足疑似患者就地隔離和救治需要。個人防護3.3 工作人員按要求做好個人防護，一般診療至少包括醫(yī)用外科口罩、 工作服或隔離衣等防護用品，能根據(jù)風險評估及時提升防護級別，防護用 品穿戴、脫卸正確。3.4 個人防護用品儲備充足，方便醫(yī)護人員取

7、用。3.5 病人檢查時使用的診療器械（體溫計、壓舌板等）專用，重復使用的 做到一人一換一消毒。3.6 嚴格執(zhí)行呼吸衛(wèi)生、手衛(wèi)生。應急管理3.7 建立應急預案，預案中應包括區(qū)域劃分、臨時管控、終末消毒等。3.8 針對預案，有推演。4 .口腔、眼科、CT室等流程布局4.1 流程布局、分區(qū)合理，設置有患者等候區(qū)、診療區(qū)、防護用品穿、 脫區(qū)等，做到潔污分開。4.2 診療區(qū)通風良好，開展預約診療，避免人員聚集。個人防護4.3 執(zhí)行標準預防，根據(jù)風險正確選擇包括隔離衣或防護服、護目鏡、防護面屏、N95 口罩等防護用品。4.4 個人防護用品儲備充足，并符合要求。4.5 防護用品的使用、廢棄處置符合要求。消毒

8、隔離4.6 診室牙椅、裂隙燈、眼底前置鏡、CT機等儀器設備及環(huán)境物表清潔 消毒符合要求，并增加消毒頻次。4.7 重復使用的診療器械、器具、物品規(guī)范處置。4.8 手衛(wèi)生設備設施齊全，鼓勵患者執(zhí)行手衛(wèi)生。5 .手術室應急管理5.1 制定有應對可疑或疑似新冠患者、急診患者的急診手術預案，預案 應包括隔離手術室、患者轉(zhuǎn)進轉(zhuǎn)出流程、手術室通風系統(tǒng)臨時管控、醫(yī)護 人員防護用品穿脫流程、區(qū)域劃分、終末消毒、手術器械、手術相關織物 處置等內(nèi)容。5.2 可疑或疑似新冠患者的手術病理標本運送流程合理。5.3 嚴格控制手術人員，醫(yī)師、護師、麻醉師對預案內(nèi)容熟悉，并接受 過防護培訓，參與推演。個人防護5.4 手術醫(yī)護

9、人員應接受個人防護用品穿脫流程培訓，并有操練。5.5 個人防護用品儲備充足，至少能滿足2臺以上手術人員的用量，且 能隨時院內(nèi)調(diào)用。5.6 廢棄的個人防護用品處置規(guī)范。6 .血液透析患者管理6.1 合理安排透析班次，有條件時，增加透析班次，避免人員聚集。6.2 加強對透析患者體溫檢測及流行病學史的詢問，核對健康碼，必要 時行新冠病毒檢測予以評估。6.3 指導患者進行手衛(wèi)生、正確佩戴口罩，并要求全程佩戴，引導患者 執(zhí)行手衛(wèi)生、呼吸衛(wèi)生。環(huán)境管理6.4 加強病區(qū)環(huán)境清潔消毒頻次、空氣凈化等。個人防護6.5 醫(yī)護人員正確、合理佩戴個人防護用品，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、呼吸衛(wèi) 生等。6.6 個人防護用品儲備充足

10、，并符合要求。應急管理6.7 建立可疑或疑似新冠患者、密切接觸者等患者的血透預案，并有推 演。7、住院病房個人防護7.1 醫(yī)護人員做好標準預防，包括外科口罩、工作服、手衛(wèi)生等，并能 根據(jù)風險評估，及時升級防護。7.2 個人防護用品儲備充足，并符合要求。7.3 科室建立醫(yī)護人員標準預防措施執(zhí)行的日常監(jiān)督管理，及時提醒、 糾正不規(guī)范做法。患者管理7.4 強化入院患者新冠肺炎的流行病學、癥狀體征篩查，鼓勵所有入院 患者的新冠病毒核酸檢測“應檢盡檢”。對于臨時收治無有效核酸檢測陰 性證明的新入院患者，需置于隔離過渡病房，待排除新冠肺炎病毒感染后 再轉(zhuǎn)至常規(guī)病房進一步住院治療。7.5 住院患者嚴格執(zhí)行住

11、院規(guī)定，不串病房，不聚集，做好手衛(wèi)生、呼 吸衛(wèi)生，有發(fā)熱、流行病學史及時報告。7.6 原則上不探視，陪同人員相對固定，不得超過一人，陪護人員要盡量陪 護在患者身邊，減少不必要的走動，并做好個人防護，嚴格遵守醫(yī)院的防控要 求。7.7 對患者、陪護人員進行流行病學調(diào)查和體溫檢測，詢問有無疫區(qū)及相 關流行病學接觸史。應急管理7.8 設置隔離病室，用于安置本病區(qū)住院患者中出現(xiàn)的可疑新冠肺炎或 密切接觸者病例。7.9 制定規(guī)范的感染防控制度、流程及應急預案，并開展全員培訓和推 演。8、核酸檢測能力（含生物安全）檢測能力8.1 醫(yī)院開展了新冠病毒核酸檢測（含委托第三方檢測機構(gòu)），對重點 人群（如發(fā)熱、住院）做到“應檢盡檢”。對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有工作人員（包 括后勤保潔、護工、保安、施工人員等）、新住院患者及陪護人員、發(fā)熱 門診就診人員等要全部落實新冠病毒核酸檢測，做到不漏一人，高風險崗 位人員每周至少檢測一次新冠病毒核酸；對有發(fā)熱癥狀及中高風險地區(qū)旅 居史的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)工作人員要及時進行登記和新冠病毒核酸檢測排查。8.2 醫(yī)院落實咽拭子采樣、實驗室檢驗質(zhì)量控制，做到人員具備資質(zhì)、 操作符合規(guī)范、結(jié)果復核無誤。8.3 病毒核酸檢測實驗室流程布局合理，設置手衛(wèi)生、洗眼器和噴淋裝 置設施設備。個人防護8.4 實驗