原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤臨床病理、免疫組化、基因重排分析

1、    原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤臨床病理、免疫組化、基因重排分析         摘要目的：研究腦內(nèi)原發(fā)性惡性淋巴瘤臨床病理、免疫組化及克隆性基因重排特征。方法：對(duì)6例腦原發(fā)性惡性淋巴瘤作了臨床病理形態(tài)觀察和免疫組化分析(S-P法)，并用PCR技術(shù)單輪及半巢式擴(kuò)增法進(jìn)行IgH及TCR-基因重排檢測(cè)。 結(jié)果：6例皆為非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤。瘤細(xì)胞大部分是中心或中心母細(xì)胞型，常伴漿樣分化，往往圍繞血管排列。PCR克隆性基因重排，IgH 單輪法（2/6例）陽(yáng)性，半巢式（6/6例）陽(yáng)性，TCR

2、-皆為陰性。 結(jié)論：腦淋巴瘤有其獨(dú)特的臨床病理特征。免疫組化及基因重排是診斷腦淋巴瘤重要工具?；蛑嘏虐氤彩奖葐屋喎▋?yōu)越，陽(yáng)性檢出率高。關(guān)鍵詞淋巴瘤；腦腫瘤；免疫組織化學(xué)；基因重排中分類號(hào)文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)1001-7399(2000)04-0286-04Primary malignant lymphoma of the brain : a clinicopathological, immunohistochemical and gene rearrangement study of 6 casesLu Xiaoyu, Zheng Songguo, Xiao Li,Zhang Rongxua

3、n,Luo Jianmin,Shen Zhaozhong(Dept of Pathol, Huadong Hospital, Shanghai200040)ABSTRACTPurposeTo study clinicopathological, immunohistochemical and clonality characteristics of primary malignant lymphoma of the brain.(PMLB). MethodsSix cases of PMLB were investigated in terms of clinicopathology, imm

4、unohistochemistry (SP method), single and semi-nested PCR technigue for IgH, TCR- gene rearrangement. ResultsAll 6 cases were non-Hodgkin?s B cell type lymphoma composed of centrocytic/centroblastic like cells. It was often accompanied with plasmoid differentiation and a vasocentric growth pattern.

5、Gene rearrangement study demonstrated that with the single method only 2 cases showed positive amplification of clonal IgH and none of them showed positive amplification of TCR. With the semi-nested technique all of them showed positive amplification of IgH. ConclusionThe brain lymphoma has a distin

6、ct clinicopathological appearance. Immunohistochemistry and gene rearrangement are important detective methods for brain lymphoma diagnosis. The semi-nested technique is more productive than single method. Its positive rates were high.KEY WORDSlymphoma; brain neoplasms; immunohistochemistry;gene rea

7、rrangement腦內(nèi)原發(fā)性惡性淋巴瘤以往甚為少見(jiàn)，占顱內(nèi)腫瘤0.3%1.5%，但近年來(lái)發(fā)病率有明顯增加，美國(guó)從1980年到1989年增加了9倍1，目前僅次于腦膜瘤和低度惡性星形細(xì)胞瘤2，在艾滋病患者中占腦瘤首位3，約10%艾滋病患者會(huì)發(fā)生腦淋巴瘤。本瘤過(guò)去稱為小膠質(zhì)細(xì)胞瘤、血管肉瘤等，直至70年代免疫組化應(yīng)用后才逐漸統(tǒng)一命名為惡性淋巴瘤，對(duì)它了解遠(yuǎn)不及結(jié)內(nèi)淋巴瘤。腦內(nèi)淋巴瘤基因重排研究報(bào)道很少，且檢出率很低4。近年來(lái)我院曾遇到6例，占同期顱內(nèi)腫瘤2.3%，現(xiàn)將其臨床病理特點(diǎn)及免疫組化、基因重排研究結(jié)果報(bào)道如下，以期提高對(duì)這一腫瘤的認(rèn)識(shí)。1材料與方法6例均為我院腦外科病人，病人以腦受損為首發(fā)

8、癥狀，無(wú)骨髓、周圍血及其他系統(tǒng)受累。全部經(jīng)手術(shù)切除處理并輔以其他治療。標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定。多處取材、常規(guī)石蠟切片。HE、網(wǎng)狀纖維染色以及免疫組化檢測(cè)(S-P法)，均做了LCA、L26、CD45RA、UCHL-1、CD3、KP-1、EMA、GFAP，部分病例還做了CEA、S-100、NSE等染色?；蛑嘏挪捎枚嗑勖告湻磻?yīng)(PCR)技術(shù)，把石蠟包埋組織根據(jù)組織塊大小不同切取蠟片510片，放入Appendorf管內(nèi)，常規(guī)脫蠟水化，用酚、氯仿法5提取DNA模板，PCR引物由中科院生化所合成。IgH單輪擴(kuò)增引物序列引自McCarthy報(bào)道最常引用的Ig通用引物5，用PE公司480型DNA擴(kuò)增儀進(jìn)行3

9、6次循環(huán)。半巢式(semi-nested)擴(kuò)增引物，第一輪采用FR3A和LJH，進(jìn)行30次循環(huán)，擴(kuò)增后的產(chǎn)物稀釋2 500倍，進(jìn)行第二輪20次擴(kuò)增，此時(shí)引物為FR3A和VLJH，擴(kuò)增產(chǎn)物在5%聚丙酰胺凝膠中電泳，硝酸銀染色，掃描攝像，并以淋巴組織反應(yīng)性增生作陰性對(duì)照，B細(xì)胞性淋巴瘤作陽(yáng)性對(duì)照，TCR-基因引物選用D2和J2，擴(kuò)增方法同IgH單輪法。DNA mark PGEM-7VF(+)由華美公司供應(yīng)。2結(jié)果2.1臨床資料6例患者中，男4例，女2例。年齡3375歲，平均55歲。以頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、顱壓增高與占位性病變?yōu)橹饕Y狀。病程：2周2月。部位：額葉2例、顳枕部1例、頂枕部1例、胼胝

10、區(qū)1例、小腦蚓部1例。病灶數(shù)：1例有2個(gè)病灶，5例為單個(gè)病灶，長(zhǎng)徑37 cm。術(shù)前診斷：膠質(zhì)瘤3例、髓母細(xì)胞瘤1例、轉(zhuǎn)移癌2例。治療方式：完整取出或次全摘除，輔以放療、化療。隨訪結(jié)果：2例術(shù)后35個(gè)月死亡，1例術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)，加放療化療后緩解，1例隨訪3年健在，1例5年后出現(xiàn)右腹股溝大B細(xì)胞淋巴瘤。2.2病理觀察6例皆為手術(shù)標(biāo)本，其中3例整塊切除，3例分塊咬除或吸出。瘤組織色灰白、質(zhì)軟，瘤塊與周圍腦組織分界清楚，無(wú)包膜，周邊水腫。類型都為為非霍奇金彌漫性惡性淋巴瘤。瘤組織與腦組織相互交錯(cuò)呈斑片狀、簇狀排列或彌漫性分布。瘤細(xì)胞常以血管為中心呈花團(tuán)狀生長(zhǎng)，成層排列，形成血管周圍細(xì)胞套為其特點(diǎn)(1)

11、。本組病例未見(jiàn)濾泡樣結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞大都是中心或中心母細(xì)胞，圓或卵圓形，往往有漿樣分化(2)。免疫組化L26+(5/6)(3)，CD45RA+(3/6)，GFAP染色在瘤塊內(nèi)可見(jiàn)殘存神經(jīng)元與膠質(zhì)細(xì)胞。1例鏡下許多區(qū)域可見(jiàn)上皮樣小靜脈分支狀增生，分割瘤細(xì)胞呈房狀排列，瘤細(xì)胞形態(tài)相對(duì)多樣性、不規(guī)則，胞漿淡染伊紅顆粒狀或水樣透明，免疫組化見(jiàn)含有較多UCHL-1(+)細(xì)胞，初誤為T細(xì)胞淋巴瘤。后基因重排為IgH(+),TCR-(-)。再?gòu)?fù)看HE片，并行CD3染色(-)，多位專家會(huì)診，診斷為B細(xì)胞淋巴瘤，富于反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞。2.3基因重排6例石蠟包埋組織IgH單輪擴(kuò)增僅有2例(2/6)獲得陽(yáng)性結(jié)果，出現(xiàn)1

12、00 bp左右DNA擴(kuò)增條帶，應(yīng)用半巢式擴(kuò)增法，6例 (6/6)皆獲得陽(yáng)性結(jié)果，都出現(xiàn)明顯的100 bp左右的DNA克隆性重排條帶(4)，而淋巴組織反應(yīng)性增生表現(xiàn)為彌漫性陰影(smear)。此外1例還出現(xiàn) 130 bp左右染色較淡的第二條帶(寡克隆性)。TCR-擴(kuò)增結(jié)果皆為陰性。     1瘤組織與腦組織交錯(cuò)呈斑片狀分布，右側(cè)瘤細(xì)胞圍繞血管排列。HE×100         3討論 腦原發(fā)性惡性淋巴瘤近年來(lái)有明顯增多趨勢(shì)1，無(wú)論是相對(duì)發(fā)病率還是絕對(duì)發(fā)病率都增高，這與

13、器官移植的開(kāi)展、免疫抑制劑的應(yīng)用、艾滋病的流行、免疫組化的普及、診斷手段的提高有關(guān)。我們近年來(lái)遇到6例占同期顱內(nèi)腫瘤2.3%，這個(gè)數(shù)字高于以往國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)，但由于病例較少，病員亦無(wú)免疫抑制表現(xiàn)，尚難推測(cè)其原因。文獻(xiàn)上腦淋巴瘤均以男性發(fā)病為主(男女之比21)1，多見(jiàn)于中老年人(中位年齡60歲)，幕上比幕下多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓升高、偏癱等占位性癥狀，本組表現(xiàn)與文獻(xiàn)一致。腦內(nèi)淋巴瘤肉眼觀察分界清楚，手術(shù)易將腫瘤完整剔除，往往給外科醫(yī)師擬診為腦膜瘤或轉(zhuǎn)移性癌假象，但鏡下呈無(wú)包膜，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，周圍可有水腫帶，此點(diǎn)應(yīng)引起臨床醫(yī)師注意。腦淋巴瘤組織學(xué)類型與腦外淋巴瘤一樣，可有各種類型，但各

14、型之間頻率不同，以B細(xì)胞占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，彌漫型中心或中心母細(xì)胞為主，濾泡型罕見(jiàn)，次為T細(xì)胞淋巴瘤(<10%)，霍奇金淋巴瘤只有個(gè)案報(bào)道。腦淋巴瘤形態(tài)上有其獨(dú)特的形式，一般診斷不難，但由于以往發(fā)病率低，思想上不重視，或無(wú)免疫組化及基因重排檢測(cè)手段，或在冰凍切片、針吸活檢時(shí)，或病人用過(guò)激素藥物和放射治療后易造成錯(cuò)誤診斷。本組1例初次診斷為膠質(zhì)瘤，術(shù)后2月復(fù)發(fā)，出現(xiàn)多個(gè)病灶，后用免疫組化染色證實(shí)為淋巴瘤。由于腦淋巴瘤可彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤塊內(nèi)混有神經(jīng)元及反應(yīng)性增生膠質(zhì)細(xì)胞，瘤細(xì)胞核可出現(xiàn)泡狀核表現(xiàn)，鑒別診斷上要與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移癌、類癌、髓母細(xì)胞瘤、小膠質(zhì)瘤病區(qū)別。腦淋巴瘤細(xì)胞往往以血管為中心板層狀排

15、列，形成同心環(huán)為其特點(diǎn)，缺乏血管增生、缺乏胞漿突起，也無(wú)假柵欄狀排列，不同于膠質(zhì)瘤。腦淋巴瘤細(xì)胞不互相粘附，在瘤塊內(nèi)混有神經(jīng)元或反應(yīng)性增生膠質(zhì)細(xì)胞有別于轉(zhuǎn)移性癌。腦淋巴瘤細(xì)胞有一定異形性，類型單一，常越出V-R間隙向腦實(shí)質(zhì)侵犯可與炎性病變區(qū)別。至于髓母細(xì)胞瘤則多見(jiàn)于兒童小腦蚓部，常有菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，可有纖維間隔或膠質(zhì)細(xì)胞分化的小區(qū)。值得一提的是與小膠質(zhì)細(xì)胞瘤病的區(qū)別，以往不少作者把小膠質(zhì)細(xì)胞瘤病等同淋巴瘤，混為一談，這是不妥的，小膠質(zhì)瘤病大體上彌漫分布，受累部位組織肥大而不形成明顯界限之瘤塊，鏡下瘤細(xì)胞較細(xì)長(zhǎng)，酶標(biāo)HAM-56及RCA-1陽(yáng)性有別于淋巴瘤7。免疫組化在腦淋巴瘤鑒別診斷及分類上非常有

16、用，它可確定瘤細(xì)胞為淋巴源性，還可表明是哪一類淋巴細(xì)胞（B或T或NK），但還存在不少問(wèn)題，有個(gè)別淋巴瘤LCA（-）；目前尚無(wú)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞克隆性增殖抗體；B淋巴細(xì)胞、 染色結(jié)果不穩(wěn)定，判斷克隆性增殖標(biāo)準(zhǔn)不一，難以統(tǒng)一掌握，單靠免疫組化不易區(qū)分病變良惡性；此外腦淋巴瘤總有各種反應(yīng)性淋巴細(xì)胞參與，數(shù)量上有時(shí)可超過(guò)瘤性淋巴細(xì)胞，故免疫組化還不能完全滿足診斷需要，基因重排檢測(cè)方法的出現(xiàn)解決了這一難題，其理論基礎(chǔ)是認(rèn)為淋巴瘤的形成是淋巴細(xì)胞克隆性（偶為寡克隆）增殖的結(jié)果。目前分析克隆性基因重排方法有多種，PCR方法有其獨(dú)到之處5，單輪擴(kuò)增陽(yáng)性率較低，我們反復(fù)檢測(cè)只有2例（2/6）獲得陽(yáng)性結(jié)果。國(guó)外文獻(xiàn)也

17、僅（4/10）4，改用半巢式方法后大大提高了陽(yáng)性率，6例（6/6）都出現(xiàn)在期望的擴(kuò)增DNA片段大小范圍內(nèi)陽(yáng)性條帶，故半巢式優(yōu)于單輪擴(kuò)增，值得推廣。腦淋巴瘤患者罕見(jiàn)在腦外發(fā)生淋巴瘤，本組1例5年后右腹股溝出現(xiàn)淋巴瘤。不少淋巴瘤書籍喜用顱外轉(zhuǎn)移一詞，我們覺(jué)得多中心性發(fā)生比轉(zhuǎn)移更符合實(shí)際一些，因?yàn)?(1)顱內(nèi)腫瘤一般不易發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移。(2) 本例顱外淋巴瘤發(fā)生的部位不符合腫瘤離心性轉(zhuǎn)移規(guī)律，(3) 兩處細(xì)胞組織形態(tài)不完全一致。(4) 淋巴瘤易有多中心發(fā)生。(5 ) 本組1例顱內(nèi)外兩處發(fā)生時(shí)間相隔5年之久，顱內(nèi)已無(wú)病灶，骨髓活檢也未見(jiàn)瘤細(xì)胞。組織發(fā)生：腦淋巴瘤過(guò)去有多種命名如網(wǎng)狀內(nèi)皮肉瘤、血管周圍肉瘤

18、、小膠質(zhì)肉瘤等等。直到1975年Taylor以多種單抗標(biāo)記才肯定了其淋巴瘤性本質(zhì)，當(dāng)前基因重排進(jìn)一步證實(shí)腦原發(fā)性淋巴瘤的存在，但正常情況下腦內(nèi)無(wú)淋巴組織，何以發(fā)生淋巴瘤？一部分人認(rèn)為由于多種原因淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腦組織，可成為腦淋巴瘤發(fā)生的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。多數(shù)人認(rèn)為本瘤可能來(lái)自血管周圍未分化多能細(xì)胞。我們贊成后者觀點(diǎn)，依據(jù)是病變?cè)缙诹黾?xì)胞圍繞血管排列。預(yù)后：顱內(nèi)淋巴瘤生長(zhǎng)迅速，病程短促，如不治療多數(shù)病例均在幾個(gè)月至年內(nèi)死亡，幸而本瘤對(duì)放療、化療敏感，可使瘤塊暫時(shí)完全消失，但大部分病例也在2年內(nèi)死亡。從本組資料來(lái)看大致可認(rèn)為預(yù)后好壞與下列因素有關(guān)：(1) 年齡，老年耐受性低，預(yù)后差。(2) 部位，淺部比深

19、部好，幕下比幕上好，單發(fā)比多發(fā)好。(3) 治療，綜合治療比單一治療好，完整切除比次全切除好，術(shù)后必須輔以放射和化療，單純術(shù)后化療尚不足矣?；痦?xiàng)目：上海市衛(wèi)生局科學(xué)基金資助課題(No 96433，)作者簡(jiǎn)介：陸孝禹，60歲，主任醫(yī)師陸孝禹（華東醫(yī)院病理科，上海200040）鄭頌國(guó)（上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子生物實(shí)驗(yàn)室200032）肖立（華東醫(yī)院病理科，上海200040）張容軒（上海第一肺科醫(yī)院病理科）羅建民（上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子生物實(shí)驗(yàn)室200032）沈兆忠（上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子生物實(shí)驗(yàn)室200032）參考文獻(xiàn)1，Cote TR, Manns A, Hardy CR et al. Epidemiology of brain lymphoma among people with or without acquired immunodeficiency syndrome. J Natl Cancer Inst, 1996; 88(10):6752，Koeller KK, Smirniotopoulos JG, Jones RV. Primary central system lymphoma. Radiogr