乙型肝炎和乙肝病毒攜帶孕婦的孕期監(jiān)護(hù)

1、乙型肝炎和乙肝病毒攜帶孕婦的孕期監(jiān)護(hù)一、乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)我國(guó)何時(shí)開(kāi)始發(fā)生乙型肝炎流行，尚無(wú)較確切地記載。1979年全國(guó)性的大人群抽樣調(diào)查及以后陸續(xù)的小范圍調(diào)查，HBsAg檢出率約為9.09%-10%。包括抗HBs和抗HBc陽(yáng)性的HBV流行率50%-60%。累計(jì)現(xiàn)行和既往的感染，我國(guó)已有約一半以上人口經(jīng)受HBV感染。1992年新生兒接種乙肝疫苗以來(lái)，東南部及中原地區(qū)縣以上城市接種率達(dá)80%。該地區(qū)兒童、青少年群體中乙肝表面抗原攜帶率已降至1%。乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBV-DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)。 血液傳播、性傳播、母嬰傳播。孕產(chǎn)婦檢查HB

2、sAg陽(yáng)性率約為11.2%-12.5%，其中HBeAg同時(shí)陽(yáng)性者達(dá)20%-30%，而在20-25歲的妊娠婦女中陽(yáng)性率超過(guò)30% 。我國(guó)每年約有孕婦648萬(wàn)人，按上述攜帶率計(jì)算，每年約有72-80萬(wàn)名孕婦攜帶HBV。這些孕婦的孕期保健和安全值得關(guān)注。HBsAg和抗- HBs 系統(tǒng)、HBeAg和抗-HBe 系統(tǒng)、HBcAg和抗- HBc系統(tǒng)。通常化驗(yàn)檢查的是HBsAg、抗- HBs 、HbeAg、抗-Hbe、和抗- HBc，稱為乙肝五項(xiàng)，也叫HBV-M。6. 乙肝五項(xiàng)的意義表面抗原（HBsAg）具有抗原性，它能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗乙肝表面抗原的抗體即表面抗體（抗- HBs），HBsAg本身不具有傳染性，

3、因此不作為傳染性的標(biāo)志，可作為乙肝病毒感染的標(biāo)志?？? HBs可以在一定程度上保護(hù)機(jī)體免受乙肝病毒的感染，多數(shù)感染的病例隨抗- HBs的出現(xiàn)， HBsAg可消失，稱為HBsAg血清轉(zhuǎn)換。 E抗原（HBeAg）是乙肝病毒的核心成分之一，在乙肝病毒繁殖時(shí)大量產(chǎn)生，HBeAg與HBsAg、HBcAg裝配成完整的乙肝病毒，HBeAg是乙肝病毒傳染性的指標(biāo)。E抗體（抗- Hbe）陽(yáng)性，表示HBV復(fù)制水平低，但前C區(qū)突變者例外。HBeAg轉(zhuǎn)陰抗- HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)，稱為HBeAg血清轉(zhuǎn)換。核心抗原（HBcAg）是乙肝病毒顆粒的核心部分，只存在于受感染的肝細(xì)胞核中，血液中無(wú)游離的核心抗原存在，因此乙肝五項(xiàng)檢測(cè)不包

4、含此項(xiàng)。核心抗體（抗- HBc）是非保護(hù)性抗體，其存在是乙肝病毒復(fù)制的標(biāo)志。核心抗體有IgG和IgM之分，單獨(dú)IgG存在，說(shuō)明為既往的感染，而核心抗體滴度高或IgM陽(yáng)性，說(shuō)明乙肝病毒復(fù)制活躍，多見(jiàn)于乙型肝炎急性期?？?HBc總抗體主要是抗-HBcIgG，只要感染過(guò)HBV，無(wú)論病毒是否清除，此抗體均為陽(yáng)性。 7. HBV-M的常見(jiàn)表達(dá)形式根據(jù)HBV-M檢驗(yàn)報(bào)告的順序HBsAg、抗- HBs、HBeAg、抗-HBe、抗- HBc，不同表達(dá)形式簡(jiǎn)稱為：HBsAg(+)“表面抗原陽(yáng)性”或“澳抗陽(yáng)性” 抗- HBs (+)“2陽(yáng)” HBsAg(+) 、HBeAg (+) 、抗- HBc (+)“1、3、

5、5陽(yáng)”或“大三陽(yáng)” HBsAg(+) 、抗-HBe(+) 、抗- HBc (+)“1、4、5陽(yáng)”或“小三陽(yáng)” HBsAg (+) 、抗- HBc (+)“1、5陽(yáng)”抗- HBs (+) 、抗- HBc (+)“2、5陽(yáng)” 抗- HBs (+) 、抗- HBe (+) 、抗- HBc (+)“2、4、5陽(yáng)”HBV感染的長(zhǎng)期性：感染的肝細(xì)胞不斷產(chǎn)生病毒，不僅血流中病毒高負(fù)荷，而且肝臟的絕大多數(shù)肝細(xì)胞都被感染。HBV本身不導(dǎo)致細(xì)胞病變。嬰幼兒至青少年常處于免疫耐受的病毒高復(fù)制期，血清病毒長(zhǎng)期穩(wěn)定在一個(gè)較高水平。E抗原血清轉(zhuǎn)換后仍有少量病毒復(fù)制， HBsAg仍可多年持續(xù)存在。病毒變異對(duì)感染-免疫的影響

6、：HBV是高變異的，有的變異株復(fù)制活性及/或免疫活性增強(qiáng)，可使病變加重；有的變異株因免疫逃逸使感染持續(xù)，病變累計(jì)而加重。HBV如何感染肝細(xì)胞?肝細(xì)胞上應(yīng)有與其結(jié)合的相應(yīng)受體，但目前研究尚未明確，受體能制約感染組織的嗜性，干預(yù)病毒與受體的相互作用可能早期防止感染，這些還有待進(jìn)一步研究。HBV感染的清除：剛才講到 HBV本身不導(dǎo)致細(xì)胞病變，然而病毒免疫清除過(guò)程可引起肝炎。T細(xì)胞應(yīng)答可清除感染的病毒，同時(shí)導(dǎo)致感染細(xì)胞的損傷，但并不是感染的肝細(xì)胞都要死亡。二、乙型肝炎與妊娠 妊娠期肝臟大小和組織學(xué)正常，血容量增加，但肝血流量占心排出量由平時(shí)的35% 降至28%。妊娠末期可有輕微血清生化試驗(yàn)的改變，正常

7、妊娠不會(huì)引起ALT和AST的升高。對(duì)乙肝病毒攜帶孕婦有血清生化試驗(yàn)改變者，須對(duì)其生理或病理表現(xiàn)作出鑒別。2.孕婦乙型肝炎 孕婦和非孕婦對(duì)HBV的易感性相同，孕婦中HBsAg檢出率與當(dāng)?shù)赝g婦女的一致。 妊娠合并肝炎的發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，在0.08%-17.8%。孕婦肝炎發(fā)病率約為非孕婦的6倍。妊娠可使戊型肝炎病人發(fā)生肝衰竭或出血，有很高的死亡率；而對(duì)急性乙型肝炎，似無(wú)明顯影響，但如發(fā)生在妊娠末期，需警惕引起爆發(fā)性乙型肝炎。 妊娠可致乙肝病毒攜帶者病變活動(dòng)的僅有個(gè)別報(bào)道?？赡芘c妊娠期母體的免疫抑制狀態(tài)有關(guān)。輕度慢性乙型肝炎病人如多次懷孕，可能加重肝臟病情。懷孕可使較重的慢性乙型肝炎或活動(dòng)性肝硬

8、化病人病情惡化。孕期重型肝炎發(fā)生率達(dá)23.3%，病死率為18.3%。 所以乙肝病人或乙肝病毒攜帶者懷孕后應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和自我保健意識(shí)，對(duì)與肝病相關(guān)的癥狀應(yīng)給予高度重視，特別應(yīng)該加強(qiáng)肝臟功能的監(jiān)測(cè)。 4.乙型肝炎對(duì)妊娠的影響 在歐美報(bào)告肝炎對(duì)妊娠的影響，除早產(chǎn)率較高外，無(wú)其它不良影響。而國(guó)內(nèi)報(bào)道有所不同：早、中期妊娠有20%-30%引起流產(chǎn)；在妊娠末期發(fā)生的急性乙型肝炎，可能引起早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒窒息。在妊娠早期患乙型肝炎后，可加重妊娠反應(yīng)，惡性、嘔吐較重，易出現(xiàn)妊娠劇吐和酮癥酸中毒。 孕晚期妊高征發(fā)生率增加，且癥狀重，易發(fā)展為子癇前期重度，對(duì)母兒危害大。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院觀察246例妊

9、娠期合并肝炎中，31.3%發(fā)生妊高征，而對(duì)照組為13.8%。 慢性乙型肝炎或肝硬化對(duì)妊娠的影響，因情況而異：如肝炎活動(dòng)性已經(jīng)靜息、肝硬化的代償功能良好，可能無(wú)明顯妨礙；否則可引起早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒窒息。妊娠后期患乙型肝炎的孕婦，其早產(chǎn)率達(dá)30%以上，較正常妊娠高60倍。死胎率達(dá)19.35%，較正常妊娠高30倍。 慢性肝炎由于肝臟凝血因子合成功能減退，產(chǎn)后出血率增加。妊高征引起的胎盤(pán)嚴(yán)重缺血或肝炎病毒形成的免疫復(fù)合物，均可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。 HBV感染對(duì)胎兒似無(wú)致畸作用，但通過(guò)胎盤(pán)感染HBV,如感染發(fā)生在妊娠早期，致畸的可能性當(dāng)然存在，這還有待于進(jìn)一步研究。三、孕前

10、、孕期相關(guān)問(wèn)題及監(jiān)護(hù) 由于乙型肝炎與妊娠之間有上述不良影響，無(wú)論是否有生育需求乙型肝炎患者都必須避孕。避免增加接受人工流產(chǎn)等手術(shù)的機(jī)會(huì)，減少機(jī)體損傷。如有生育要求，在肝炎靜止后至少半年，最好1-2年后再妊娠。 2.孕前發(fā)現(xiàn)HBV-DNA高滴度是否先抗病毒治療？治療的時(shí)機(jī)一定要選對(duì)。乙肝病毒攜帶，肝功正常者不具備抗病毒治療的條件?？共《局委熞欢ㄒx擇正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最好是肝病?？漆t(yī)院。在接受抗病毒治療前一定要做好充分的思想準(zhǔn)備，因?yàn)榭共《局委熜枰^長(zhǎng)的時(shí)間和相對(duì)較高的費(fèi)用。如果只是短時(shí)間將滴度降到一定水平，方法不可取，因?yàn)橥Ｓ每共《舅幬锇肽暌陨?，可能?huì)發(fā)生反彈，達(dá)不到保證孕期HBV-DNA保持在

11、較低水平的目的，也對(duì)病情的發(fā)展產(chǎn)生不利影響。3.懷孕后應(yīng)該做哪些與肝病相關(guān)的檢查？ 所有孕婦孕早期都應(yīng)該做肝病相關(guān)的檢查。病毒標(biāo)志物HBV、HCV、肝功。如肝功異常或出現(xiàn)消化道癥狀者應(yīng)作甲、乙、丙、丁、戊五種肝炎病毒標(biāo)志物的檢查，必要時(shí)做EBV和CMV 病毒標(biāo)志檢測(cè)。乙肝病毒標(biāo)志物 HBV-M，了解病毒攜帶的狀況；HBV-DNA水平檢測(cè)，了解乙肝病毒復(fù)制情況和病毒載量；丙型肝炎抗體檢測(cè)，了解有無(wú)乙型肝炎和丙型肝炎的重疊感染，因?yàn)楸透窝缀鸵倚透窝椎膫鞑ネ緩较嗤?，特別是通過(guò)血液傳播者，常有兩者的重疊感染；還要做肝、膽、脾B超檢查，了解肝損害的程度、有無(wú)肝硬化、門(mén)靜脈和脾功能亢進(jìn)等情況。 乙肝病史

12、較長(zhǎng)或長(zhǎng)期乙肝病毒攜帶的孕婦，還應(yīng)該了解肝儲(chǔ)備情況，對(duì)孕期的安全性進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)按時(shí)到肝病產(chǎn)科進(jìn)行孕期檢查，做好充分的準(zhǔn)備，來(lái)應(yīng)對(duì)肝病變化帶來(lái)的不利影響。5.發(fā)現(xiàn)孕婦肝功異常怎么辦？ 做各種肝炎病毒標(biāo)志物的檢查，根據(jù)肝功結(jié)果和感染的病毒類型決定是否轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院，如為慢性肝炎或ALT>200U或出現(xiàn)黃疸最好到?？漆t(yī)院治療。如合并有甲肝或戊肝病毒感染，應(yīng)指導(dǎo)其做好家庭隔離，進(jìn)行消毒隔離指導(dǎo)。 6.妊娠早期患急性乙型肝炎怎么辦？妊娠早期患急性乙型肝炎，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)者，可以繼續(xù)妊娠。若急性乙型肝炎經(jīng)治療后病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)或慢性乙型肝炎急性發(fā)作，由于妊娠導(dǎo)致肝臟負(fù)擔(dān)加重，對(duì)孕婦及胎兒均有威脅時(shí)

13、，應(yīng)給予適當(dāng)內(nèi)科治療后及時(shí)行人工流產(chǎn)。 7.妊娠中、晚期患乙肝怎么辦？一般主張積極進(jìn)行保守治療和認(rèn)真監(jiān)護(hù)，待近足月胎兒成熟時(shí)結(jié)束妊娠。但在各種治療無(wú)效，病情繼續(xù)進(jìn)展時(shí)，也應(yīng)考慮終止妊娠，對(duì)有早產(chǎn)征象者不必強(qiáng)求保胎。同時(shí)積極防治妊娠并發(fā)癥，如貧血和妊娠高血壓疾病等，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，對(duì)有凝血功能障礙的，臨產(chǎn)前要予以糾正。已經(jīng)有肝硬化的患者不建議其懷孕。如果已經(jīng)懷孕，早孕時(shí)如果肝功正?？山K止妊娠；孕中期可根據(jù)具體情況決定是否繼續(xù)妊娠。如果肝臟代償情況良好，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。決定繼續(xù)妊娠者，應(yīng)到?？漆t(yī)院進(jìn)行孕期保健，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝臟情況。 妊娠期肝病患者是妊娠期高血壓疾病的高發(fā)人群，而且妊娠期肝病合并

14、妊娠期高血壓，特別是子癇前期重度者，肝損害嚴(yán)重，容易發(fā)生凝血功能障礙，應(yīng)引起高度重視。10.抗病毒治療期間意外受孕怎么辦？抗病毒治療期間應(yīng)該避孕。抗病毒常用藥物拉米夫定作為一種核苷類似物，對(duì)小兒的遠(yuǎn)期影響還需要進(jìn)一步研究。應(yīng)該避免藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。已經(jīng)受孕者若年齡不大，建議最好終止妊娠，待停藥半年以上再受孕；如果年齡較大或本身不易受孕，又非常希望要孩子的，自愿選擇是否繼續(xù)妊娠，繼續(xù)妊娠可能會(huì)承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，每月復(fù)查一次肝功，了解肝臟情況。肝功輕度異常（ALT<100U）可在門(mén)診治療，口服垂盆草、復(fù)方益肝靈等藥物治療，這些制劑比較溫和，也不會(huì)對(duì)孩子有什么影響。治療期間監(jiān)測(cè)肝

15、功情況，如果治療效果不好或ALT有升高趨勢(shì)，應(yīng)該到專科醫(yī)院進(jìn)行治療。治療期間要注意休息，調(diào)整飲食，增加水果蔬菜的攝入即維生素（特別是B族維生素）、纖維素的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，避免油膩、辛辣，進(jìn)易消化食物。慢性肝炎或ALT超過(guò)正常值3倍以上者，應(yīng)該住院治療。靜脈輸入的能量合劑、丹參、美能等均不會(huì)對(duì)胎兒造成傷害。如果同種藥物治療2個(gè)療程無(wú)效應(yīng)該換藥。住院治療期間，多臥床休息，可適當(dāng)散步，重癥患者絕對(duì)臥床。保證充足的睡眠。保持心情舒暢，避免急躁。 出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血等情況，應(yīng)考慮有無(wú)肝臟問(wèn)題，檢查凝血功能。早孕出現(xiàn)妊娠劇吐應(yīng)注意了解肝功能情況，是否出現(xiàn)黃疸等。注意與肝炎相鑒別。發(fā)現(xiàn)眼黃、尿黃等應(yīng)指導(dǎo)就診。出現(xiàn)乏力、厭油、食欲不振、肝