肺部感染的診斷及抗生素治療ppt課件

1、了解肺炎的病因分類。 掌握肺炎球菌肺炎的病理、臨床表現(xiàn)并發(fā)感染性休克的搶救治療。 熟悉葡萄球菌肺炎的臨床特征、診斷要點及治療藥物的選擇。 概 述 肺炎(肺炎)是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥，病因以感染最為常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他如放射線、化學、過敏因素等亦能引起肺炎。一、病因學分類可分為感染性與非感染性兩大類。 （一）感染性肺炎以病原體不同又分為：細菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎其他病原體 （二）非感染性肺炎分為:放射性肺炎化學性肺炎，過敏性肺炎結締組織病肺炎藥物性肺炎 按發(fā)病部位和范圍不同可分為 1.大葉性(肺泡性)肺炎 病原體先在肺泡引起炎變，經(jīng)

2、肺泡間孔向其他肺泡擴延，致使肺段的一部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎變，典型者表現(xiàn)為肺實質炎變，通常并不累及支氣管。 2.小葉性（支氣管性）肺炎 病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，多 發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張等。 3.間質性肺炎 以肺間質為主的炎癥，可由細菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。因病變僅在肺間質，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。 按發(fā)病方式不同可分為： 原發(fā)性肺炎，指原來健康者發(fā)生的肺炎，多為段、葉性肺實變； 繼發(fā)性肺炎，多繼發(fā)于支氣管炎、支氣管擴張、其他慢性疾病和免疫功能低下的老年患者，常呈兩側分布的支氣管肺炎； 血源性肺炎，是膿毒血

3、癥的肺部表現(xiàn)； 吸入性肺炎，多屬食物、胃內容物和其他化學物質如汽油、有毒氣體等誤吸所致； 阻塞性肺炎，發(fā)生于支氣管內新生物等支氣管阻塞的基礎上，多呈段、葉性病變。少數(shù)可為鄰近組織器官感染性（如肝膿腫、膈下膿腫）蔓延所致。 1、社區(qū)獲得性肺炎：是指在醫(yī)院外引起的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎，常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。 2、醫(yī)院獲得性肺炎：病人入院時不存在、也不屬于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎。無感染高危因素病人的常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；有感染高危因素病人的常見病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌

4、屬。 社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的區(qū)別社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的區(qū)別 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 患者患者 健康人健康人 多有基礎病多有基礎病 起病起病 急急 緩慢緩慢 癥狀癥狀 典型典型 不典型不典型 病變病變 多局限多局限 多在雙下肺多在雙下肺 病原菌病原菌 以肺炎球菌多見以肺炎球菌多見 以以G-桿菌多見桿菌多見 對抗生素對抗生素 敏感敏感 耐藥菌多耐藥菌多 的反應的反應 病程病程 短短 遷延遷延 預后預后 好好 差差 肺炎球菌肺炎(pneumococcal肺炎)是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌(鏈球菌肺炎)所引起，占院外感染肺炎中的半數(shù)40%。肺段或肺

5、葉呈急性炎性實變，患者有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽和血痰等癥狀。 近年來由于抗菌藥物的廣泛應用，臨床上輕癥或不典型病例較為多見。1.冬季與初春多見；冬季與初春多見；2.原先健康的青壯年、老年人與原先健康的青壯年、老年人與嬰幼兒；嬰幼兒；3.男性多見。男性多見。 肺炎球菌呈短鏈狀或成對排列，屬革蘭陽性球菌。 G+雙球菌，雙球菌，86個血清型個血清型 致病菌多屬致病菌多屬19及及12型，型， 以第三型毒力最強。以第三型毒力最強。 不產(chǎn)生毒素不產(chǎn)生毒素 是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群 在干燥痰中能存活數(shù)月在干燥痰中能存活數(shù)月 陽光直射陽光直射1小時，或加熱小時，或加熱521

6、0分分 鐘殺滅，對消毒劑敏感。鐘殺滅，對消毒劑敏感。 根據(jù)病程不同，其典型病理學演變可分為四期. 1.充血期2.紅色肝樣變期3.灰色肝樣變期4.消散期1.充血期充血期2.紅色紅色肝樣變期期3.灰色肝灰色肝樣變期期4.消散期消散期一、癥狀 （一）全身癥狀多數(shù)在健康狀態(tài)下突然起病，以寒戰(zhàn)、高熱為首發(fā)癥狀，體溫迅速上升達40左右，常呈稽留熱，伴周身酸痛，衰弱乏力。 這主要是由于細菌大量繁殖釋放毒素導致毒血癥或菌血癥的結果。 （二）呼吸系癥狀1.咳嗽、咳痰 典型者初期為干咳或伴少量粘液痰;起病23天后（相當于紅色肝樣變期）由于充斥在肺泡內的大量紅細胞崩解釋放出含鐵血黃素，故常有粘稠的鐵銹樣痰或血性痰;

7、第45天則轉為粘液膿性痰，相當于灰肝變樣；至消散期則呈多量稀薄的淡黃色痰。2.胸痛：胸膜受累則有，常為側胸刺痛，隨咳嗽或深呼吸而加劇，患側臥位可減輕，累及膈胸膜者可出現(xiàn)頑固性呃逆和劇烈上腹痛或肩背痛。3.呼吸困難、發(fā)紺（三）其他癥狀 食欲銳減、惡心嘔吐、腹部脹氣，右下肺炎有時劇烈腹痛可誤為急腹癥，少數(shù)可出現(xiàn)黃疸。二、體征 呈急性熱病容，面頰排紅，皮膚干燥灼熱，約1/3患者口角和鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹， 重癥患者有呼吸困難、發(fā)紺和典型的肺實變體征: 1.望:患側呼吸動度減弱 2.觸:患側語音震顫增強 3.叩:患側濁音，為紅色和灰色肝樣變期的典型表現(xiàn)。 4 .聽:肺實變患側病理性支氣管呼吸音，充血期

8、和消散期可聞及中小濕性羅音，部分有胸膜摩擦音。 1.感染性休克(中毒型肺炎/休克型肺炎):不少見2.部分患者可并發(fā)纖維素性或漿液滲出性胸膜炎，偶有膿胸；少數(shù)合并中毒性心肌炎；偶見腦膜炎和化膿性心包炎。1.末梢血白細胞計數(shù) 顯著增高多在1030109L，中性粒細胞達80以上，常伴核左移和胞漿內中毒顆粒，老年人約20白細胞計數(shù)可正?；驕p低，但中性粒細胞比例仍有增高。2.痰涂片 革蘭染色可檢出成對或短鏈狀球菌，如見到細胞內菌體則更有價值.3.痰培養(yǎng)可獲得肺炎球菌生長，早期血培養(yǎng)陽性率約20。重癥患者可伴低氧血癥及酸堿平衡失調。 3.X線檢查: 早期只見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。 典型的大葉

9、實變可見肺段葉性大片均勻的高密度肺實變陰影，由于肺泡內充滿炎性滲出物，在實變陰影中可見支氣管氣道征，近年典型的大葉實變表現(xiàn)已不多見；消散期呈大小不等和密度不均的小片陰影。 肋膈角可有少量胸腔積液征。在肺炎消散期，x線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片塊區(qū)域吸收較早，呈現(xiàn)“假空洞”征。老年人病灶消散較慢，也可能為機化性肺炎。診斷要點 存在誘因，如受涼、淋雨、醉酒等； 突然起病，寒戰(zhàn)高熱； 咳嗽、氣急、咳血痰和胸痛； 肺實變體征； 胸部X線顯示段葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影，末梢血白細胞及中性粒細胞顯著增高，痰、血培養(yǎng)獲得肺炎鏈球菌可確立診斷。 1肺結核2早期急性肺膿腫3其他感染性肺炎(1)金黃色葡

10、萄球菌肺炎病情重，常伴膿毒血癥，并有多發(fā)遷徙性病灶和多量膿痰；(2)革蘭陰性桿菌肺炎如克雷伯桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌肺炎多發(fā)生于慢性心肺疾病、年老體弱和免疫功能低下的患者，且多為醫(yī)院內感染，確診有賴于痰和血培養(yǎng)細菌分離；(3)支原體肺炎較多見，一般病情較輕，血清學檢查及病原體分離有重要鑒別價值。 4肺癌支氣管癌可并發(fā)阻塞性肺炎，也多呈段葉分布，其特點為：常在同一部位反復出現(xiàn)炎癥且消散緩慢；于肺門附近常見團塊陰影，易發(fā)生肺不張；反復查痰可發(fā)現(xiàn)癌細胞；纖維支氣管鏡可窺見支氣管內新生物，同時作活檢多可確診。 5其他疾病 一、加強護理和支持療法 二、抗菌藥物應盡早應用抗生素，不宜等待細菌學結果，絕大多

11、數(shù)肺炎球菌對青霉素敏感性高，應首選青霉素G，對青霉素過敏者可用紅霉素或潔霉素靜脈滴注，重癥可選用第一代（頭孢唑啉、頭孢噻吩）、第二代（頭孢呋肟脂）頭孢菌素，但亦需作過敏試驗。 三、休克型肺炎的治療并發(fā)休克者屬重癥肺炎，因此必須及時搶救加強護理。 （一）采用抬高床腳、注意保暖、高流量供氧，嚴密監(jiān)測呼吸、血壓、心率、心律、體溫變化，及時測定酸堿、電解質和氧分壓等指標，記錄液體出入量，尤其是觀察尿量。 （二）補充血容量 （三）糾正酸中毒休克常伴代謝性酸中毒，若有酸血癥可輸入5碳酸氫鈉200ml，并定期檢測酸堿指標酌情再用堿性藥物。 （四）應用血管活性藥物 如654-2 1020mg或加大劑量靜脈滴注

12、，也可用酚妥拉明、異丙腎上腺素等。仍無效可用多巴胺或多巴酚丁胺及間羥胺。但必須在補足血容量的前提下，才能發(fā)揮血管活性藥物的效應，并可防止血管擴張后引起血壓下降。 （五）應用足量抗生素 （六）糖皮質激素病情嚴重或經(jīng)上述療法休克仍未糾正時，宜盡早加用。 （七）其他注意心功能、腎功能不全、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）和播散性血管內凝血（DIC）的預防和治療。 概念：葡萄球菌肺炎(staphyIococcus pneumonia)是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。病情較重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人。 葡萄球菌為革蘭染色陽性球茵，有金黃色葡萄球菌(簡稱金葡菌)和表皮葡萄球菌兩類。 其主要致

13、病物質主要是毒素和酶，致病力可用血漿凝固酶來測定，陽性者致病力較強1、原發(fā)吸入性感染2、繼發(fā)血源性感染 皮膚感染灶（癰、癤、毛囊炎、蜂窩織炎、傷口感染）中的葡萄球菌可經(jīng)血循環(huán)抵達肺部，引起多處肺實變、化膿及組織破壞，形成單個或多發(fā)性肺膿腫（血源性感染）。炎癥消散較慢，細支氣管因受阻而伴發(fā)氣囊腫，尤多見于兒童患者，膿腫可潰破而引起氣胸，偶可伴發(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等。 （一）急性起病、寒戰(zhàn)高熱、熱型多呈弛張熱或不規(guī)則熱型，短期內即可出現(xiàn)貧血和全身衰竭，易發(fā)生末梢循環(huán)衰竭。（二）呼吸道吸入感染者有咳嗽、咳多量膿痰和膿血痰，常伴胸痛、呼吸困難和發(fā)紺，可有肺實變體征、肺內濕性羅音和胸膜摩擦音。（三）血

14、源性感染患者全身衰竭和感染中毒癥狀顯著，易有表情淡漠、煩躁不安、譫妄昏迷，而呼吸系統(tǒng)癥狀體征多不明顯。（四）原有慢性疾病并發(fā)醫(yī)院內感染金葡菌肺炎患者，起病常較緩和。 (五)積極治療常需46周以上方能恢復。 常見并發(fā)癥為膿胸和膿氣胸，較少見者有化膿性關節(jié)炎、心包炎、腦膜炎、腦膿腫和肝膿腫等。（一）末梢血白細胞計數(shù)顯著增高。（二）痰和血培養(yǎng)有血漿凝固酶陽性的金葡菌生長，藥敏試驗常對多種常用抗生素耐藥。 （三）胸部X線檢查 1、原發(fā)吸入性感染 多為肺門附近大小不等片絮狀及上葉后、下葉基底段密度增高陰影。 2、繼發(fā)血源性感染 為雙側多發(fā)性小片狀或云團狀陰影，隨后上述病變常在短期內出現(xiàn)空洞液平，常出現(xiàn)張

15、力性肺氣囊腫，也可出現(xiàn)胸膜病變和液氣胸。 X線陰影在短期內易變?yōu)榻鹌暇窝椎奶卣?。（一）診斷要點1.多數(shù)急性起病、寒戰(zhàn)高熱、迅速出現(xiàn)全身衰竭；醫(yī)院內感染起病較緩和，多見于原有慢性疾病者。2.原發(fā)吸入感染者有咳嗽、多量膿血痰、胸痛、肺實變體征和濕性羅音，血源感染者全身中毒癥狀重而呼吸道癥狀可不明顯。3.白細胞及中性粒細胞顯著增高，痰涂片易見革蘭陽性球菌，尤其白細胞內出現(xiàn)吞噬的球菌有助于診斷，痰和血培養(yǎng)獲得金葡菌可確立診斷。4 .X線顯示病灶影象有多樣性、多變性、易變性、常有空洞液平和張力性氣囊腫為重要特征。（二）.鑒別診斷 克雷伯桿菌肺炎：臨床與X線雖與金葡菌肺有諸多相似之處，但克雷伯桿菌肺炎常有粘稠紅褐色膠胨樣痰，X線易見葉間裂下墜現(xiàn)象，痰