局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓結(jié)合經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞

1、    局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓結(jié)合經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞        摘要目的：評(píng)價(jià)局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓和經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)結(jié)合在治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞中的應(yīng)用。方法：7例急性大腦中動(dòng)脈閉塞用局部動(dòng)脈內(nèi)灌注t-PA溶栓，6例M1段同時(shí)存在狹窄，用PTA成功消除；所有病例均在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療。結(jié)果：7例均獲得閉塞動(dòng)脈完全再通，6例M1段狹窄用PTA消除，5例偏癱完全恢復(fù)，1例有腦出血并發(fā)癥。結(jié)論：局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓和PTA結(jié)合可能是治療急性大腦中動(dòng)脈

2、閉塞的有效方法。關(guān)鍵詞大腦中動(dòng)脈閉塞溶栓經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) Combined local intravascular thombolysis and percutaneous transluminal angioplasty for acute middle cerebral artery occlusionHu Guohan, Zhang Guangji, Zhu Cheng, et al. Department of Neurosurgery, Changzheng Hospital, Second Millitary Medical University. Shanghai 200003

3、.AbstractObjective: To evaluate the application of local intravascular thrombolysis and PTA for acute middle cerebral artery occlusion. Method: 7 cases with acute middle cerebral arteries occlusion were treated by local intravascular infusion of t-PA, PTA was used to eliminate the stenosis existed s

4、imultaneously in 6 cases. All cases were treated in 6 hours after the onset of symptom. Result: MCA reopened in 7 cases. M1 segment stenosis disappeared after PTA in 6 cases and 5 cases recovered from their hemi paresis. Conclusion: Local intravascular thrombolysis combined PTA may be an alternative

5、 therapy for acute middle cerebral artery occlusion.Key wordsMiddle cerebral artery occlusionThrombolysisPercutaneous transluminal angioplasty我們用局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓和經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)結(jié)合治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞(MCAO)7例患者，效果滿意，現(xiàn)介紹如下。臨床資料和方法1. 一般資料：本組男4例，女3例。年齡4573歲，平均60歲。詳細(xì)情況見(jiàn)附表。所有患者均經(jīng)急診腦血管造影證實(shí)為大腦中動(dòng)脈及其分枝閉塞，并排除其他腦血管疾病。術(shù)前頭顱CT檢查再次排除

6、顱內(nèi)血腫形成，所有患者均在從癥狀發(fā)生到治療開(kāi)始6小時(shí)以內(nèi)。2. 術(shù)前、后的檢查：所有患者均行術(shù)后頭顱CT檢查以排除術(shù)后顱內(nèi)血腫形成及了解閉塞形成或水腫情況，術(shù)前、后SPECT檢查以了解血流動(dòng)力學(xué)改變，術(shù)前、中、后行ACT監(jiān)測(cè)，術(shù)后第二天行腦血管造影復(fù)查以了解術(shù)后大腦中動(dòng)脈開(kāi)通情況，術(shù)中常規(guī)行肝素化。3. 血管內(nèi)治療技術(shù)：局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓通過(guò)微導(dǎo)管進(jìn)行，其尖端盡可能接近血栓近端或進(jìn)入血栓，在溶栓間歇在閉塞段反復(fù)抽動(dòng)微導(dǎo)管以增加機(jī)械力搗碎血栓以增強(qiáng)溶栓效果，溶栓劑采用組織纖溶酶原激活物(t-PA),通過(guò)微導(dǎo)管間斷注射，球囊導(dǎo)管為STEALTH和GV10擴(kuò)張通過(guò)持續(xù)注射，并監(jiān)測(cè)導(dǎo)管擴(kuò)張壓力。結(jié)果1.

7、治療方法和再通情況：?jiǎn)渭冇镁植縿?dòng)脈內(nèi)溶栓，本組只有1例獲得完全再通，其余5例均部分再通，1例無(wú)變化；但溶栓后6例均顯示了M1段遠(yuǎn)端狹窄，1例不存在狹窄。PTA后6例獲得完全再通，1例完全再通后又很快閉塞，但第二天24小時(shí)內(nèi)MRA顯示閉塞血管再通，24小時(shí)再通率為100%，見(jiàn)13。2. 臨床恢復(fù)情況：7例患者均為突然發(fā)病，均無(wú)意識(shí)障礙。偏癱側(cè)上肢平均肌力為2級(jí)，下肢為2級(jí)，均有不同程度面癱；術(shù)后5例1患者突發(fā)左偏癱，血管造影示為右大腦中動(dòng)脈M1段閉塞偏癱側(cè)肌力恢復(fù)到5級(jí)，2例偏癱未恢復(fù)。3. 并發(fā)癥：1例上干遠(yuǎn)端有閉塞，CT及MRI檢查證實(shí)病灶出血，本組術(shù)后顱內(nèi)出血1例。2發(fā)病后4小時(shí)開(kāi)始溶栓治

8、療，局部動(dòng)脈內(nèi)注入160Mu t-PA后，MCA部分再通，但M1遠(yuǎn)端示有狹窄3用PTA后示M1段狹窄消失，MCA充盈良好附表7例患者臨床資料治療方法及結(jié)果年齡性別神經(jīng)癥狀和體征間隔時(shí)間血管造影診斷t-PA用量溶栓效果狹窄PTA結(jié)果術(shù)后CT臨床結(jié)果44男左偏癱4hRMCAO160Mu部分再通M1遠(yuǎn)端狹窄完全消失低密度完全恢復(fù)50女左偏癱3hRMCAO460Mu部分再通M1遠(yuǎn)端狹窄完全消失低密度完全恢復(fù)59男左偏癱RMCAO160Mu完全再通M1遠(yuǎn)端完全消失但MCA再閉塞低密度左上下肢肌力2級(jí)66女左偏癱RMCAO600Mu無(wú)再通M1遠(yuǎn)端完全消失中心高密周圍低密左上肢2級(jí)下肢3級(jí)66男左偏癱4hR

9、MCAO400Mu部分再通無(wú)高密度完全恢復(fù)73男右偏癱失語(yǔ)LMCAO480Mu部分再通M1遠(yuǎn)端完全消失高密度完全恢復(fù)63女左偏癱RMCAO440Mu部分再通M1遠(yuǎn)端完全消失高密度完全恢復(fù)注：5，6，7例術(shù)后CT高密度第二天消失為造影劑討論急性大腦中動(dòng)脈(MCA)閉塞是最常見(jiàn)的缺血性腦血管疾病，溶栓治療是目前臨床早期獲得再灌注以搶救瀕死缺血腦組織有效方法（1）?，F(xiàn)已證實(shí)區(qū)域性動(dòng)脈內(nèi)和局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓比系統(tǒng)性溶栓有較高的血管再通率和較少的術(shù)后并發(fā)癥（2）。但MCA不僅是常見(jiàn)血栓形成部位，也是常見(jiàn)的狹窄部位（3），狹窄的存在常會(huì)引起再次血栓形成而導(dǎo)致溶栓失?。?），PTA不僅能較快使閉塞腦動(dòng)脈及其分枝

10、再通，同時(shí)也可消除同時(shí)存在的狹窄而防止再次血栓形成。近年來(lái)，由于微導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓和腔內(nèi)血管成形術(shù)用于顱內(nèi)分枝血管已成為可能（5），并成功地應(yīng)用于急性大腦中動(dòng)脈閉塞的治療，但大部分學(xué)者均只用其中一種方法。Tsai（4）成功地將局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓和PTA結(jié)合應(yīng)用于急性MCA溶栓后再阻塞者，在他所報(bào)道3例患者中，局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓由于存在的M1段狹窄而再次血栓形成，在用PTA消除了M1段狹窄后，3例患者的大腦中動(dòng)脈均獲得完全再通。本組患者中，我們運(yùn)用溶栓和PTA相結(jié)合方法，先用局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓，對(duì)有狹窄存在的再進(jìn)行PTA治療。PTA可以在阻塞血管沒(méi)有完全再通情況下進(jìn)行，這樣PTA不僅可以消除存

11、在的狹窄，同時(shí)可以機(jī)械性地?fù)v碎血栓，以增加t-PA與血栓的接觸面積，在PTA之間再加以t-PA溶栓，即增強(qiáng)了t-PA的溶栓效果，也同時(shí)消除了同時(shí)存在的狹窄，避免了再次血栓形成而導(dǎo)致的溶栓失敗。本組中有6例經(jīng)造影證實(shí)有M1段狹窄存在，所以主動(dòng)PTA是必須的。在PTA消除了狹窄后我們?cè)俅巫⑷雝-PA以防止由于血栓碎塊引起的顱內(nèi)遠(yuǎn)端血管閉塞并發(fā)癥，盡管如此我們還是有1例發(fā)生了MCA遠(yuǎn)端分枝阻塞，所以PTA和局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓相配合，在PTA擴(kuò)張的程度、溶栓劑給予時(shí)間和劑量上尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。本組中有2例發(fā)生了再阻塞，1例盡管再次用局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓和PTA，仍未能獲得即時(shí)再通，此患者術(shù)前SPECT顯示阻塞

12、側(cè)半球極度低灌注，但患者24小時(shí)內(nèi)復(fù)查MRA顯示阻塞MCA自發(fā)再通，但臨床癥狀仍未恢復(fù)，說(shuō)明在一定的時(shí)間內(nèi)獲得再灌注是決定功能恢復(fù)的主要因素。另1例患者經(jīng)再次溶栓后造影顯示狹窄在第一次PTA后未消除，再次PTA消除狹窄后，MCA獲得完全再通，臨床癥狀恢復(fù)，所以此例患者狹窄未完全消除是再阻塞的原因。本組7例中，除1例未能獲得治療后再通外，其余6例均獲得完全再通。在這6例中有1例偏癱只有輕度改進(jìn)，雖然此例患者有遠(yuǎn)端MCA主干分枝閉塞并發(fā)癥，術(shù)后CT顯示右尾狀核區(qū)出血，但此并發(fā)癥不足以解釋臨床偏癱情況，此例患者是本組中是從缺血癥狀開(kāi)始到治療實(shí)施間隔時(shí)間最長(zhǎng)的為5小時(shí)20分鐘，雖然在一般接受的6小時(shí)以

13、內(nèi)，但此例患者用t-PA 600Mu溶栓后，情況仍無(wú)變化。在M1段行擴(kuò)張后，M1段出現(xiàn)并顯示M1遠(yuǎn)端有狹窄，M1段狹窄用PTA消除后，MCA上干仍未獲得良好充盈，再行M2上干PTA后獲得良好充盈，但有一分枝出現(xiàn)閉塞。對(duì)M1段遠(yuǎn)端分枝的局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓和PTA尚存在不同看法。Zeumer（6）認(rèn)為在MCA閉塞中，再灌注目的是挽救沒(méi)有側(cè)枝循環(huán)的豆紋動(dòng)脈，所以選擇在M1段進(jìn)行溶栓治療。而B(niǎo)rotle MF等（7）則在蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣病例中成功地在M2段進(jìn)行擴(kuò)張。我們認(rèn)為無(wú)論用溶栓和PTA，其目的是使閉塞血管獲得再灌流，如果M2段存在閉塞且沒(méi)有良好的側(cè)枝循環(huán)存在時(shí)，M2段局部溶栓和PTA并非是絕

14、對(duì)禁忌癥。本組有1例是在局部溶栓未獲得再通情況下進(jìn)行PTA，由于不明確是否存在狹窄和其他血管情況，PTA是有一定危險(xiǎn)性。我們認(rèn)為這種情況下，應(yīng)用Theron（8）提出的最小程度血管成形術(shù)，加以大劑量的溶栓是比較合適的方法。參 考 文 獻(xiàn)1Daris SM. Tissue rescue therapy for acute ischemic stroke. J Clin Neuroscience, 1995, 2:7-15.2Theron J, Courtheous P, Alachkar F, et al. Local intraarterial fibrinolysis in the caot

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16、rethrmbosis. AJNR, 1994, 15:1823-1829.5Higashida RT, Halbach VV, Dormandy B, et al. New microballoon device for transluminal angioplasty of intracranial arterial vasospasm. AJNR, 1990,11:233-238.6Zeumer H. Fibrinolysis in cerebrovascular diseases of the central nervous system. In: Vinuela F. ed. Int

17、erventional neuroradiology: endovascular therapy of the central nervous system. New York: Raven Press, 1992:141-151.7Brthers MF, Holgate RC. Intracranial angioplasty for treatment of vasospasm after subarachnoid hemorrhage: technique and modifications to improve branch access AJNR, 1990,11:239-247.8Theron J. Angioplasty of brachio