脈搏指示連續(xù)心排血量技術(shù)的應(yīng)用近況

1、脈搏指示連續(xù)心排血量技術(shù)的應(yīng)用近況張鴻飛1 徐世元21 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科2 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科脈搏指示連續(xù)心排血量技術(shù)（PiCCO技術(shù)）PiCCO技術(shù)將經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)（TPTD法）與動(dòng)脈搏動(dòng)曲線分析技術(shù)相結(jié)合，采用成熟的溫度稀釋法測(cè)量單次心輸出量（CO），并通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積與CO存在的相關(guān)關(guān)系，獲取連續(xù)CO。與傳統(tǒng)Swan-Ganz導(dǎo)管不同之處為，PiCCO技術(shù)從中心靜脈導(dǎo)管注射室溫水或冰水，在大動(dòng)脈（通常是主動(dòng)脈）內(nèi)測(cè)量溫度-時(shí)間變化曲線，因而可測(cè)量全心的相關(guān)參數(shù)，而不僅以右心代表全心；更為重要的是其所測(cè)量的全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容積（ITBV）

2、能更充分反映心臟前負(fù)荷的變化，避免了以往以中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈阻塞壓（PAOP）等壓力代容積的缺陷。根據(jù)溫度稀釋法可受肺間質(zhì)液體量（即血管外肺水，EVLW）影響的特點(diǎn)（染料稀釋法則無(wú)此特點(diǎn)），早期PiCCO技術(shù)采用溫度-染料雙指示劑法（transpulmonary thermodilution indicator，TPID）測(cè)量GEDV、EVLW等一系列參數(shù)，通過(guò)收集大量臨床數(shù)據(jù)，總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)公式ITBVTP =a×GEDV+b。其中ITBVTP為TPTD法所測(cè)之ITBV，a與b為從TPID法測(cè)定EVLW（EVLWTD）和GEDV的回歸分析中所推導(dǎo)出的系數(shù)?，F(xiàn)發(fā)展為只需用溫度進(jìn)

3、行測(cè)量即可得到此類參數(shù)，謂之單指示劑法（圖1）。圖1 PiCCO示意圖Figure 1 the PiCCO System胸腔內(nèi)容積分為三部分：ITBV、胸腔內(nèi)氣容積和EVLW。因胸腔擴(kuò)展能力有限，因此這三個(gè)容積互相影響，并按比例變化?？筛淖冃厍豢?cè)莘e的腫瘤或胸膜腔滲出有可能成為第四個(gè)組成部分。ITBV是反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)，由左、右心腔舒張末期容量（GEDV，大約占ITBV的4/5）和肺內(nèi)血容積（PBV）組成，因而與心腔充盈量密切相關(guān)。用PiCCO技術(shù)測(cè)定ITBV時(shí)，可把心肺當(dāng)作相連的系列混合腔室，股動(dòng)脈探測(cè)的稀釋曲線實(shí)際是由最大混合腔室所產(chǎn)生的最長(zhǎng)衰減曲線所形成。容量變化優(yōu)先改變胸腔內(nèi)容

4、量，而其為左室的基礎(chǔ)儲(chǔ)藏室。EVLW指分布于肺血管外的液體，包括細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液和肺泡內(nèi)液，后兩種過(guò)多造成肺水腫。主要產(chǎn)生于呼吸性細(xì)支氣管、肺泡上皮及相連的肺泡，由肺毛細(xì)血管濾出，然后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，或由肺血管重吸收，或由胸膜滲出，或通過(guò)氣道分泌排出。EVLW=K(肺毛細(xì)血管靜水壓-肺間質(zhì)靜水壓)-(肺毛細(xì)血管膠體滲透壓-肺間質(zhì)膠體滲透壓)，式中K是毛細(xì)血管濾過(guò)系數(shù)ml/(min· mmHg· 100 g)。正常值約為4克/克肺干組織。GEDV是指在舒張末期所有心房與心室容積之和，即等于全心前負(fù)荷，可通過(guò)床旁TPTD法測(cè)量得到（如圖2， 3）。ITTV為胸腔內(nèi)熱容積，即為注

5、入點(diǎn)到探測(cè)點(diǎn)之間的全部容量，等于RAEDV（右心房舒張末期容積）、RVEDV（右心室舒張末期容積）、PBV(肺血容量)、EVLW、LAEDV（左心房舒張末期容積）與LVEDV（左心室舒張末期容積）之和，通過(guò)TPTD法可測(cè)定：圖2 指示劑稀釋曲線圖Figure 2 Indicator dilution concentration curveITTV=CO·MTt MTt：從注射點(diǎn)到檢測(cè)點(diǎn)冷指示劑平均傳輸時(shí)間 PTV=CO·DSt PTV（肺熱容積，即EVLW與PBV之和） DSt：動(dòng)脈熱稀釋曲線指數(shù)下降時(shí)間圖3 GEDV計(jì)算示意圖Figure 3 Calculation of

6、 GEDV圖4 EVLW計(jì)算示意圖Figure 4 Calculation of EVLWGEDV=ITTV-PTVCO=(Tb-Ti)·Vi·K/Tb·dtTb：注射冷指示劑前血液溫度 Ti：注射冷指示劑溫度Vi：注射容積 Tb·dt：熱稀釋曲線下面積K：校正系數(shù)，根據(jù)不同個(gè)體重量、不同血液和注射冷指示劑溫度得出。ITBV與EVLW不能通過(guò)TPTD法測(cè)量，但可通過(guò)產(chǎn)生于TPID法的GEDV與ITBV間的關(guān)系方程計(jì)算得出：ITBV =1.25 GEDV-28.4 ml 血管外肺水通過(guò)ITTV減去ITBV得到（圖4）。EVLW =ITTV-ITBVPiCC

7、O技術(shù)的應(yīng)用報(bào)道Werawatganon等在危重病患者中比較PiCCO法和Swan-Ganz導(dǎo)管法所測(cè)量的CO，發(fā)現(xiàn)兩者之間具有良好相關(guān)性（r=0.97）。Della Rocca等在肺移植手術(shù)采用PiCCO技術(shù)，結(jié)果表明可充分評(píng)估圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)變化，為指導(dǎo)臨床治療提供更好的證據(jù)。Sakka等認(rèn)為，與Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)相比較，PiCCO技術(shù)創(chuàng)傷小，獲得的心臟前負(fù)荷指標(biāo)更可靠，受呼吸的影響小，臨床應(yīng)用更為穩(wěn)定和準(zhǔn)確。Bruno等應(yīng)用食管多普勒技術(shù)，可安全、無(wú)創(chuàng)、快速的測(cè)量CO等參數(shù)，但相對(duì)于PiCCO技術(shù)，前者需要多次反復(fù)檢查，有的數(shù)據(jù)采集易受干擾，尤其機(jī)械通氣患者更突出，因此認(rèn)為經(jīng)

8、食管多普勒不適合于房室和肺血管壓力的測(cè)量。肺水腫測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”為質(zhì)量分析法。Katzenelson等在雜種犬中將其與PiCCO技術(shù)所測(cè)得的EVLW進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)證實(shí)有良）。Stammberger等通過(guò)PiCCO發(fā)現(xiàn)，在同種豬異體肺移植術(shù)再灌注之前，短期熱缺血不增加肺水腫，甚至移植后肺再灌注損傷有減輕趨勢(shì)。嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)用該技術(shù)不能證實(shí)熱損傷可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管膜通透性增加。373名危重病患者回顧性分析，結(jié)果提示經(jīng)PiCCO測(cè)量EVLW和存活率顯著相關(guān)，為一獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。PiCCO技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)PiCCO技術(shù)測(cè)量參數(shù)較多，可相對(duì)全面的反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與心臟舒縮功能的變化。包括：持續(xù)心輸出量（PCCO

9、）、AP、SVR、GEDV、ITBV、不間斷容量反應(yīng)（SVV，PPV）、 全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、 心功能指數(shù)（CFI）、EVLW、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）。除測(cè)量參數(shù)較多外，尚有以下優(yōu)點(diǎn)：損傷小，只需建立一中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈通路，無(wú)需使用右心導(dǎo)管，更適合兒科病人；各類參數(shù)更直觀，無(wú)需加以推測(cè)解釋（如右心導(dǎo)管測(cè)量的PCWP等）；可實(shí)時(shí)測(cè)量CO，使治療更及時(shí)；導(dǎo)管放置過(guò)程簡(jiǎn)便，無(wú)需行胸部X線定位，容易確定血管容積基線，避免了僅憑X線胸片判斷是否存在肺水腫引起的爭(zhēng)論；使用簡(jiǎn)便，結(jié)果受人為干擾因素少；導(dǎo)管留置可達(dá)10 d，有備用電池便于病人轉(zhuǎn)運(yùn)。應(yīng)用PiCCO技術(shù)應(yīng)注意的問(wèn)題 PiCCO技術(shù)禁用

10、于股動(dòng)脈移植和穿刺部位嚴(yán)重?zé)齻幕颊?。?duì)存在心內(nèi)分流、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈狹窄者及肺葉切除和體外循環(huán)等手術(shù)易出現(xiàn)測(cè)量偏差。當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管置入股靜脈時(shí)，測(cè)量CO過(guò)高偏差75 ml/min，應(yīng)該注意校正。ITBV研究現(xiàn)狀I(lǐng)TB是反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)，由左、右心腔舒張末期容量和肺血容量組成，因而與心腔充盈量密切相關(guān)。用PiCCO技術(shù)測(cè)定ITBV時(shí)，可把心肺當(dāng)作相連的系列混合腔室，股動(dòng)脈探測(cè)的稀釋曲線實(shí)際是由最大混合腔室所產(chǎn)生的最長(zhǎng)衰減曲線所形成。容量變化優(yōu)先改變胸腔內(nèi)容量，而其為左室的基礎(chǔ)儲(chǔ)藏室。近10年來(lái)，溫度-染料稀釋CO(COTD)或單一溫度稀釋CO (COST) 法所測(cè)定的ITBV指數(shù)(IT

11、BVI)，許多學(xué)者推薦其作為心臟前負(fù)荷的靈敏度指示器，是較PCWP和CVP更好的心臟前負(fù)荷指標(biāo)。ITBV監(jiān)測(cè)的應(yīng)用研究證明ITBV是反映危重病患者循環(huán)血容量的指標(biāo)。因?yàn)闇囟认♂屒€可表示指示劑經(jīng)過(guò)胸內(nèi)時(shí)間 (MTt)和指示劑經(jīng)過(guò)肺內(nèi)時(shí)間 (DSt)，依此即可推算指示劑在胸內(nèi)及肺內(nèi)經(jīng)過(guò)的容量(ITTV，PTV)，心臟四個(gè)腔室容量 (GEDV)=ITTVPTV。臨床研究得出GEDV約占ITBV的2/3到3/4，Pulsion Cold Z-021型肺水測(cè)定儀易低估ITBV和高估EVLW，單一溫度稀釋法通過(guò)修正系數(shù)予以糾正，此修正系數(shù)由Sakka等學(xué)者通過(guò)57例危重病人統(tǒng)計(jì)分析而得出：ITBVTD&

12、#215;GEDV-28.4（ml）；ITBVIST×ITBVITD（ml/m2）。Neumann研究發(fā)現(xiàn)，探測(cè)導(dǎo)管位置、動(dòng)物的種類不同等因素均可影響系數(shù)a和b。因此提出臨床醫(yī)師在獨(dú)立使用PiCCO技術(shù)測(cè)量ITBV和EVLW時(shí)應(yīng)在設(shè)置中首先確定系數(shù)值。但國(guó)內(nèi)PiCCO技術(shù)的應(yīng)用比較局限，現(xiàn)尚無(wú)有關(guān)中國(guó)人矯正系數(shù)的報(bào)道。Schiffmann等在危重病新生兒和嬰兒中給予一定的負(fù)荷劑量液體，GEDV和ITBV顯著增加，同時(shí)每搏指數(shù)（SVI）增大，而CVP、心率、平均動(dòng)脈壓、EVLW和肺水腫的臨床指征保持不變。Kuntscher等在危重?zé)齻颊咧惺褂肞iCCO技術(shù)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)心肺雙指示劑稀釋法和

13、PiCCO技術(shù)在ITBVI上相關(guān)性良好，P<0.01），但標(biāo)準(zhǔn)差出現(xiàn)較大±136ml/m2），同時(shí)對(duì)ITBVI精確度的估測(cè)較差（-491到783ml/m2）。因此認(rèn)為由PiCCO技術(shù)所獲得的ITBV不宜指導(dǎo)危重?zé)齻颊邚?fù)蘇中的容量治療；EVLW亦不適合于診斷與指導(dǎo)治療。EVLW的研究現(xiàn)狀EVLW是床旁定量監(jiān)測(cè)肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數(shù)，特別是當(dāng)肺水腫（PE）由肺血管通透性增加引起時(shí)。研究表明，EVLW水平與病人能否出院有關(guān)，任何降低EVLW的方法均有可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間，并減少并發(fā)癥（如肺炎等）的發(fā)生。因靜水壓造成的EVLW增加部分，可通過(guò)容量控制的方

14、式來(lái)降低。PVPI顯示EVLW與PBV間的關(guān)系，有助于區(qū)分肺水腫的類型。在靜水壓型PE中，EVLW增加而PVPI正常；而在通透型PE中，EVLW和PVPI均增加。Katzenelson R等對(duì)比了雜種犬應(yīng)用PiCCO技術(shù)和“金標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量分析法所測(cè)EVLW，具有很好的相關(guān)性（）。Sakka SG等發(fā)現(xiàn)，與TPID法比較，TPTD法測(cè)得的EVLW值高估其低值，而低估其高值（在12 ml·kg-1以上），偏倚為-0.2 ml·kg-1（標(biāo)準(zhǔn)差為1.4 ml·kg-1），但所有數(shù)據(jù)相關(guān)性良好（）。Stammberger Uz等研究發(fā)現(xiàn)，豬同種異體肺移植術(shù)再灌注之前的短期熱缺血不會(huì)增加肺水腫，且移植后肺再灌注損傷有減低趨勢(shì)。該模型中，肺移植期間移植物局部低溫不會(huì)提高術(shù)后移植肺功能。嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)用PiCCO技術(shù)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有證據(jù)表明熱損傷可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管膜通透性增加。373名危重病