淺論超聲心動圖對PCI術(shù)后ST段抬高急性冠脈綜合征左心室損害恢復(fù)程度的評價

1、淺論超聲心動圖對PCI術(shù)后ST段抬高急性冠脈綜合征左心室損害恢復(fù)程度的評價         【摘要】  目的 應(yīng)用超聲心動圖量化評價經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后ST段抬高急性冠脈綜合征(STEACS)患者左心室結(jié)構(gòu)和收縮功能損害的恢復(fù)程度。方法 選擇經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)證實存在冠狀動脈狹窄或閉塞并接受PCI術(shù)的STEACS患者20例，比較術(shù)后與術(shù)前超聲心動圖指標及超聲征象的變化,指標包括室間隔(IVS)與左室后壁(LVPW)厚度、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)和收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、左室射血分值

2、(LVEF)和左室短軸縮短率(FS)、左室舒張末期容量(LVVd)和收縮末期容量(LVVs)；超聲征象包括左室室壁瘤和附壁血栓等。結(jié)果 (1)20例患者PCI術(shù)后與術(shù)前超聲心動圖指標相比：LVEF、FS術(shù)后明顯提高(P0.01)；LVVd術(shù)后明顯增大(P0.05)。(2)術(shù)前梗死區(qū)延展4例(20%)、術(shù)后室壁瘤形成1例(5%)；術(shù)前無左室附壁血栓，術(shù)后發(fā)生1例(5%)。結(jié)論 PCI術(shù)后左室收縮功能明顯提高，左室舒末容量增大，超聲心動圖為評價PCI術(shù)后STEACS患者左心室損害恢復(fù)程度提供了量化指標。 【關(guān)鍵詞】  超聲心動圖 經(jīng)皮冠狀動脈介入 ST段抬高急性冠脈綜合征 左心室損害Ab

3、stract: Objective  To quantitatively evaluate the recovery extent of left ventricular damage on its structures and systolic function in patients with STsegment elevated acute coronary syndromes (STEACS) after percutaneous coronary intervention (PCI) by echocardiography. Methods  20 hospita

4、lized patients were recruited who were clinically diagnosed as STEACS with significant coronary artery stenosis or infarction. After performing coronary artery angiography (CAG), PCI  were successfully performed in all of them. We compared the differences of parameters and ultrasonic features o

5、n echocardiography between before and after PCI. Results  (1) LVEF and FS were significant higher after PCI than those before PCI（P0.01）, LVVd was significant bigger after PCI than that before PCI（P0.05）. (2) There were 4 cases with infarctionzone expansion before PCI and 1 case with aneurysm a

6、fter PCI, and there was no case with thrombus before PCI but 1 case with it after PCI. Conclusions  There are more significant enhancement on left ventricular systolic function and higher on left ventricular volume in diastolic end after PCI. Thus, echocardiography may offer quantitative indice

7、s in evaluating the recovery extent of left ventricular damage in patients with STEACS after PCI.Key words: echocardiography; percutaneous  coronary  intervention; STsegment Elevated acute coronary syndromes; left ventricular damage  急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndromes，ACS)是由急性心肌缺血引

8、起的一組臨床綜合征1，其中，ST段抬高急性心肌梗死也被稱為ST段抬高急性冠脈綜合征(ST-segment Elevated Acute Coronary Syndromes，STEACS)。近10年來，臨床上主張采用經(jīng)皮冠狀動脈介入(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)術(shù)盡早、完全、持續(xù)地開通梗死相關(guān)血管(Infarct-Related Artery，IRA)，該手術(shù)是行之有效的治療方法已經(jīng)得到大量臨床試驗的證實。因此，評價PCI術(shù)后STEACS患者左心室結(jié)構(gòu)和收縮功能受損的恢復(fù)程度具有非常重要的臨床意義。1  資料與方法1.1 

9、一般資料 選擇經(jīng)冠狀動脈造影(Coronary Artery Angiography，CAG)證實存在冠狀動脈狹窄或閉塞(即IRA)并接受PCI術(shù)的STEACS患者20例，年齡(55.35±12.06)歲，體重指數(shù)24.37±2.97，入院至行PCI時間(7.5±13.51)d；冠心病危險因素：早發(fā)冠心病史4例，高血壓10例，高血脂9例，糖尿病6例，吸煙史14例；冠脈靶血管病變部位：左前降支16例，回旋支7例，聯(lián)合病變 6例；IRA狹窄75支，其中，狹窄程度85100 者62支，70%84%者13支；心肌梗死部位：左室前間壁、前壁和廣泛前壁14例，左室下

10、壁和(或)后壁共6例。所有患者均經(jīng)臨床癥狀、ECG、心肌酶譜、和(或)超聲心動圖等證實為ST段抬高急性心肌梗死，入選患者均符合ACC/AHA介入指南類、a 類指征范圍并且均實施了PCI術(shù)。1.2  CAG和PCI手術(shù)方法  采用Philips-V5000數(shù)字減影血管造影機(DSA)，德國先靈公司尤維顯(ultravast)370造影劑。CAG陽性診斷標準：冠狀動脈管腔直徑狹窄50%為陽性，若狹窄70%則考慮介入治療。入選患者術(shù)前均先行CAG術(shù)，通過6F或7F動脈鞘管進行操作。PCI術(shù)成功的判定標準：所擴張的病變血管殘余狹窄20%，TIMI血流達3級；在住院期間未發(fā)生死亡、A

11、MI或緊急CABG；心肌缺血癥狀和體征持續(xù)緩解6個月以上且無支架內(nèi)再狹窄發(fā)生。1.3  超聲心動圖檢查時間和方法 檢查時間為術(shù)前013d和術(shù)后隨訪終點時(380-684)d。采用美國產(chǎn)HP-2000和HP-4500超聲心動圖儀，探頭頻率2.5MHz。主要測量指標：室間隔(IVS)與左室后壁(LVPW)厚度，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)和收縮末期內(nèi)徑(LVDs)，左室射血分值(LVEF)，左室短軸縮短率(FS)，計算機根據(jù)LVDd和LVDs，自動得出左室舒張末期容量(LVVd)和收縮末期容量(LVVs)。主要超聲征象為室壁瘤和血栓等。1.4  統(tǒng)計學(xué)方法 

12、;采用SPSS 11.5版統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，術(shù)前、術(shù)后兩組間比較采用配對的Students-t檢驗；記數(shù)資料采用四格表資料的卡方檢驗。P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所有統(tǒng)計學(xué)檢驗均為雙側(cè)檢驗。         2  結(jié)果2.1  超聲心動圖術(shù)后與術(shù)前指標的比較  (表1)表1  20例STEACS患者PCI術(shù)前、術(shù)后超聲心動圖指標的比較（略）LVEF、FS術(shù)后與術(shù)前相比明顯提高(P0.01)，術(shù)前均

13、減低，術(shù)后在正常范圍。LVVd術(shù)后與術(shù)前相比增大(P0.05)。2.2  超聲心動圖直接征象   術(shù)前梗死區(qū)延展4例(20%)，術(shù)后室壁瘤形成1例(5%)(P0.05)；術(shù)前無左室附壁血栓，術(shù)后發(fā)生1例(P0.05)。3  討論   PCI治療STEACS的目標是使IRA持續(xù)性開放、提供正?；那跋蜓鳎糠衷忍幱诙吆皖D抑狀態(tài)下的缺血心肌有可能逐漸恢復(fù)功能，縮小心肌受損面積，改善心肌再灌注和冠狀動脈血流儲備，從而有效緩解心肌缺血，改善臨床癥狀，抑制左室的進行性擴大，最終改善局部和整體左室收縮功能，改善患者的臨床預(yù)后2。 

14、  本研究PCI術(shù)前左室收縮功能降低，表明心肌細胞已有相當程度的損傷、壞死；術(shù)后左室收縮功能明顯提高至正常(P0.01)，表明積極實施的PCI術(shù)明顯改善了患者的左室整體收縮功能。術(shù)后左室舒末容量較術(shù)前增大(P0.05)，表明左室發(fā)生了重構(gòu)3。分析此結(jié)果與患者術(shù)前下列綜合因素密切相關(guān)：本組患者年齡偏大(平均55歲)；冠脈IRA病變部位左前降支檢出率高達16例(80%)，其主要影響左室前間壁、前壁和心尖水平左室各壁的血液供應(yīng)；IRA狹窄程度重，其中管徑85100者檢出率高達62支(82%)；吸煙史居首位，高血壓、高血脂分居第二和第三位，糖尿病史居第四位。眾所周知，高血壓、高血脂、糖尿病、

15、吸煙史是冠心病好發(fā)的危險因素，而這些因素與冠脈病變的程度密切相關(guān)。由于這些不良或危險因素的長期作用，可加速動脈硬化和血管變形，從而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生發(fā)展。研究證實，僅大量吸煙即可導(dǎo)致冠狀動脈痙攣、加重冠狀動脈狹窄的程度4。   本組患者左室前間壁和(或)前壁及(或)廣泛前壁心肌梗死的檢出率高達14例(70%)，梗死面積大是造成PCI術(shù)前、術(shù)后室間隔變薄直接而重要的原因。因為超聲心動圖的典型表現(xiàn)是室壁收縮期增厚率減低或消失，甚至收縮期室壁厚度比舒張期薄，這對評價急性心肌缺血具有特異性。   心肌梗死后梗死區(qū)局部纖維化，室壁變薄并向外膨出，收縮期運動消失或反常

16、運動，稱室壁瘤，是心肌梗死的重要并發(fā)癥之一5。它的形成可以抑制左心室泵功能，使心排血量下降，心電活動不穩(wěn)定，從而易發(fā)生難治性心力衰竭和嚴重心律失常；如果壁瘤內(nèi)形成血栓，發(fā)生周圍動脈栓塞等并發(fā)癥，則嚴重影響患者的臨床預(yù)后6。本研究術(shù)前左室梗死區(qū)延展與術(shù)后室壁瘤形成、術(shù)前與術(shù)后血栓形成兩組間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，主要與所選病例數(shù)量有限有關(guān)。   總上所述，超聲心動圖為評價PCI術(shù)后STEACS患者左心室結(jié)構(gòu)和收縮功能損害的恢復(fù)程度提供了量化指標?！緟⒖嘉墨I】  1Corter D，ORourker RA.Current approaches to patients wi

17、th acute coronary syndromesJ.Curr Prbl Cardiol，2002,27:145-184.2Gibson CM，Cannon CP，Murphy SA，et al. Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades,flow grades，frame count，and percutaneous coronary intervention to long-term outcomes after thrombolytic administration in acute myocardial infarct

18、ionJ.Circulation，2002,105(6):1909-1913.3Korup E，Dalsgaard D,Nyvad O，et al.Comparisons of degrees of left ventricular dilatation with in 3 hours and up to 6 days after onset of first acute myocardial infarctionJ.Am J Cardiol,1997,80:449.4Takayama M，Yoshimura M，Sakamoto T，et al. Synergistic interaction of T-578-C polymorphism in the endothelial nitric oxide synthase gene and smoking