心理咨詢記錄表格

1、心理咨詢記錄表格來訪者登記表下面需要填寫的內(nèi)容為您一般資料，望如實填寫。您并且不必?fù)?dān)心內(nèi)容被泄漏，因為你的登記表內(nèi)容是被嚴(yán)格保密的。編號:姓名：性別：年齡：民族：婚姻狀況：現(xiàn)住地：職業(yè)：學(xué)歷：籍貫：宗教信仰：通訊地址電話來訪原因（詳細(xì)內(nèi)容）iDocument number： NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT當(dāng)前問題的歷史醫(yī)療及及心理咨詢史咨詢師初診接待記錄表（首次）姓名：性別：年齡：編號：日期：來訪者對其不適的主觀描述（S）咨詢師對求助者的服飾、外貌等的描述（0）咨詢師對咨詢過程的要點記錄（A）本次咨詢作業(yè)和下次咨詢的計劃（P）咨詢師簽字：第。次咨詢記錄表來訪者姓名：

2、日期：會談次數(shù)編號：是否施測心理測驗及其結(jié)果本次咨詢討論主題本次咨詢師咨詢目的本次會談要點家庭作業(yè)下次會談計劃主題咨詢師本次咨詢的感觸及內(nèi)心活動會談接連作業(yè)表1 .上個會談我們討論了哪些重要的問題你從中學(xué)到了什么（13句話）2 .上個會談有什么事情使你煩惱你有什么事不愿講嗎3 .你的這一周怎么樣與其他周相比，你這一周的心境如何（13句話）4 .這周有無什么重要的事發(fā)生并需要討論（13句話）5 .你想要將什么問題列入日程（13句話）6 .你做了或沒做什么家庭作業(yè)（第次咨詢您的編號是：）心理咨詢協(xié)議1. 協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢的過程，保證心理咨詢的有效進(jìn)行。2. 協(xié)議雙方議定，咨詢費

3、用的收取是以咨詢時間計算的。3.咨詢時間從一年一月一日起算，咨詢地點 O每次咨詢一分鐘，每周咨詢一次。4. 年 月 日收到來訪者咨詢預(yù)付款 元，可以咨詢一次。如果中途來訪者提出退出咨詢，那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小 時一元 收費，剩余費用可以退回。特殊情況下的費用，由協(xié)議雙方協(xié)商。5.來訪者須在每次咨詢或咨詢后，預(yù)約下次咨詢時間。來訪者請準(zhǔn)時在預(yù)約時間到達(dá) 心理咨詢室接受咨詢或治療。6.來訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間，必須提前24小時通知，否則該次 咨詢時間將按標(biāo)準(zhǔn)收費。7.來訪者如果在未取消預(yù)約時間的情況下遲到，咨詢師可以不相應(yīng)延長咨詢時間，該 次咨詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費。費用從預(yù)先約定

4、的時間起算。咨詢師如果要改變或取消已 經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間，必須提前24小時通知求詢者。8.在心理咨詢過程中，咨詢師要為來訪者的隱私保密,來訪者在咨詢過程中所敘述經(jīng)歷 ,體驗,未經(jīng)其本人同意，咨詢師不得公布或傳播這些信息，如確因?qū)W術(shù)交流或其他 因素需要報告該案例，則需隱去來訪者的個人信息。9.如果來訪者的行為可能對自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害，則咨詢師可以不堅持保密原則O10、在咨詢途中來訪者和咨詢師，其中任何一方認(rèn)為咨詢可以停止，就可以終止咨 詢協(xié)議。剩余費用按第4條規(guī)定退回。來訪者簽字：咨詢師簽字：一年_月一日咨詢終結(jié)記錄表來訪者:姓名：一咨詢師：編導(dǎo)：受理時間：咨詢開始時間咨詢結(jié)束時間：咨詢總次數(shù)：咨詢結(jié)束原因結(jié)束時的狀態(tài)咨詢過程中的灸化求助者的變化1 .求